Psykologisk helse defineres innen ACT som psykologisk fleksibilitet og uhelse som psykologisk rigiditet. Disse står i et kontinuum i forhold til hverandre og begge består av seks fasetter som kobles i følgende par (Hayes, Strosahl og Wilson, 1999; Hayes, Strosahl og Wilson, 2012):

1. unngåelse – aksept
2. kognitiv fusjon (sammensmelting) med tanker – defusjon (distanse) fra tanker
3. tap av kontakt med øyeblikket – tilstedeværelse i nuet
4. selvet som verbalt innhold (begrepsselvet) – selvet som prosess/observatør
5. uklare verdier – selvvalgte verdier
6. impulsiv, manglende eller unngående handling – verdiveiledet handling.

Disse er mer utfyllende beskrevet tidligere i dette tidsskriftet (Andersen og Elen, 2017). I et ACT perspektiv betyr dette at uavhengig av diagnose har mennesker betydelig unngåelse av indre opplevelser. I en gruppesetting innebærer det at selv om pasienten med agorafobi og helseangst er i samme gruppe som pasienten med PTSD og depresjon, opplever de seg som like når de ser at begge jobber hardt for å unngå en indre opplevelse. Begge opplever at de har tanker og/eller selvoppfatninger som de ”sitter fast i” og som hindrer dem fra å gjøre de tingene som er betydningsfulle for dem. Selv om hva de strever med er ulikt, er måten de strever på relativt lik. På denne måten kan vi bruke ACT prosessene til å støtte opp om universalitet som terapeutisk faktor i grupper (Yalom og Leszcz, 2005).

Kontekstuell funksjonalisme
ACT kan kategoriseres som kontekstuell funksjonalisme (Gifford og Hayes, 1999). Dette betyr i praksis at samme handling kan ha forskjellig betydning og effekt for individet basert på hvilken intensjon handlingen utøves med. En pasient som smiler til en annen og er veltalende i gruppa kan for eksempel gjøre dette ut fra en intensjonen om å unngå egne tanker, skifte fokus bort fra egen smerte eller forsøke å være en ”flink” pasient for å tilfredsstille andre og unngå kritikk og avvisning. Effekten for pasienten vil kunne være en følelse av å være falsk og ikke i kontakt med de andre pasientene – vedkommende forblir isolert. Hvis dette mønstret får pågå uavbrutt vil det på sikt kunne føre til at pasienten ikke får utbytte av terapien fordi unngåelsesmønsteret ikke blir brutt og vedkommende ikke føler seg som en del av gruppa. Et nyttig perspektiv den kontekstuelle funksjonalismen kan bidra med her er forskjellen som kan oppstå om pasienten smiler til en annen og er veltalende med intensjon om å være varm og ivaretakende, fordi dette er i tråd med den personen pasienten ønsker å være. Da fungerer ikke atferden som en unnvikelse. Litt forenklet kan vi si at personen da beveger seg mot noe han eller hun ønsker.

Opplevelsen av å flykte vekk fra noe beskrives oftest av pasienter som ubehagelig, mens handlinger som bidrar til å skape det livet de ønsker oftest beskrives som tilfredsstillende, selv om de kan være krevende. Effekten av intensjonen om å være varm og ivaretakende vil trolig være at personen får økt nærhet til andre, hvilket i seg selv oppleves belønnende for de fleste mennesker. Å komme i kontakt med det iboende belønnende i en situasjon antas å øke sannsynligheten for at atferden gjentas. På lang sikt forventes det også at dette vil kunne bidra til at pasienten trekker nytte av de gruppeterapeutiske faktorene altruisme og å føle seg som en del av gruppa (Yalom og Leszcz, 2005). Et uttalt mål innen ACT er å hjelpe pasienter å komme i direkte kontakt med effekten av deres atferd og å bruke tidligere ”spor” til å lage en fungerende regel om hvilken atferd som leder til hvilke konsekvenser (”tracking” eller sporing i Hayes m. fl., 2012).

Vi jobber også med at pasientene tydeliggjør for seg selv hva som er de ønskede konsekvenser gjennom å sette ord på dette, altså hva de ønsker at livet skal handle om og hva de skal stå for. Denne prosessen kalles ”økning” (”augmenting” i Hayes m. fl., 2012). Vi tenker at personen i vårt eksempel kunne dra nytte av å tydeliggjøre for seg selv hva vedkommende vil stå for, hvilke handlinger han eller hun vil gjøre, på hvilken måte (kvaliteten på handlingen), med hvilken intensjon og deretter spore. Dette kan øke sannsynligheten for at atferden utøves i en livsfremmende hensikt, fremfor å fungere som unngåelse. Innen kontekstuell funksjonalisme stiller vi hele tiden spørsmålet: ”Virker det du gjør for å skape livet du ønsker?” På engelsk kalles dette konseptet ”workability” og sees på som en syretest for om atferden er adaptiv (Hayes et al., 1999; 2012).

Empirisk støtte for ACT i gruppe
Empirisk støtte for ACT er tidligere beskrevet i dette tidsskriftet (Andersen & Elen, 2017).
Basert på Hayes (2018) nye oppsummering av 253 ACT RCTer, som også omfatter randomiserte kontrollstudier basert på gruppe, mener vi å ha støtte for å tilby ACT i gruppeformat.

The Life Path Protocol
Vår utforming av gruppeterapiens form og innhold baserer seg på ”The Life Path Protocol” beskrevet i boka Brief Interventions for Radical Change; Principles & Practice of Focused Acceptance and Commitment Therapy (Strosahl, Robinson og Gustavsson, 2012). Gruppetilbudet består av en runde med tre ukentlige samlinger. Hver samling varer i 2 timer, inkludert en kort pause. Etter tre samlinger har gruppen en ukes pause for at pasientene skal ha tid til egenaktivitet og kunne praktisere hva de har lært. Deretter starter en ny runde med de samme temaene. Det er mulig å gå flere runder.
Målet når gruppa først er i gang, er at gruppa alltid skal bestå av nye deltakere, og noen som har gått minst en runde. Intensjonen er at de mer erfarne deltakerne fungerer som rollemodeller for de nye i gruppa og gjennom sin væremåte demonstrerer mer adaptive måter å forholde seg til egne tanker og følelser på, og kan fortelle om effekten nye handlinger har på deres livskvalitet. Samtidig avhjelper det klinikkens og pasienters behov for fleksibelt tidspunkt for oppstart i gruppe.
Alle deltakerne går gjennom en vurderings/klargjøringssamtale før oppstart i gruppa (Strosahl et al., 2012). Målet med denne samtalen er å hjelpe pasientene til å bli klar over hvordan de kjemper mot indre tanker og følelser med forskjellige virkemidler, hvordan de låser seg i denne ”kampen” fordi det fungerer der og da, men at dette ikke fungerer på lang sikt (ellers ville de ikke kommet i behandling). Denne prosessen kalles kreativ håpløshet da målet er å synliggjøre hva som virker og ikke virker (Hayes et al., 1999). Å virkelig ta inn over seg håpløsheten i dette kan bidra til motivasjon til å gjøre noe annerledes og lede til kreativitet. Målet er også å introdusere aksept som en alternativ måte å forholde seg til ubehag på. Det fokuseres også på hvordan kampen mot egne tanker og følelser i mange tilfeller står i veien for å bevege seg mot det som er viktig for dem. Et eksempel på det er å unngå kontakt med andre mennesker for å unngå å kjenne seg dum, samtidig som man har et sterkt ønske om og behov for kontakt med andre. I denne samtalen forberedes pasientene også på hvordan det er å være i gruppe med tanke på å avbrytes, dele informasjon om seg selv og viktigheten av å avgi en moralsk taushetsplikt.

1. samling
I første samling intervjues deltakerne om hva de strever med, hvordan de har forsøkt å løse dette, samt hva som er viktig for dem i deres liv. Gruppelederne forsøker å løfte frem felles trekk mellom gruppemedlemmene på hvordan de forsøker å unnvike/kontrollere ubehagelige tanker eller følelser, og hvordan de blir sittende fast i denne kampen mot sin egen indre tilstand, samt hva dette koster dem. Aksept introduseres som et alternativ. Egenaktivitet til neste samling er å trene på å legge merke til den indre kampen, uten å forsøke å endre den eller trekkes inn i en ny kamp.

2. samling
Målet med denne samlingen er å i større grad få et observatør-perspektiv på egen indre opplevelse, samt en mer vennlig holdning til seg selv og det man strever med. Gruppedeltakerne inviteres til en visualiseringsøvelse hvor de henter frem noe de opplevde å streve med i uka som var, og nå bare betrakte seg selv i retrospekt og observere sin egen kamp og hva det nå vekker i dem. De bes deretter beskrive denne kampen med enkle ord, eller vise med kroppen hvordan dette kjennes. Deretter gjennomføres ”Speilingsøvelsen” hvor deltakerne deles opp i par. Den ene beskriver egen indre kamp med noen enkle ord, og viser deretter kroppslig hvordan vedkommende reagerer på den indre kampen. Den andre speiler den førstes kroppspositur. Den andre mykner deretter opp til en mer åpen og aksepterende positur, hvorpå den første skal speile denne aksepterende og åpne posituren. Positurene holdes i mellom 30 – 60 sekunder og deltakerne instrueres til å kjenne etter hvordan det oppleves å stå akkurat slik. Deretter reflekteres det i gruppen hva deltakerne opplevde under øvelsen og de forskjellige positurene. Vi utforsker så hvilken positur de ønsker å leve livet sitt i dersom de kunne velge, og hva effekten ville være av å leve livet på denne måten. Til slutt bytter de roller og øvelsen gjentas. Som egenaktivitet får de får så i oppgave å gjøre noe som beveger dem retning av noe som er viktig for dem. De skal også øve på å møte vanskelige tanker og følelser som dukker opp med den åpne kroppsposituren, altså aksept. Og skape nye erfaringer om hvordan dette fungerer på sikt.

3. samling
Målet er at deltakerne kan komme i kontakt med det som er betydningsfullt for dem, deres verdier, og hvordan de kan handle slik at de beveger seg mot dette samtidig som de har vanskelige indre opplevelser. To av deltakerne, fortrinnsvis ”erfarne”, går en metaforisk ”Livslinje”. Hvilke(n) verdi(er) personen ønsker å bevege seg mot identifiseres sammen med deltaker som går livslinja. Underveis utforskes hvilke tanker og følelser som dukker opp hos den enkelte når de beveger seg mot det betydningsfulle. Deltakere som kjenner seg igjen i tanker eller følelser inviteres til å representere disse fysisk ved å stille seg i veien for deltakeren og verbalisere eller fysisk representere tanken eller følelsen. For eksempel ved opplevd slitenhet, kan deltakeren representere dette fysisk ved å lene seg tungt på skulderen til den som går livslinjen. De resterende deltakerne inviteres til å delta med innspill på hvordan vedkomne som går livslinjen kan respondere på det som dukker opp for å komme videre mot sitt mål, for eksempel ta med seg tanken og bevege seg i retning av det som er viktig, eller å omfavne følelsen i stedet for å stoppe opp og slåss mot den. Til sist evaluerer vi de forskjellige strategiene for å møte vanskelige tanker og følelser opp mot effekt i plenum, og vurderer hvilke av disse som ser ut til å virke mest livsfremmende på sikt. Medlemmene planlegger så hvordan de skal utføre en aktivitet i tråd med egne verdier og deler med gruppen det de har lovet seg selv å gjøre før samlingen avsluttes.
Alle samlingene inkluderer øvelser som skal vekke lekenhet og tillit, samt gjennomgang av erfaringer med egenaktivitet mellom samlingene. I tillegg får alle deltakere utdelt en blank kladdebok. Gruppelederne lager jevnlig rom for at pasientene skal kunne notere og pasientene oppfordres og motiveres for å øke evnen til å gjenhente informasjon (Brown, Roediger og McDaniel, 2014).

Erfaringer med fACT i gruppe ved DPS
I vårt gruppetilbud følger 1. og 3. samling i hovedsak den beskrevne The Life Path Protocol. Innholdet i 2. samling er kortet ned da vi gjentatte ganger opplevde stor grad av tidsnød når gruppen bestod av 8 pasienter. Vi har inkludert deltakere med ulike diagnoser så lenge pasienten er i stand til å være varm og aksepterende overfor andre deltakere i en strukturert setting. Aktiv rus og pågående psykose har vært eksklusjonskriterier. Vi har også valgt å ikke inkludere pasienter som er svært krenkbare, fordi et svært kort gruppeforløp gir et redusert rom til å jobbe med stadige relasjonelle reparasjoner. Et annet kriterium er at pasienten både tåler og lar seg avbryte, da vi har sett at dette er nødvendig for å klare å holde form og tid i gruppa. Hovedkriteriet for inklusjon er at behandler og pasient har sett behov for pasienten å jobbe med: 1) ”å kunne ha tanker og følelser i stedet for at de har deg” og 2) ”å bevege deg mot det som er viktig i livet ditt gjennom nye handlinger.” Dersom man for eksempel på grunn av en følelse av å ikke være bra nok isolerer seg, men samtidig ønsker sosial kontakt og kjenner seg ensom, kan man jobbe i gruppen med å lære å akseptere vonde tanker og følelser knyttet til opplevelsen av å ikke være bra nok, og samtidig velge å handle på en måte som øker sosial kontakt.

Praktisk organisering
Gruppen er organisert slik at individuelle behandlere står som behandlingsansvarlig for pasienten mens de går i gruppen. Dette er delvis gjort av kapasitetshensyn hos gruppelederne, samtidig som flere av pasientene deltar i gruppen som del av et lengre behandlingsløp ved poliklinikken. Individuell behandler har ansvar for å vurdere eventuelt behov for individuell oppfølging parallelt med gruppeterapien. Gruppen har gått kontinuerlig, med opphold kun i ferier, og alle vurderingssamtaler og samarbeid rundt pasientene skjer parallelt med gruppebehandlingen. Antall runder pasienten går i gruppen vurderes underveis sammen med pasient og fortrinnsvis individuell behandler. Antall runder påvirkes ofte av hvor omfattende problematikken er. I snitt går pasienter ved DPS tre runder. Dersom det vurderes etter en til to runder at pasienten ikke har effekt, avsluttes gruppebehandlingen for den pasienten.
Pasientene ble henvist fra individuelle behandlere i poliklinikken eller direkte fra inntaksteam. De sistnevnte ble samtidig fordelt til individuell behandler. De fleste pasientene hadde gått noe individuelt før de starter i gruppen. For noen fungerte gruppen som en avslutning på et lengre behandlingsforløp ved poliklinikken.

Kombinasjon av gruppe og individuell terapi
Deltakernes terapierfaring varierte fra ingen til omfattende. Pasienter med tidligere behandlingserfaring syntes å ha større utbytte av gruppen. Dette antas å henge sammen med at mange av dem er sosialisert til terapi og har økt bevissthet om egne indre prosesser, noe som gjør at de lettere tar til seg intervensjonene i gruppa. Sett fra ”nybegynnerpasientens” perspektiv kan både form, innhold og mål være fremmed. Vi har også erfart at de som har sittet fast i endringsagendaen en stund, altså prøvd å kvitte seg med indre opplevelser, ofte er mer modne for å endre strategi da de over tid har erfart at den nåværende ikke virker.
Kombinasjonen av gruppe og individuell terapi har både fordeler og dilemmaer. Selv om individuelle behandlere er observante kan de ofte mangle konkrete observasjoner av pasienten i interaksjon med andre enn dem selv. Terapirommet er også en svært spesiell kontekst som ikke alltid sier noe om fungering i andre situasjoner. Fordi gruppelederne observerer pasienten i en sosial setting med medpasienter er det lettere å fange opp relasjonelle vansker. Flere individuelle behandlere har uttrykt det som nyttig med tilbakemelding på dette med tanke på forståelse av pasientens problematikk og ressurser i videre behandling.

En potensiell utfordring er der individuelle terapeuters arbeidsmetoder direkte motstrider det vi jobber med i gruppa. Som nevnt tidligere er ikke målet med ACT at vonde indre opplevelser skal unngås/fjernes, da kampen mot disse bare ytterligere vil øke ubehag og føre en bort fra det som er meningsfullt i livet. Dette står i kontrast til for eksempel medikamentell behandling som er siktet mot å dempe ubehag på kort sikt, eller utstrakt bruk av distraksjon som mestringsstrategi. Det er derfor viktig at individuell behandler vet nok om ACT før henvisning slik at ikke gruppen og behandleren jobber mot hverandre. Det er også en fordel at individuell terapeut og gruppebehandler ikke er samme person, da en slik dobbeltrolle vanskeliggjør forvaltning av taushetsplikt fordi det kan være vanskelig å huske hva som ble sagt i individuelle samtaler og hva du som behandler kan si i gruppen.

Rom for å skape gruppesamhørighet versus planlagte øvelser
Det har vært en konstant utfordring å holde balansen mellom en strukturert fokusert behandling og en nyttig anvendelse av gruppefaktorer, da spesielt gruppesamhørighet som Yalom og Leszcz (2005) betegner som en primærfaktor. For at medlemmene skal oppleve dette må de blant annet oppleve støtte og aksept fra de andre i gruppa, samt oppleve en form for tilhørighet med dem (Yalom og Leszcz, 2005). Utfordringen handler om hvordan dette gis rom og fasiliteres i gruppa, ved blant annet at gruppelederne støtter og inviterer medlemmene til å dele sine reaksjoner på andres vanskeligheter. Det har vært viktig at gruppelederne strategisk fremhever det som binder sammen gruppemedlemmene og hjelper dem til felles oppdagelse av hvor allmenne deres reaksjoner er selv om symptomene kan være forskjellige. For å klare å prioritere har det vært nyttig å anse virksomme gruppefaktorer som nødvendige men ikke tilstrekkelige for endring i fokusert terapi. Det betyr at gruppesamhørighet har førsteprioritet, men når den er på plass får øvelsene forrang. I praksis blir det en konstant navigering basert på hva gruppen trenger mest.

Enkeltpersonens behov versus gruppens
I en gruppe som strekker seg over kort tid kan det være vanskelig å vurdere hvor dypt det er hensiktsmessig å gå inn i den enkeltes problematikk. Dilemmaet her står mellom ikke å få tydelig nok frem hvordan den enkelte er låst gjennom sine uhensiktsmessige strategier og at det hele blir en ”sekvensiell individuell terapi med tilskuere”. Dette gjelder spesielt 1. samling hvor alle deltakerne intervjues om hva de strever med, og målet er å løfte frem likheten i hvordan de alle blir sittende fast i en ”kamp” med sin indre tilstand. Dersom pasienten ikke kjøper omformuleringen av endringsagenda som problemet, vil pasienten sannsynligvis oppleve senere intervensjoner i gruppa som irrelevante. Samtidig; brukes for mye tid på en person vil dette gå utover tiden som kan benyttes til øvelser, felles temaer eller andre deltakere. Dette er et viktig tema i alle gruppesamlingene da de fleste deltakerne har en periode hvor de veksler mellom ny og gammel forståelse før de finner fotfeste i en ny måte å tenke på (Hayes et al., 1999). Et forsøk på å løse dilemmaet har vært at vi, når vi velger å gå dypere inn i den enkeltes problematikk, jobber hardt med å løfte frem det som kan kobles til felles opplevelser og å få inn de andre deltakernes perspektiver. Ved å knytte det opp mot felles underliggende ACT prosesser forsøker gruppelederne å hjelpe deltakerne til å lære noe om seg selv og hva de selv strever med gjennom å se det utenfra hos et annet menneske. Å se det du strever med fra et annet perspektiv kan gi endrings- og handlingsrom til å respondere på eget materiale på en ny måte. Målene er å ivareta den enkelte på en måte som knytter gruppen bedre sammen og at deltakerne lærer av hverandres prosess.

Historiefortelling
En av fasettene i psykologisk rigiditet kalles tilknytning til begrepsselvet (Luoma, Hayes og Walser, 2007). Alle mennesker har historier om seg selv og de hjelper oss til å skape sammenheng og til å organisere verden (Villate, Villate og Hayes, 2016). Dersom tilknytningen til historien er veldig sterk, kan dette låse oss fast i en forståelse av oss selv som ikke alltid er nyttig for oss. Der historien om oss selv er negativ, kan dette føre til en selvoppfyllende profeti. For eksempel kan historien ”jeg er ikke elskbar” gjøre at en person blir i destruktive relasjoner fordi vedkommende tror at det ikke er noe alternativ. Dermed får personen ikke nye erfaringer med å være elsket.

For den som aldri har blitt sett eller anerkjent kan det være svært godt at noen tar seg tid til å bare lytte, og mange kan ha et stort behov for å fortelle sin historie. Når rammene er tre samlinger på to timer delt på åtte pasienter med planlagte opplevelsesbaserte øvelser og intervensjoner, er det begrenset tid til historiefortelling. Å forby historiefortelling ville være å kaste babyen ut med badevannet. På den andre siden finnes det pasienter som trolig har lite nytte av å fortelle sin historie enda en gang, gjerne fordi de tror at den må bli fortalt for å få terapeutisk hjelp. For å unngå dette lytter vi etter historiens funksjon og melodi, samt forsøker å intervenere på form heller enn innhold (Wilson, 2008; Villate et al., 2016). For eksempel kan historiens funksjon være å flytte fokus, unnvike ubehag ved at tiden brukes opp, unnvike ansvar for endring (forklaring på hvorfor endring ikke kan skje), eller å påkalle omsorg fra de andre deltakerne. Tegn på dysfunksjonell historiefortelling kan være at behandlerne begynner å kjede seg, at pasienten ignorerer konteksten når gruppen jobber med en annens problematikk og pasienten påbegynner sin fortelling og overtar, eller at den ene historien følger den andre og at dette fortsetter i samme spor. Det kan være vanskelig å avbryte, både fordi noen fortsetter å snakke når du forsøker å avgrense og fordi innholdet i fortellingen kan være grusomt og tragisk. Det er her viktig å understreke at det ikke er problematisk at pasienter deler en historie, utfordringen er når mønstret av impulsiv historiefortelling får dominere gruppen. Forsterkende konsekvenser av dette kan være omsorg og anerkjennelse fra både behandlere og andre pasienter, samtidig vil dominerende historiefortelling kunne hindre både den det gjelder og andre fra å få hjelp.

Det kan også være vanskelig for andre pasienter å presentere hva de strever med hvis de opplever at deres vansker er ”bagatellmessige” i forhold til en annen pasient. Dette kan indusere skam over egen lidelse og motvirker gruppens mulighet til å skape en opplevelse av allmenmenneskelighet. Andre negative konsekvenser kan være at pasienter blir bekymret.

Erfaringen tilsier at slik historiefortelling ofte forekommer også utenfor gruppen og dominerer gjerne menneskene rundt denne personen også gjennom sosial interaksjon eller på sosiale medier. Funksjonen av atferden kan da ofte være den samme som i gruppen og ved å jobbe med funksjonen i gruppen kan det være en gylden anledning til å endre den. En måte å gjøre dette på kan være å hjelpe den det gjelder til å oppdage effekten av atferden både på kort og lang sikt. Et typisk eksempel kan være at det kjennes godt å fortelle, å bli sett, hørt og anerkjent. Samtidig kan dette hindre nettopp denne pasienten fra å få hjelp. Når lidelsen blir for tydelig og smerten svært intens, kan effekten bli at man isoleres fra de andre ved at opplevelsen av å ”være i samme båt” blir redusert.

Dersom pasienten omsider blir avbrutt og spurt om det var nyttig å fortelle historien, hvor mange ganger tidligere vedkommende har fortalt den, hva han eller hun håper skal skulle skje som følge av å fortelle historien, kan det åpne opp for reorientering og evne til etterhvert å se historier for det de er, historikk, ikke noe som behøver å bestemme over fremtiden. Tanker og observasjoner kan i slike tilfeller formidles til pasienten og pasientens individuelle behandler, slik at de kan jobbe videre med dette som tema i den videre behandlingen.

Kombinasjonen gamle og nye deltagere
Gruppekulturen som dannes påvirker effekten av gruppa for de ulike deltakerne (Yalom og Leszcz, 2005). I fACT gruppa byttes deltakerne hyppig ut, og på tross av dette fremstår kulturen relativt stabil. Vi ønsker en mentoreffekt ved en blanding av nye og mer erfarne medlemmer i hver runde. De erfarne bærer kulturen gruppebehandlerne har dyrket frem gjennom utallige interaksjoner og bidrar med raskt å sosialisere de nye. Samtidig formidler de ofte håp ved å dele hvor de begynte og hvor de er nå, og gjennom det hender det relativt ofte at de også blir mer klar over egen fremgang. Deres bevitnelse om nytten av omformuleringen av endringsagendaen (å forsøke å kvitte seg med vonde tanker og følelser) fra nyttig strategi til noe som fører til økt lidelse er verdt sin vekt i gull. De kan ofte også si noe om hvordan de selv har jobbet med aksept og hva som var vanskelig for dem. Når disse kan formidle sin opplevelse av plutselig eller gradvis endring og effekten dette har hatt på deres liv, treffer dette de nye pasientene på en helt annen måte enn når terapeutene forsøker å formidle det samme. Når de nye medlemmene opplever fellesskap med de mer erfarne, og samtidig ser at de mer erfarne har beveget seg fra der de startet, gir dette håp og motivasjon for endring. Dette har gjort at vi også ved noen tilfeller har latt enkeltdeltakere gå 4 runder, dersom de har ønsket det og har bidratt ved å snakke om egen endring.

Den motsatte effekten kan komme dersom mer erfarne gruppemedlemmer oppgir at gruppen ikke har hjulpet dem å endre seg. I praksis er ikke gruppen alltid like hjelpsom for enkeltdeltakere som vi og de hadde håpet. En del strever med personlighetsproblematikk, og mange strever med ting som har vært fastlåst i atskillige år, noen strever fremdeles etter flere år i individuell terapi eller annen gruppeterapi. Når gruppen overhodet ikke fungerer for enkeltmedlemmer, kan dette raskt gå utover de andre deltakernes motivasjon. Gitt at det er flere erfarne med samme opplevelse kan den rådende oppfatningen i gruppen bli at behandlingen ikke fungerer. Kulturen i gruppa motvirker da medlemmenes mulighet for bedring. Dilemmaet ved vurdering av om deltakere skal inn i gruppa oppstår når det er langvarig problematikk, og behandlere og deltakeren har tro på/håp om at fACT i gruppe skal hjelpe dem på en annen måte enn tidligere behandlingsformer. Det er aldri noen garanti for effekt, og resultatet kjennes først når vi har forsøkt. Dermed blir det gruppeledernes ansvar å løpende vurdere gruppens evne til å formidle håp opp mot antall personer i gruppa med manglende effekt. Målet er at gruppen skal fungere som et sosialt veksthus for psykisk fleksibilitet, ikke som en inkubator for håpløshet.

Utfordringer oppstår også der det dannes en uheldig gruppekultur knyttet til innholdet i gruppa, som nye medlemmer sosialiseres inn og som består selv om alle de opprinnelige medlemmene er byttet ut. Derfor er det viktig at terapeutene er oppmerksomme på eventuelle funksjonelle skift i atferd og hjelper pasientene tilbake til sporing ved behov.

Det kan oppstå problemer med gruppesamhørighet når enkeltmedlemmer har fravær fra gruppen. Er pasienten borte fra én samling har vedkommende mistet 1/3 av den runden. Samlingene bygger på hverandre, slik at det blir vanskelig for den som var borte å få med seg det som skjer i neste samling. Fravær reduserer følelse av gruppesamhørighet i gruppa, spesielt for den som er borte, men også for de andre deltakerne, og kan medføre at gruppemedlemmene blir mindre trygge på hverandre. Utgangspunktet har vært at alle i forkant forplikter seg til deltakelse på alle tre samlingene som utgjør en runde. Imidlertid er det i praksis slik at det oppstår grunner til fravær underveis. Flere deltakere har aleneomsorg for barn, og må være hjemme med disse når de blir syke. Spesielt vintersesongen preges av sykdom, hvor mange har vært hjemme med influensa, forkjølelse og omgangssyke, eller at kjøreforhold har gjort det umulig for enkeltmedlemmer å møte opp.

Det er et dilemma hvor strenge vi skal være på oppmøte, da målet er at flest mulig får behandling, og samtidig har en en livssituasjon hvor helt stabilt oppmøte er vanskelig å innfri. Når gruppelederne har godtatt en del fravær, har dette tidvis forringet gruppen ved at både innhold og gruppesamhørighet lider under dette. Fordi første samling handler om å knytte deltakerne til hverandre og skape trygghet ser vi at oppmøte på første samling bør være obligatorisk for å kunne delta videre.

Avslutning
Gruppeformatet til fACT kan være en hensiktsmessig måte å trene opp psykisk fleksibilitet hos pasientene i et format som passer til flere av utfordringene som kjennetegner behandlingshverdagen ved et DPS, nemlig komorbide lidelser hos henviste pasienter og kravet om å hjelpe flest mulig med de ressursene vi har. fACT modellen fungerer godt til å skape mange av de generelle gruppefaktorene samtidig som vi gjør fACT spesifikke intervensjoner. De gruppeterapeutiske utfordringene ligner andre grupper. Erfaringene peker på at spesielt den hyppige utskiftingen både kan være en styrke og en svakhet, avhengig av hvor godt terapeutene forvalter dette.