Hva har kognitiv terapi blitt i dag? 

Alle har negative tanker om seg selv fra tid til annen, og de fleste har også negative tanker om seg selv som de tror på, altså vurderer som gyldige. Likevel er det slik at de fleste av oss ikke utvikler vedvarende psykologiske plager. Hvordan skal man med utgangspunkt i skjemateori og ABC-modellen forklare det? I boken Attention and Emotion oppsummerte Wells og Matthews (1994) forskning på sammenhengen mellom oppmerksomhet og emosjoner, og fant at det var et stort gap mellom kognitiv basalforskning og kognitiv terapi (Beck, Rush, Shaw et al., 1979). De mente at den kognitive modellen ikke hadde integrert viktige intra-psykiske komponenter av betydning for mental helse som for eksempel muligheten for flere dimensjoner av kognisjon, betydningen av tankeprosesser og at informasjon kan prosesseres på flere nivå i sinnet, samt den avgjørende betydningen for oppmerksomhetsprosesser for den psykologiske fungeringen. Kognitiv terapi har siden 1990-tallet hatt en betydelig utvikling, og er i dag nærmest å regne som en paraplybetegnelse for ulike terapiformer heller enn en konkret metode. Det er derfor grunnlag for å stille spørsmålstegn ved hva kognitiv terapi egentlig er i dag og hvilken plass det opprinnelige teoretiske grunnlaget har i den nåværende kliniske anvendelsen. Hva som utgjør den teoretiske modellen i kognitiv terapi har blitt uklart ettersom man har integrert nye elementer og modifisert kognitiv terapi i betydelig grad opp gjennom 2000-tallet.

Den metakognitive modellen

Den metakognitive modellen, S-REF modellen (Self-Regulatory Executive Function model) er en basismodell for behandling for psykologiske lidelser (Wells & Matthews, 1994). S-REF modellen er en teoretisk algoritme ment å beskrive den psykologiske «arkitekturen», det vil si sinnets kognitive og metakognitive struktur og oppbygging, og hvordan informasjonsprosessering i hjernen foregår. Målet for den (Meta)kognitive arkitekturen er prosessering av informasjon, og i MKT er fokus på informasjons-prosesseringssystemet, dvs. reguleringen av tanke- og oppmerksomhetsprosesser, heller enn innholdet i det.

Det kognitive oppmerksomhetssyndromet

Ubehagelige følelser og negative tanker er helt vanlig, og for de fleste midlertidig og forbigående. S-REF modellen postulerer at det ikke kan være tanker/følelser i seg selv som skaper psykiske problemer. I den metakognitive modellen er emosjonelle vansker et resultat av at man blir fastlåst i ubehagelige tanker/følelser som et resultat av et spesielt responsmønster på tanker/følelser, kalt det kognitive oppmerksomhetssyndromet (CAS). I grove trekk består CAS av 3 hovedkomponenter: 1) perseverende tenkning (grubling/bekymring), 2) trusselmonitorering (fokus rettet mot ytre eller indre trusler), og 3) uhensiktsmessig mestringsatferd (unngåelse, ritualer, selvskading, tankesuppresjon m.v.) (Wells, 2009). CAS er strategier for å håndtere trusler og selv-relevant informasjon, samt de følelser som er assosiert med disse. CAS har oftest en paradoksal effekt, som fører til at negative tenkning forsterkes og opprettholdes. Et enkelt eksempel på dette kan være overdreven bekymring som en strategi for å føle seg trygg; så lenge man bekymrer seg er det sannsynlig at man føler seg urolig og engstelig heller enn trygg/rolig.

Metakognitive antakelser

Metakognisjon er tanker om tenkning, og defineres som den delen av det kognitive systemet, som er ansvarlig for overvåking, kontrollering og vurdering av tenkning, læring og hukommelse (Flavell, 1976). Wells (2009) sammenligner tenkning med et stort orkester med mange musikere og instrumenter. For å skape musikk må man ha dirigent som kan lede og rettlede orkesteret. Metakognisjon er tenkningens dirigent, og derfor den viktigste brikken i informasjonsprosesseringssystemet. Det er helt vanlig å bekymre seg, og bekymring i seg selv er helt uproblematisk så lenge man kan velge å legge bekymringen fra seg når man heller ønsker å bruke tiden sin på noe annet. Imidlertid kan metakognisjon forhindre en sunn og fleksibel regulering av tenkning, da metakognisjon er de underliggende faktorer som disponerer personer for å engasjere seg i CAS.

Det finnes flere ulike domener av metakognisjon som er relevant for psykiske plager (Wells, 2009). Blant de vanligste er kunnskap og antakelser om mentale hendelser og prosesser som videre grovt sett kan deles i to typer; Positive metakognisjoner omhandler fordelene ved eller nytten av å inngå i CAS-aktivitet. Eksempler på slik antakelser er for eksempel; «bekymring gjør meg trygg», og «grubling kan gi meg svar». Negative metakognisjoner deles i to underkategorier. Den ene omhandler ukontrollerbarheten av tenkning, og den andre omhandler meningen, viktigheten og farligheten av tanker/mentale hendelser og tankeprosesser. Eksempler på negative metakognitive antakelser er; «bekymring er ukontrollerbart», og «grubling kan skade mitt sinn». Hvis man tror at for eksempel bekymring er ukontrollerbart blir det vanskeligere å gjøre noe for å stoppe bekymringsprosessen, og hvis man i tillegg har antakelser om at bekymring er skadelig, erfarer man sin egen tankeverden som ukontrollerbar og attpåtil farlig.

Metakognitiv terapi

MKT handler i all hovedsak om å lære å regulere seg selv. Derfor er det tre overordnede mål i behandlingsforløpet: 1) fjerne uhensiktsmessige selvreguleringsstrategier (redusere CAS), 2) modifisere metakognitive antakelser, og 3) tilegnelsen av nye adaptive strategier for selvregulering (Wells, 2009).

Først utformes en kasusformulering som beskriver symptomer/plager og hvordan CAS og metakognitive antakelser opprettholder symptomene. Når pasienter er tilstrekkelig sosialisert til den metakognitive forståelsen for hvorfor deres symptomer og plager opprettholdes, at dette ikke handler om negative automatiske tanker eller følelser, men heller om deres respons på slike normale fenomener og hvordan disse responsene er knyttet til underliggende metakognitive antakelser. Dernest introduseres adaptive alternativer som respons til triggertanker og symptomer.

Motsetningen til å involvere seg i CAS er «ingen respons» på triggertanker, derfor vil man tidlig i behandlingsforløpet introdusere frakoblet oppmerksomhet som en teknikk som kan benyttes til å få ny erfaring med fleksibel oppmerksomhetskontroll. Wells beskriver frakoblet oppmerksomhet som “a state of awareness of internal events, without responding to them with sustained evaluation, attempts to control or suppress them, or respond to them behaviorally. It is exemplified by strategies such as deciding not to worry in response to an intrusive thought, but instead allowing the thought to occupy its own mental space without further action or interpretation in the knowledge that it is merely an event in the mind” (Wells, 2005, s. 340). Det er viktig å understreke at frakoblet oppmerksomhet kan beskrives bedre som en mental tilstand heller enn en mestringsstrategi, og at teknikken muliggjør et skifte fra «objekt-modus», hvor tanker erfares som nøyaktige representasjoner av den ytre verden, til «metakognitiv-modus», hvor tanker erfares som mentale hendelser og ikke nødvendigvis en ytre hendelse (Wells, 2009). Dermed kan frakoblet oppmerksomhet brukes som en inngangsport til modifisering av metakognitiv kunnskap gjennom en bevisstgjøring av at man har langt mer kontroll over sin egen psyke og sine tankeprosesser enn hva man tror.

MKT handler i all hovedsak om å lære å regulere seg selv. Derfor er det tre overordnede mål i behandlingsforløpet: 1) fjerne uhensiktsmessige selvreguleringsstrategier (redusere CAS), 2) modifisere metakognitive antakelser, og 3) tilegnelsen av nye adaptive strategier for selvregulering

CAS strategier må identifiseres, benevnes og gjenkjennes av pasientene, og det er viktig at pasientene selv ser hvilke uheldige konsekvenser CAS har. For eksempel kan pasienter med depresjon være lite bevisst hvor stor påvirkning grubling har på følelsene og tankene deres, og de ser grublingen som en del av depresjonen heller enn som en motor i den. For å bryte denne vonde sirkelen, må pasienten bli bevisst betydningen av grubling, lære forskjellen på triggertanker (spontane mentale hendelser) og sin respons (CAS), og trene seg på alternativ plan (frakoblet oppmerksomhet, utsette grubling). Videre utfordres grunnlaget for og nytten ved CAS-strategiene, gjerne både verbalt og gjennom eksperimenter.

Negative metakognitive antakelser om ukontrollerbarheten og skade/fare av tankeprosesser er de mest sentrale antakelsene for opprettholdelsen av psykologiske vansker. Disse antakelsene fører til at CAS vedvarer da de forhindrer at pasienter forsøker å regulere tenkningen sin effektivt, og fordi de fører til negative og truende fortolkninger av mentale erfaringer og opplevelser. Negative metaantakelser er derfor elementet for endring i MKT.

Først modifiseres antakelser om ukontrollerbarhet, deretter antakelser om skade/fare. Grunnen til denne rekkefølgen er at bevissthet om evnen til å regulere sitt eget sinn, er et trumfkort mot fareantakelser: Hvis pasienten kan velge å la være og bekymre seg, hvor stor makt har da antakelsen om at bekymring kan gjøre en gal? Etter at de negative metakognitive antakelsene er effektivt adressert og redusert, følger arbeid med antakelser om tiltro til kognitive systemer som hukommelse og konsentrasjon, antakelser om behovet for kontroll over tanker, og til slutt antakelser om forhøyet kognitiv selvbevissthet og positive metakognitive antakelser.

I behandlingen utfordres metakognitive antakelser på to ulike måter. Det første måten er å utfordre gyldigheten verbalt. Den andre måten er å gjennomføre eksperimenter for å teste antakelsene med formål om å gi dem konkret erfaring med hvordan sinnet deres faktisk fungerer. Et eksempel på et slik eksperiment er tap-av-kontroll-eksperimentet (Wells, 2009) hvor pasienten oppfordres til å forsøke å miste kontroll over sine bekymringer. Formålet med eksperimentet kan være at pasienten skal erfare at han/hun faktisk ikke kan miste kontroll over sinnet sitt, selv om de presser på for å få det til. 

Mot slutten av et behandlingsforløp er det vanlig at man setter opp «gammel og ny plan». «Gammel og ny plan» er en enkel oversikt over hvordan pasienten håndterte triggere og symptomer før behandlingen, og hva man har lært i behandlingen. Det identifiseres også potensielle fremtidige triggere, slik at pasienten minnes om å bruke det han/hun har lært i behandlingen i fremtidige utfordrende situasjoner.

MKT er et alternativ til kognitiv terapi, og egner seg ikke som en integrert del da de bygger på helt ulike mål for endring og anvender ulike modeller for psykopatologi.

I praksis glir fasene beskrevet ovenfor over i hverandre, og det handler som terapeut i stor grad om å tilpasse fokuset til den enkelte pasient. Det overordnede målet er å oppnå bevissthet om evnen til å kunne utøve kognitiv fleksibilitet heller enn å la seg låse i negativ perserverende tenkning og selvfokusert oppmerksomhet, og at denne evnen er uavhengig av ytre faktorer og tankeinnhold. Man har alltid et mentalt valg; man kan velge om man vil respondere på sine negative tanker eller ikke, og man kan velge hva man vil ha fokus på og ikke! MKT fokuserer på tankestil og mental regulering, ikke på personers forhold til seg selv og verden. Tanker eller negative tanker trenger ikke kontroll eller regulering; i seg selv er de mentale hendelser, og ikke noe man trenger å respondere på. Det som altså er avgjørende er hvilken respons man gir disse tankene.

Transdiagnostisk tilnærming

I den metakognitive modellen anses CAS og metakognisjon som transdiagnostiske faktorer, det vil si at de er sentrale faktorer på tvers av diagnoser og tilstander. I det metakognitive perspektivet er psykiske vansker forskjellig på innhold-nivå, men svært like på prosess-nivå. Videre tenker man at noen typer av metakognitive antakelser er universelle og finnes i alle psykiske lidelser, for eksempel antakelser om ukontrollerbarheten av tenkning, mens andre typer metakognitive antakelser er mer spesifikke for bestemte tilstander/problemer. Et eksempel er antakelser om at tenkning kan påvirke sannsynligheten for at en hendelse vil inntreffe (tanke-hendelses-fusjon) som er vanlig hos noen typer av pasienter med OCD. Det er utviklet spesifikke MKT modeller for depresjon og de fleste angstlidelser, men også en generisk modell som kan anvendes ved sammensatte problemstillinger eller for tilstander hvor det enda ikke er utviklet spesifikke modeller (Wells, 2009).

Effekten av MKT

Det er publisert en meta-analyse som indikerer at MKT synes å være en effektiv behandling for depresjon og angstlidelser (Normann et al., 2014). Det er nå rapportert flere studier på effekten av MKT. I Norge er det nå gjennomført flere større studier hvor det er funnet at MKT gir god effekt for sosial fobi og unnvikelse (Nordahl et al., 2016) depresjon (Hagen et al., 2017; Hjemdal et al., 2017), GAD (Nordahl et al, in prep), PTSD (Nordahl et al., in prep), ved sammensatte angstlidelser (Urnes Johnson et al., 2017) og for pasienter med emosjonell ustabilitet (Nordahl & Wells, in prep). Det er også vist at MKT i gruppe for pasienter med depresjon er assosiert med svært gode resultater (Dammen et al., 2016). MKT er tilpasset barn og har vist seg effektiv for GAD (Hoff Esbjørn et al., 2017) og OCD (Simons et al., 2006). Videre er det prosjekter på MKT for pasienter som opplever emosjonelle vansker og tretthetsplager relatert til somatiske lidelser som kreft og hjertesykdom, og for pasienter med psykoselidelser og helseangst. For interesserte kan man lese mer om status og forskning på denne hjemme adressen: www.mct-institute.co.uk

Avslutning

I det metakognitive perspektivet forårsakes psykisk lidelse av dysfunksjonelle mentale strategier og underliggende metakognisjon. MKT er forankret i S-REF modellen som danner grunnlaget for hvordan man kan forstå og behandle psykiske vansker. Studier og meta- analyser indikerer at MKT kan være mer effektiv enn andre behandlingsmetoder på enkelte tilstander (GAD, depresjon), og også være godt alternativ ved tilstander der hvor andre tilnærminger ikke har nådd frem (PTSD). MKT er et alternativ til kognitiv terapi, og egner seg ikke som en integrert del da de bygger på helt ulike mål for endring og anvender ulike modeller for psykopatologi. Kognitiv terapi har vært og er en god behandling for en rekke psykiske lidelser, hvis den anvendes i tråd med de retningslinjer som er angitt. Derimot, å kombinere behandlingsmetoder, eller å integrere deler fra MKT og deler fra kognitiv terapi, vil sannsynligvis føre til dårligere effekt av begge behandlingsmetodene ved at de virksomme elementer i metodene undermineres. Vi bør tilstrebe å gjennomføre behandlingene utfra deres basismodeller og indikerte forutsetninger og integrere ulike terapier uten forankring i basismodellen er ikke god praksis. Terapeutene bør følge en forskningsbasert klinisk praksis, og det er dette som til syvende og sist kommer pasienter med psykiske lidelser til gode.