Figur 1: Modusmodellen (Simeone-DiFrancesco, Roediger & Stevens, 2015, s. 6).

I figuren vises hovedgruppene av modus. Disse består av barnemodi, som anses som en aktivering av kroppssystemer, som igjen fører til grunnleggende emosjoner, internaliserte foreldremodi som bevarer de budskapene barnet har fått høre gjennom oppveksten, maladaptive mestringsmodi som viser seg som synlig uhensiktsmessig atferd, og som skriver seg fra interaksjonen mellom barnemodi og foreldremodi, og sunn voksen modus som er de helsefremmende modi; sunn voksen og tilfreds barn.

Modus er, i motsetning til skjemaer som er stabile, dyptgripende mønstre, uttrykk for en tilstand som er skiftende (Gyllenhammar & Perris, 2016). Det inkluderer emosjonelle, kognitive og atferdsmessige dimensjoner av personligheten, adaptive og maladaptive, som vi alle erfarer, og som trigges av situasjoner vi er oversensitive for (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Et skjema trigger og driver ulike modi når indre eller ytre hendelser assosieres med skjemaet. Mens et skjema representerer et en-dimensjonalt tema, reflekterer en modus en konstellasjon av skjemaer og mestringsresponser som er aktive i øyeblikket.

Selv om modi aldri er fullstendig atskilte fra hverandre, er det slik at jo sunnere en person er, jo mer integrert er de, og jo svakere vil et maladaptivt modus være. Hos en person som har en emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, vil de ulike modi derimot fremstå som sterke og dissosierte. Modi uttrykkes generelt innen de seks dimensjonene som er nevnt nedenfor, hvor en sunn person har modi som passer inn i beskrivelsen på høyre side, mens en person med store psykiske problemer har modi som passer inn i beskrivelsen på venstre side (Gyllenhammar & Perris, 2016).

Selv om modusbegrepet stadig utvides, velger jeg å presentere de 14 grunnleggende modi som er godt utforsket (Vreeswijk, Broersen & Nadort, 2015). De grupperes i de fire kategoriene «barnemodi», «maladaptive mestringsmodi», «maladaptive foreldremodi» og «sunn voksen modus». Nedenfor gis en oversikt over de 14 modi inndelt i de fire kategoriene.

Barnemodi

Barnemodi, som er forbundet med intense negative følelser, er en levning fra tiden personen var et barn og i behov for omsorg fra voksne uten å få den. (Rafaeli, Bernstein & Young, 2011). Når skjemaene trigges, vekker de til live de samme følelsene, tankene og reaksjonene som hos det frustrerte barnet. Man kan sammenligne det med en person i en tidsmaskin som vender tilbake til barndommen, hvor han/hun hadde en lignende reaksjon. Den voksne blir barnet igjen og følgelig benevnes det barnemodus. Det kan minne om begrepet «det indre barn» som brukes i mange terapier, deriblant i transaksjonsanalyse. Med unntak av tilfreds barn indikerer aktiveringen av barnemodi at et eller flere kjernebehov ikke har blitt møtt. Vanligvis fortsetter personen å søke behovsdekning, og barnemodi har således en signalkarakter.

Om sårbart barn skriver Rafaeli, Bernstein & Young (2011) at dette moduset, som er det viktigste i klinisk arbeid, er det som rommer de flest av primærskjemaene. Det er karakterisert av en sterk følelse av ensomhet og fare som er forbundet med frykt for å bli dårlig behandlet eller forlatt (Arntz & van Genderen, 2009). Sint og rasende barn som reflekterer sinne over urettferdig behandling som barn, ledsages ofte av impulsivt/udisiplinert barn som søker øyeblikkelig behovsdekning uten å tenke konsekvenser. Tilfreds barn modus er den delen av personen som føler seg tilfreds, da emosjonelle behov for øyeblikket er dekket.

Maladaptive mestringsmodi

Mestringsmodi er emosjonelle, kognitive og atferdsmessige responser som er aktive i et gitt øyeblikk, når maladaptive skjemaer er trigget (Rafaeli, Bernstein & Young, 2011). De benyttes for å håndtere den indre tilstanden som oppstår. For å unngå å kjenne på for eksempel sårbart barn modus og dermed falle ned i det gamle «såret», benyttes mestringsmodus som å distansere seg følelsesmessig eller underkaste seg. Når omsorgspersonene ikke dekker barnets behov, kan det for eksempel være lettere å føye seg enn å gi uttrykk for engstelse og hjelpeløshet. I voksen alder er det gjerne mestringsmodi som skaper relasjonelle problemer. De inndeles i de tre kategoriene «overkompensasjon», «unnvikelse» og «overgivelse» som følger de biologiske prinsippene ved alarmberedskap, det vil si fight, flight og freeze. Disse inndeles igjen i fem undergrupper, slik figuren nedenfor viser.

Figur 2: Maladaptive mestringsmodi med inndeling

Som illustrert i figuren, inndeles overkompensasjon i «selvopphøyd overkompenserer» og «angripende overkompenserer» som innebærer at personen opphøyer seg selv og/eller forsøker å kontrollere og nedverdige andre, mens unnvikelse inndeles i «frakoblet beskytter» og «frakoblet overstimulerer» som innebærer at personen distanserer seg følelsesmessig enten psykologisk eller ved bruk av aktiviteter eller stimuli. Overgivelse inndeles i «selvoppofrende underkaster» som innebærer at personen handler på en underdanig, føyelig og selvoppofrende måte, unnviker konflikter og tolerer dårlig behandling.

Maladaptive foreldremodi

Maladaptive foreldremodi som overlapper med «perpetrator introjects» eller «ondsinnede indre delobjekter» (min oversettelse) i psykodynamisk teori, oppfattes som internaliserte dysfunksjonelle foreldreresponser til barnet (Arntz & Jacob, 2013). Som barnemodi, handler foreldremodi som kan inndeles i «krevende foreldre modus» og «straffende foreldre modus», om negative følelser, men i motsetning til barnemodi er de karakterisert av ekstremt høye krav og selvhat eller selvkritikk. Når en person er i en av disse modi, føles det som om han/hun blir kjeftet på eller sterkt kritisert. En mann med misbruk/mistillit skjema vil for eksempel devaluere og hate seg selv når han er i straffende foreldre modus.

Sunn voksen modus

Sunn voksen modus er den delen av selvet som er mestrende, sterk og velfungerende (Vreeswijk, Broersen & Nadort, 2015). I dette modus evner personen å ta et ytre perspektiv på seg selv og sin aktuelle sammenheng, ivareta seg selv og tilgodese voksenbehov på en formålstjenlig måte (Gyllenhammar & Perris, 2016). Et sentralt mål i terapien er å bli kjent med, utvikle og styrke sunn voksen modus.

Sammenhengen mellom skjemaer og modi

Når det gjelder sammenhengen mellom skjema og modus, kan den forklares ved hjelp av følgende vignett: En kvinne som føler seg selvberettiget (skjema), kan være opptatt av å kreve særbehandling. Dersom hun ikke får det, kan hun skifte til det forlatte barnet (modus), som springer ut av emosjonell deprivasjon (skjema). Som en reaksjon på smerten og krenkelsen, kan hun skifte til det sinte barnet (modus). Hun blir fokusert på å få dekket sine behov, men gjør det på destruktive måter i form av trusler, manipulering, impulsivitet, promiskuitet og rusmisbruk. Etterpå kan opplevelsen av å ha gjort noe galt føre til opptatthet av straff (skjema) og så skifte til den straffende forelder (modus).

Måleinstrumenter for skjemaer og modi

Det er utviklet ulike instrumenter for kartlegging av skjemaer og påvirkende faktorer (Rafaeli, Bernstein & Young, 2011). I denne sammenheng skal nevnes Young Schema Questionnaire (YSQ) og Young Parent Inventory (YPI) i tillegg til Schema Modus Inventory (SMI) som kartlegger modi. De fylles vanligvis ut mellom første og tredje time og benyttes som en kilde til kliniske hypoteser, heller enn et normert instrument (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Resultatene diskuteres med pasienten, og dersom det er diskrepans med annen informasjon, klargjøres hva som oppleves rett for begge.

Intervensjoner          

I skjematerapi benyttes relasjonelle og emosjonsfokuserte intervensjoner i tillegg til intervensjoner fra kognitiv terapi. Disse utdypes nedenfor.

Relasjonelle intervensjoner

Ifølge Young, Klosko & Weishaar (2003) anses den terapeutiske relasjonen som en avgjørende komponent i terapien, både når det gjelder skjemakartlegging og -endring. De skriver at skjematerapi er sterkt relasjonell og interpersonlig, og at terapeuten aktivt er til stede i rommet. To kjennetegn ved relasjonen er «avgrenset nyomsorg» og «empatisk konfrontasjon», også omtalt som grunnleggende terapeutiske holdninger, og som for å være virksomme, krever en sterk og trygg allianse. Mens avgrenset nyomsorg innebærer å møte pasientens udekkede emosjonelle kjernebehov innenfor rammen av terapirelasjonen, innebærer empatisk konfrontasjon å uttrykke forståelse for årsaken til at pasienten opprettholder skjemaene, samtidig som han/hun konfronteres med nødvendigheten av endring.

Emosjonsfokuserte intervensjoner

Gjennom emosjonsfokuserte teknikker, hvor målet er å endre emosjonelle mønstre, hjelpes pasienten til å ventilere følelser som tristhet og sinne (Arntz & Jacob, 2013). Erfaring med og bearbeiding av disse følelsene hjelper han/henne til å fokusere mer på egne behov, og han/hun vil dermed oppleve seg som mer kompetent og verdifull. De viktigste emosjonsfokuserte teknikkene er «visualiseringsøvelser», «stol-arbeid» eller «stol-dialoger», «rollespill» og «brevskriving».

I visualiseringsøvelser brukes nåværende negative følelser som utgangspunkt for utforsking av biografiske minner assosiert med dem (Arntz & Jacob, 2013). Teknikken kan brukes både som et diagnostisk og som et terapeutisk verktøy. Når den brukes som et terapeutisk verktøy, rescriptes minnet på en slik måte at barnets behov, eller pasientens i en tidligere alder, blir møtt. Dette kan for eksempel innebære å stoppe en voldelig forelder, ta barnet ut av situasjonen og gi det omsorg. Vanligvis fokuseres det på tidligere erfaringer i slike øvelser, men de kan også benyttes på nåværende situasjoner, eller som en forberedelse, til fremtidige situasjoner. Når teknikken brukes som et diagnostisk verktøy, gjøres den uten rescripting og initialt i terapien. I stol-arbeid, som bygger på Fritz Perls (1893-1970) og Jacob Morenos (1889-1974) arbeid, utføres dialoger mellom ulike modi eller mellom et skjema og sunn voksen modus (Kellogg, 2015). De ulike sidene av pasienten er representert ved ulike stoler, og teknikken hjelper han/henne til å uttrykke emosjoner relatert til ulike modi. Ved å styrke sunn voksen modus lærer pasienten hvordan han/hun kan hanskes med de øvrige modi. Stol-dialoger fremheves som spesielt nyttige når pasienten føler seg ambivalent eller når indre konflikter trenger å avklares. Figuren nedenfor gir en oversikt over anvendelsesområder for visualiseringsøvelser og stol-arbeid, brukt i forhold til modusmodellen.

Figur 4: Emosjonsfokuserte intervensjoner (Arntz & Jacob, 2013 s. 108).

Visualiseringsøvelser anses som best egnet for behandling av sårbart barn modus, mens stol-dialoger anses som best egnet når det gjelder å konfrontere, utforske og sette grenser for dominerende maladaptive mestringsmodi. For å bekjempe malaptive foreldremodi anses begge teknikkene som egnede. Terapeuten brukes som en rollemodell for sunn voksen modus, inntil dette er integrert hos pasienten. Man kan i samme time veksle mellom disse teknikkene for eksempel ved først å benytte visualiseringsøvelse, hvor pasienten får tilgang til minner og følelser, og deretter benytte stol-dialog, hvor han/hun kan gi uttrykk for følelser og behov.

Rollespill, også det en teknikk hentet fra gestaltterapi, er en fleksibel teknikk hvor terapeuten ber pasienten spille ulike roller, slik som ulike sider av seg selv, foreldrene eller andre personer fra fortiden eller nåtiden som har behandlet henne dårlig (Rafaeli, Bernstein & Young, 2011). Terapeuten ber pasienten om å bytte mellom de to rollene, slik at det blir en dialog mellom dem. En annen emosjonsfokusert teknikk er brevskriving, hvor pasienten i hjemmearbeid skriver brev adressert til foreldrene eller andre personer som har forvoldt skade, tiltenkt til bruk i terapien (Young, Klosko & Weishaar, 2003).

Intervensjoner fra kognitiv terapi

Intervensjoner fra kognitiv terapi benyttes i begynnelsen av terapien for å svekke maladaptive skjemaer og styrke de adaptive, og mot siste del av terapien for å bryte uhensiktsmessig atferd som opprettholder skjemaene, og som forurenser relasjoner (Rafaeli, Bernstein & Young, 2011). Målet er å erstatte uhensiktsmessig atferd med sunnere, mer adaptiv adferd. Forandring av atferdsmønstre utgjør ifølge Young, Klosko & Weishaar (2003) den lengste og mest kritiske fasen i terapien.