En gjennomgående oppfatning blant helsepersonell er at søvnproblemer er et følgeproblem til primærdiagnosen (f.eks. angstlidelsen eller depresjonen) slik at dersom denne behandles vil også søvnproblemene forsvinne. I de senere årene har det kommet studier som tyder på at dette ikke er tilfellet (Belleville, Cousineau, Levrier, St-Pierre-Delormeb, & Marchand, 2010), og mange pasienter som har fått behandling for depresjon rapporterer fortsatt symptomer på søvnproblemer i tiden etter behandling (Nutt, Wilson, & Paterson, 2008). De gjenværende søvnsymptomene kan stå i veien for behandlingsutfall og øke risikoen for tilbakefall (Manber & Chambers, 2009). Studier av ulike typer angstlidelser har også funnet lignende resultater (Belleville, Cousineau, Levrier, & St-Pierre-Delorme, 2011; Cox & Olatunji, 2016). Etter utgivelsen av DSM-5 i 2013 har forståelsen av søvnproblemer som noe primært eller sekundært til annen psykisk lidelse endret seg til å bli betraktet som et problem uavhengig av annen tilleggsdiagnose (American Psychiatric Association, 2013). Dette innebærer at søvnproblemer kan forstås som en årsak til, men også som en konsekvens av annen psykisk lidelse (bidireksjonal påvirkning), som krever separat fokus og behandling (Seow et al., 2018). En slik endring i forståelsen av søvnproblematikk som noe uavhengig, og ikke bare som en følgetilstand til annen psykisk lidelse, tilsier at helsepersonell som møter pasienter i en klinisk hverdag bør få økt fokus på å behandle søvnproblemene som en egen lidelse. Jeg vil i det følgende gå igjennom noen av grunnene til hvorfor søvnproblemer er så underfokusert som det er per i dag. Målet er å få en bevisstgjøring rundt viktigheten av å innhente informasjon rundt søvnproblemer i møte med pasienten, samt drøfte noen tiltak innen kognitiv atferdsterapi for insomni som kan være med på å gjøre denne prosessen enklere.

Noen grunner til at søvnlidelser ikke oppdages av helsepersonell

Mangelfull kunnskap om generell søvnfysiologi, søvnproblemer og diagnostisering av disse er en av grunnene til at helsepersonell ikke føler seg kompetent nok til å ta tak i dette problemet (Pallesen, Nordhus, Sivertsen, Omvik, & Bjorvatn, 2007). Flere søvnforskere anerkjenner at dette temaet er underfokusert både gjennom utdanningen til helsepersonell generelt, men også i veiledningen ved de respektive arbeidsplassene. Det positive er at i den senere tid har søvn og søvnsykdommer fått et større fokus ved universiteter og høgskoler, og studenter tilbys nå egne tema som omhandler søvn og atferd. Videre ser man at helsepersonell som har veilederansvar har også en viktig jobb i å få dette temaet inn som en del av undervisningen/veiledningen, noe de færreste faktisk gjør. Grunnen til dette kan både være at veilederen selv ikke føler seg erfaren og kompetent nok til å undervise om problematikken, eller at temaet i seg selv ikke forstås som viktig nok å vie tid til (jf. Oppfatningen om at søvnen normaliserer seg etter behandling). I tillegg har den som veiledes også et ansvar for å ta opp tematikken under veiledningen.

Utspørring av søvnproblemer kan ofte bli forsømt av helsearbeideren grunnet utilstrekkelig med tid i et travel hverdag. Helsearbeidere har et «produksjonskrav» med flere pasienter på listen og disse avtalene har en begrenset tidsperiode før neste avtale må holdes. Behandleren må derfor avveie hvilke temaer som er viktig å diskutere med pasienten, og dersom søvnproblemer ikke tas opp eller rapporteres av pasienten selv, blir dette ofte noe man ikke går nærmere inn på (Kallestad et al., 2011). Behandlere velger ofte vekk utforskning av problemer som kan være med på å «bruke opp» tiden under selve konsultasjonen, noe som kan ha negative ringvirkninger for pasientens videre forløp. Selv om tiden er knapp ved første konsultasjonstime må målet være at behandleren stiller rutinemessig spørsmål rundt sentrale kriterier for søvnproblemer slik at man har mulighet til å kunne ta dette opp igjen ved senere anamneseopptak, utredning og/eller videre henvisning. Får man dette inn som en del av informasjonsinnhentingen er dette et godt steg i riktig retning. Dersom slike spørsmål utelates vil tendensen være at det glemmes og pasienten fortsetter å ha en oppfatning av at søvnproblemene ikke har relevans for den aktuelle behandlingen (Aikens & Rouse, 2005).

Ved en eventuell utredning vil det være nyttig å gi pasienten selvrapporteringsskjema som kan være med på å indikere mulige søvnproblemer. I dag finnes flere korte og validerte søvn-skjema som er enkle å fylle ut for pasienten og som gir et godt grunnlag for videre utredning og diskusjon rundt søvnproblematikken. Eksempler på slike skjema er for eksempel Bergen Insomnia Scale (Pallesen et al., 2008), Pittsburgh Sleep Quality Index (Buysse, Reynolds, Monk, Berman, & Kupfer, 1989) og Insomnia Severity Index (Morin, 1993). Behandleren har mulighet til å administrere slike skjema til pasienten før en førstegangssamtale eller under selve utredningen. Likevel er slike skjema sjeldent i bruk og ikke lagt inn som en del av rutinevurderingen ved ordinære poliklinikker. I dag brukes flere strukturerte kartleggingsverktøy for å diagnostisere pasientens plager, men få av disse verktøyene undersøker direkte søvnlidelser i seg selv. Som oftest spør helsepersonell om søvnproblemer som et symptom knyttet til en annen lidelse (f.eks. depresjon, generalisert angstlidelse), men utforsker dette sjeldent videre som et eget, uavhengig problem. Legger man til et enkelt selvrapporteringsskjema for søvnproblemer er dette som oftest nok til å fange opp problematikken slik at man kan løfte dette frem i samtale med pasienten (Chesson, 1995).

Undersøkelser har vist at helsepersonell har manglende kunnskap om behandling av søvnlidelser, hva som er tilgjengelig av behandlingsmanualer og hvilke resultater man kan forvente seg av behandlingen ved å iverksette tiltak (Benca, 2005). Det finnes mange atferdsterapeutiske teknikker som kan være med på å hjelpe pasienter til å stabilisere søvn over tid uten bruk av sovemedisiner, og da har særlig kognitiv atferdsterapi for insomni vist seg å være svært effektivt (Bastien, Morin, Ouellet, Blais, & Bouchard, 2004; Morin & Benca, 2012). Selv om det er en klar sammenheng mellom angstlidelser og søvnproblemer er det få terapiformer som integrerer enkle søvnteknikker med den ordinære behandlingsformen (Belleville et al., 2010; McGowan, Espejo, Balliett, & Werdowatz, 2016). Noe av grunnen til dette kan være manglende resultater som viser effekten primærbehandlingen har på komorbid søvnsymptomer eller motsatt (Mason & Harvey, 2014; McGowan et al., 2016; Taylor & Pruiksma, 2014). Fagfeltet innen søvn har etablert flere teoretiske forklaringsmodeller (Edinger & Means, 2005; Harvey, 2002) og behandlingstiltak for søvnproblemer (Cunnington, Junge, & Fernando, 2013), men selv om behandlingsprinsippene er relativt enkle, er det få terapeuter som føler seg komfortable nok med metoden til å iverksette dem og følge disse opp sammen med pasienten over tid. 

Behandlingstiltak for søvnproblemer

Kognitiv atferdsterapi for insomni (KAT-i) har vist seg å ha god effekt på pasienter med søvnproblemer (Cunnington et al., 2013; Edinger & Means, 2005). Metoden regnes i dag som gullstandard innen søvnbehandling og flere studier har vist at metoden gir bedre resultater sammenlignet med sovemedisiner over tid (Morin & Benca, 2012). Behandlingsmetoden har som mål å endre på uhensiktsmessige tanke- og atferdsmønstre som pasienten har bygget seg opp i hverdagen og ved leggetid, og samtidig sørge for å gi pasienten råd og teknikker til å håndtere fremtidige risikofaktorer som kan være med på å forstyrre søvnmønstret ytterligere (Harvey, 2002; 2005). KAT-i består av fem hovedkomponenter som enhver terapeut kan lære seg: stimuluskontroll, søvnrestriksjon, avspenningsøvelser, kognitiv terapi med fokus på uhensiktsmessige tanker/antagelser og søvnhygiene. Alle disse komponentene kan brukes hver for seg ettersom hva problemet med søvnen rapporteres å være, men også i sin helhet gjennom KAT-i over 4 til 10 timer.

Stimuluskontroll handler om at pasienten forbinder søvntidspunktet (sengetid) og situasjonen (i sengen) med mislykkede forsøk på å oppnå søvn, og over tid har dette blitt en betinget situasjon hvor soverommet assosieres med å ikke få sove. Behandlingen fokuserer på å fjerne alle typer stimuli som potensielt kan forstyrre innsovning (f.eks. bruk av mobil), og instruere pasienten i å bare gå til sengs når de er søvnig, stå opp til en bestemt tid uansett hva, gå ut av sengen ved lengre perioder med våkenhet og unngå små lurer på dagtid. Søvnrestriksjon handler om å tilpasse tiden pasienten bruker i sengen for å minske sannsynligheten for oppstykket og dårlig søvnkvalitet. Her vil man fokusere på pasientens gjennomsnittlige tid i sengen (ved hjelp av søvndagbok), og etterhvert legge til flere minutter, og ha et fast tidspunkt hvor pasienten skal stå opp. Etterhvert vil man legge til mer tid i sengen. Målet er å bygge opp et naturlig søvnbehov og at pasienten forbinder sengen med en trygg plass å sove i. Avspenningsøvelser handler om å få pasienten til å øve på ulike avslapningsteknikker et par ganger gjennom dagen og på kveldene. Slike øvelser kan være muskelavspenningsøvelser og meditasjon. Ved kognitiv terapi jobber man sammen med pasienten for at han/hun skal bli mer bevisst og dermed flinkere til å registrere uhensiktsmessige og negative tanker knyttet til søvn. Målet er å identifisere tanker/antagelser som er med på å forstyrre pasientens etterlevelse av søvn-teknikker (f.eks. stimuluskontroll) og iverksette mer hensiktsmessige strategier. Søvnhygiene handler om å legge til rette for viktige faktorer som spiller inn på søvnprosessen. Det vil si miljømessige faktorer (temperatur), psykologiske faktorer (bekymringsmestring) og atferdsmessige faktorer (unngå små lurer på dagen, kutte ut kaffe seint på kvelden og unngå seine treningsøkter).

Avslutningsvis vil jeg nevne at det finnes flere behandlingsmanualer og fagartikler som kan være med på å øke kompetansen til terapeuten. Dette vil være fordelaktig for fremtidig fokus på søvnproblemer i møte med pasienten. Når det gjelder søvnbehandling er det ikke mye som skal til for å kunne hjelpe mange pasienter som sliter med en slik type problematikk. Mye av hjelpen består i å opplyse pasienten, lage en plan og følge denne opp over tid.

Konklusjon

Søvnproblemer forekommer hyppig hos personer med psykiske lidelser, enten som selvstendig problematikk eller som komorbiditet til annen problematikk. Likevel undersøkes dette sjeldent av helsepersonellet som møter pasienten, og noen av grunnene kan være mangelfull utdanning og veiledning rundt tematikken, behandlerens manglende forståelse av problemet i seg selv og tvil om egen tro på gjennomførelse av tiltak og nytten av disse. Søvnproblemer er en viktig del av individers psykiske helse og bør derfor undersøkes nærmere av helsepersonell. KAT-i er en effektiv og god tilnærming for å gi pasienten mulighet til å endre på søvnproblemene sine over tid. Metoden er godt forankret i forskning; terapien er fleksibel og kan gis i sin helhet, men også skreddersys til pasientens søvnproblemer ut i fra hvilke komponenter det er hensiktsmessig å jobbe med.