Andre- og tredjegenerasjons kognitive atferdsterapier

Den tradisjonelle kognitive terapien (for eksempel Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977) har sine røtter i behaviorismen og regnes derfor som andre-generasjons kognitiv atferdsterapi. Sentralt i denne behandlingstilnærmingen er å endre innholdet i tanker og følelser, blant annet ved hjelp av å kjenne igjen og å utfordre kognitive tankefeil. Tradisjonell kognitiv atferdsterapi (KAT) har spilt en viktig rolle i behandlingen av psykiske lidelser. Med sin målrettede og strukturerte behandlingsform, har KAT-forløp ofte kunnet ha kortere varighet sammenlignet med tidligere psykodynamiske forløp.

På 2000- tallet har en ny type kognitiv atferdsterapi blitt populær; den såkalte tredje-generasjons kognitiv atferdsterapien (Dimidjian, Arch, Schneider, Desormeau, Felder, & Segal, 2016). Disse variantene av KAT har bygget videre på KATs styrker, og har også adressert noen av svakhetene eller paradoksene som har oppstått ved KATs behandlingsmodell. ACT befinner seg under denne begrepsparaplyen (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012), i likhet med dialektisk atferdsterapi (Linehan, 1993), metakognitiv terapi (Wells, 2009), mindfulness-basert kognitiv atferdsterapi (Segal, Williams, & Teasdale, 2002), funksjonell analytisk atferdsterapi (Kohlenberg & Tsai, 1991) og atferdsaktivering (Martell, Addis, & Jacobsen, 2000). Kjernen i disse terapiretningene er at de utfordrer andre-generasjon KATs fokus på symptom- og syndrom-lette. Selv om det ikke er en spesifikk faktor som forener tredje-generasjons kognitiv atferdsterapi, har alle behandlingstilnærmingene i denne gruppen fokusert på områder av psykologien der det tradisjonelt ikke har vært utført mye empirisk forskning. Eksempler på slike områder er aksept, mindfulness, forholdet til tanker og følelser (kognitiv defusjon), samt verdier (Hayes, 2016). ACT tilbyr en ny forståelse av psykisk lidelse, samtidig som den også bygger på en alternativ modell av menneskelig helse og velvære (Eifert, Forsyth, & Hayes, 2005). ACTs teoretiske standpunkt, er at store atferdsmessige endringer kan skje, selv uten at pasienten har kvittet seg med eller endret innholdet i negative tanker og følelser (Luoma, Hayes, & Walser, 2007; Ruiz, 2012).

ACTs filosofiske fundament

ACT bygger på funksjonell kontekstualisme (Gifford & Hayes, 1999; Hayes, 2016; Hayes, et al., 2012), som er nært beslektet med radikal behaviorisme (Ruiz, 2012). Sentralt i denne forskningsfilosofien er å forstå konteksten atferd utspilles i, fremfor atferdens innhold (Hayes, 2016). Eksempelvis, når deprimerte Per rydder leiligheten sin kan denne handlingen ha flere funksjoner avhengig av kontekst. Funksjonen med å rydde kan være at Per kjenner glede ved å ha en ryddig leilighet. På en annen side kan funksjonen være at han rydder for å kjenne lettelse for at kjæresten slutter å mase om å rydde. I det overnevnte eksempelet er atferdens innhold det samme, men utspiller seg i en kontekst drevet av henholdsvis positiv og negativ forsterkning. Det er en klar sammenheng mellom depresjon og atferdsmønstre som i stor grad er drevet av negativ forsterkning, og det er også en sammenheng mellom innføring av positive forsterkede atferdsmønstre og bedring av depresjon (Martell, et al., 2000; Dimidjian, Dobson, Kohlenberg, Gallop, Markley, Atkins, et al., 2006). Å forstå atferdens funksjon har vist seg nyttig i forhold til behandling av en rekke psykiske lidelser (Hayes, et al., 2012). Funksjonell kontekstualisme og ACT er ikke opptatt av ontologiske sannheter, slik som for eksempel evalueringer i form av at man er god, dårlig, utilstrekkelig eller om noe er «sant» (Hayes, 2016). I stedet er fokuset på en pragmatisk sannhet, der sannhet betraktes som det som virker i forhold til å oppnå egne målsetninger (Hayes, et al., 2012). Et individs antagelser og tankesett kan således i stedet utfordres på i hvilken grad det hjelper en å leve livet slik en egentlig ønsker å leve det (Hayes, 2016).

Hexaflex-modellen: ACTs modell av psykisk helse og psykisk lidelse

Fra et ACT-perspektiv skapes psykisk helse, eller psykisk fleksibilitet, gjennom seks kjerneprossesser (Hayes, Follette, & Linehan, 2004; Hayes, et al., 2012; Ruiz, 2012). Hver av de seks kjerneprosessene har sine diametrale motstykker, som anses å være sentrale prosesser i psykisk lidelse:

1. Aksept anses som et motstykke til opplevelsesunnvikelse. Aksept innebærer å forholde seg til indre opplevelser, med en holdning av åpenhet og interesse. Forsøk på å unngå eller fjerne indre ubehag klassifiseres som opplevelsesunnvikelse. I ACT er man ikke opptatt av å akseptere for akseptens skyld. I stedet benyttes aksept som et ledd i å kunne utvide pasientens atferdsrepertoar, selv under utfordrende situasjoner, for å bevege seg i retning av å skape et mer meningsfullt liv (Eifert, et al., 2005; Luoma, et al., 2007). Aksept involverer også et element av villighet, definert som «et frivillig valg om å være i kontakt med vanskelige mentale og emosjonelle opplevelser» (Tirch, Schoendorff, & Silberstein, 2014, s. 52).

2. Defusjon er et direkte motstykke til fusjon. Defusjon innebærer å distansere seg til innholdet i eget tanke- og følelsesliv, slik at man ser det som det egentlig er (tanker og følelser). Fusjon innebærer i stedet å forholde seg til tanker og følelser som sannheter eller regler man må følge for enhver pris (Blackledge, 2015).

3. Tilstedeværelse i nuet omfatter en ikke-dømmende kontakt med psykiske og miljømessige prosesser, mens de foregår (Luoma, et al., 2007). Når mennesker er i kontakt med det nåværende øyeblikket, er de i mindre grad preget av fusjon og opplevelsesunnvikelse sammenlignet med når de opplever tap av kontakt med det nåværende øyeblikket. Tilstedeværelsen i nuet gjør det også lettere å legge merke til – og handle i tråd med egne verdier.

4. Verdier er motstykket til uklare verdier. Verdier handler om hva pasienten opplever som viktig, eller hva hun ønsker at livet skal handle om. Verdier er selvvalgte, og er ikke et produkt av unnvikelse eller tilpasning til andres krav og forventninger (Luoma, et al., 2007).

5. ACT-prosessen forpliktelse til handling innebærer at pasienten, ut fra egne verdier, oppfordres til både å sette og å gjennomføre konkrete atferdsmessige mål. Motstykket til dette er impulsivitet, passivitet eller atferdsmessig unnvikelse (Hayes, et al., 2012).

6. Selvet som kontekst, eller perspektivtaking, dreier seg i korte trekk om en prosess som innebærer en opplevelse av selvet som konstant, uavhengig av konteksten en befinner seg i, og at dette selvet er noe annet enn ens tanker og følelser. Man kan forstå selvet som kontekst som at «jeg» er ståstedet fra hvor vi observerer egne tanker, følelser og handlinger, uten at dette ståstedet er noe vi selv kan observere (Hayes et al., 2012). Metaforisk sett kan man sammenligne selvet som kontekst med himmelen. Været og skyene endrer seg til stadighet, mens himmelen som er bak været og skyene er konstant og uforandret, uavhengig av været. Motstykket til denne prosessen er selvet som innhold, der et individs opplevelse av seg selv tar form av ulike begrepsselv. Disse begrepsselvene har ofte oppstått i lys av ens historikk (for eksempel «jeg er ikke elskbar»), og vi benytter ulike begrepsselv avhengig av kontekst (Hayes, et al., 2012; Luoma, et al., 2007).

Figur 1. Hexaflex-modellen

Er ACT kun kjente kliniske fenomener i en ny språkdrakt?

Vi opplever ofte at terapeuter fra andre retninger kritiserer KAT for å være for snever i sitt arbeid med emosjoner og mellommenneskelige prosesser. Hvorvidt denne kritikken er rettferdig, er vi selv usikre på. Vi vil nå vise hvordan vi mener ACT tilbyr kognitiv terapi en økt kredibilitet når det kommer til prosessarbeid. ACT har i likhet med eksistensiell psykoterapi fokus på individets verdier og meningsskapende atferd. Samtidig ser vi tydelige aspekter fra gestalt- og emosjonsfokusert terapi, gjennom ACTs fokus på kontakt med nuet og opplevelsesbaserte prosesser. Vi er også av den overbevisning at ACT-prosessen Selvet som kontekst omfatter kjente begreper i psykodynamisk terapi, slik som overføring og motoverføring. Som nevnt innebærer selvet som kontekst perspektivtaking. Perspektivtakningen er ikke begrenset til egne selvprosesser, men innebærer også refleksjon over egen fusjon med historier om andre mennesker. Terapeutens fusjon med tanker om pasientens kvaliteter (for eksempel “dette er en kjedelig, drittpasient”), ville nok i psykodynamisk terapi blitt sett på som et uttrykk for motoverføring, mens det i ACT er et eksempel på ACT prosessen andre som innhold.

Liknende aktive prosesser i terapi beskrives med ulikt språk i forskjellige terapiretninger. ACTs styrke er at den fra begynnelsen valgte kontekstuell funksjonalisme som filosofisk grunnmur og deretter gjennomførte laboratoriumsforskning på menneskelig språk og kognisjon (Relational Frame Theory; RFT). Dette ble brukt i formuleringen av ACT og dens prosesser (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). Deretter høstet man kompatibel erfaring med prosessarbeid fra andre terapiretninger og bygget dette inn i ACTs verktøykasse på en systematisert måte. På denne måten mener vi å ha støtte for at ACT i større grad enn tradisjonell kognitiv terapi kan nyttiggjøre seg av effektive prosesser man også finner i andre terapeutiske tilnærminger. Gjennom dette systematiske, kliniske mangfoldet styrker ACT KAT-paraplyen. På motsatt side har KAT årevis med forskning på kognitive skjema og tankefeller, som kan gi ACT-terapeuten nyttig informasjon om pasienters fastlåste tanker og hvordan man kan arbeide med denne kognitive fusjonen i terapien (Ciarocchi, Baily & Hayes, 2008; McKay, Lev, & Skeen, 2012).

Endringsprosessene i ACT og KAT.
Det er en åpenbar likhet mellom KAT og ACT, ettersom ACT tilhører KAT-paraplyen. For å unngå å sammenligne KAT med seg selv, sammenligner vi ACT med den tradisjonelle andre-generasjons KAT. ACTs underliggende filosofiske antakelser skiller seg fra KAT. ACTs grunnantakelser har i større grad likhet med sosial konstruktivisme og feministisk psykologi enn KATs tidvise mekanistiske antakelse om endringsprosesser (Hayes, 2008). Selv om ACT blant annet bygger videre på kjente kognitive prinsipper, har den tradisjonelle KAT også tatt til seg kjente antagelser fra ACT. Et eksempel på dette er fokuset i eksponeringsterapi. Målet med eksponeringsterapi var tidligere å redusere angstaktivering (Farmer & Chapman, 2008). Craske og kollegers forskning har pekt på at angstreduksjon ikke er den sentrale prosessen i eksponeringsterapi, og at angstreduksjon heller ikke predikerer bedring (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek, & Vervliet, 2014). Dette sammenfaller godt med ACTs grunnforståelse om at symptomreduksjon i seg selv ikke er målet. Målet i ACT er i stedet psykisk fleksibilitet, altså utøvelse av ny, hensiktsmessig og verdibasert atferd som respons på angstfremkallende stimuli (Hayes et al, 2012).

En studie av Forman og kolleger, sammenlignet effekten av tradisjonell KAT og ACT I behandling av depresjon (Forman, Herbert, Moita, Yeomans, & Geller, 2007). 101 pasienter med moderat til alvorlig depresjon og angst ble randomisert til behandling med enten KAT eller ACT, og behandlingen ble utført av doktorgradstudenter som hadde begrenset erfaring med begge behandlingsformene. I begge gruppene opplevde pasientene store og signifikante bedringer i forhold til blant annet depresjon, angst, livskvalitet og tilfredshet med eget liv. Det var ingen signifikante forskjeller i behandlingseffekt, og Forman og kolleger konkluderte at ACT var en like effektiv behandling for depresjon som tradisjonell kognitiv terapi. En studie fra Iran (Tamannaeifar, Gharaee, Birashk, & Habibi, 2014) har vist lignende funn. De overnevnte studiene konkluderte likevel at endringsmekanismene i KAT og ACT er forskjellige. Evnen til å observere og å beskrive egne indre opplevelser var sentrale mediatorer for utfallet av KAT. For ACT var redusert opplevelsesunnvikelse, psykisk tilstedeværelse i egne handlinger og aksept de viktigste endringsmekanismene.

Empirisk støtte

Forskningen rundt ACT har over tid generert betydelig momentum. På 1980-tallet begynte Steven Hayes med laboratorieforskning på menneskelig språk og kognisjon, forløperne til det som skulle bli ACT prosessene. Noen år etter den første boka om ACT kom i 1999 ser vi et sprang i antall studier. Men, det er først etter 2010 at antallet fagfellevurderte randomiserte kontrollstudier brått har skutt i været. Se grafen nedenfor.

Graf 1: oversikt over antall ACT fagfellevurderte RCT per år

For å si noe om mengden forskning som blir generert kan det være nyttig å sammenlikne de forskjellige retningene med konkrete tall. I følge Knapp (2016) hadde KAT allerede i 2014 394 RCT studier med svimlende 58.000 forsøkspersoner. Ved første øyekast kan det da virke lite når ACT per september i år hadde 205 fagfellevurderte RCT ACT studier (Hayes, 2017a) og litt over 10.000 forsøkspersoner (Hayes, 2015). Det er totalt 24 fagfellevurderte metaanalyser av ACT (Hayes, 2017b). Til sammenlikning har vi basert på Behavioral Techs (2016) opplysninger om DBT funnet 36 RCT som totalt inkluderer 1016 personer, og 4 meta-analyser. Mens basert på referanser oppgitt på MCT Institute internasjonale hjemmesider (2017) har vi funnet 10 RCT studier innen metakognitiv terapi, og 2 metaanalyser. Det er gledelig både for klinikere og de vi tjener at KAT paraplyen samlet har generert 645 RCT. Basert på tallene vi har funnet fremstår ACT som den av tredje generasjons KAT med klart bredest forskningsfundament akkurat nå, og forhåpentligvis vil dette kunne lede til godartet søskenrivalisering i tiden som kommer.

ACT har siden 2010 vært ansett av SAMSHAs (tilsvarende Helsedirektoratet i USA) som evidensbasert terapi (National Registry of Evidence-based Programs and Practices; NREPP, 2010). Den amerikanske psykologforeningens (APA) Task Force 12 har i tillegg konkludert at ACT har sterk empirisk støtte når det gjelder behandling av kronisk smerte. Videre har de konkludert at ACT har moderat støtte for behandling av depresjon, blandede angstlidelser, OCD og psykose (APA, 2016).

ACTs utvikling og status i Norge

Basert på vår erfaring var ACT nærmest ukjent i Norge i 2010. Mye endret seg etter at en av skaperne av ACT, Steven C. Hayes, holdt et todagers introduksjonsverksted for rundt 40 deltakere i Molde. Dette fungerte som en katalysator for ACT i Norge. ACT-interesserte mennesker fra hele landet traff hverandre, og i etterkant dannet flere av oss internettbaserte veiledningsgrupper. Dette var nyttig i den spede begynnelsen av ACT i Norge, ettersom det var få av oss som hadde privilegiet å ha andre ACT-terapeuter på samme arbeidsplass. Samtidig var det viktig at vi ble en del av et etablert fagmiljø i moderorganisasjonen til ACT, Association for Contextual Behavioral Science (ACBS). ACBS er bygget opp som et internasjonalt fagfellesskap og en læringsarena, der klinikere, forskere og undervisere utveksler og deler informasjon og erfaringer. Hvis man ønsker, kan man daglig motta epost fra et diskusjonsforum, den såkalte listserv, med relevante og spennende faglige samtaler. Som medlem i ACBS kan man delta i denne samtalen ved å stille faglige spørsmål eller dele sine erfaringer, og i løpet av de neste dagene stort sett regne med å motta en rekke svar fra mer erfarne medlemmer i organisasjonen. ACBS har således vært en sentral arena for norske terapeuter som vil lære seg ACT og RFT. ACBS jobber for å utvikle prinsipper, teori og utøvelse av psykoterapi som er basert på empirisk kunnskap. For medlemmer av ACBS er en stor mengde undervisningsmateriale, videoer, podcasts, oppsummeringer, oversatte skjemaer, ACBSs tidsskrift og litteratur tilgjengelig. I tillegg får man rabatt på ACBS konferanser. Det er også viktig at man kan søke på andre medlemmer innen ACBS og identifisere kollegaer basert på interesse og geografi. I ACBS finnes spesielle interessegrupper (SIG) for en rekke kliniske, forsknings- og samfunnsmessige områder. Som medlem av moderorganisasjonen ACBS kan man velge å melde seg inn i det norske “chapteret”, ACBS Norge. Det siste året har antall medlemmer her mer enn doblet seg, og vi har nå 85 medlemmer. Det norske ACBS chapteret er en fin måte å komme i kontakt med kollegaer i nærområdet, og en god anledning til å bli del av det norske ACT-miljøet. Vi ønsker å skape en aktiv organisasjon som bidrar til formidling av kontakt mellom medlemmene, støtter kurs og igangsetting av veiledningsgrupper. Det jobbes også med å bygge opp et miljø av norske ACT trenere slik at vi får et fagmiljø som kan stå på egne ben. I tillegg til ACBS Norge, har Facebooksiden ACT Norge i skrivende stund 835 medlemmer. Det er også verdt å nevne at Steven Hayes skal bidra på Bergenskongressen Emotion Revolution – don’t just talk about it i april 2018.

Helseforetak og institusjoner som implementerer ACT.

Flere helseforetak og institusjoner i Norge er i varierende grad i gang med implementering av ACT i behandlingstilbudet. Vestre Viken HF har kommet langt i dette arbeidet. Der har ACT-modellen blitt implementert både i døgnenhet og i poliklinikk ved DPS Kongsberg. Asker DPS er for tiden i startgropen av en liknende implementering. Ved DPS Vestfold er man i startfasen av å implementere ACT-gruppebehandling som en sentral del av behandlingstilbudet for depresjon. Nordre Østfold DPS har over flere år tilbudt ACT både individuelt og i gruppeterapi for angstlidelser, depresjon og personlighetsproblematikk. Man har også benyttet ACT i transdiagnostiske grupper. Catosenteret i Son bruker ACT som felles tilnærming for pasienter med smerter og stress, uavhengig av diagnoser. Helsestasjonen i Ås har nylig startet opplæring i ACT, mens Studenthelsetjenesten i Ås (SiÅS) i snart to år har hatt ACT-korttidsbehandling (fokusert ACT) for studenter med psykiske helseplager.

ROP enheten ved ARA Follo døgn har også nylig besluttet å implementere ACT.

Ved Sørlandet sykehus gjennomføres det, i samarbeid med Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo, et forskningsprosjekt hvor effekten av gruppebasert ACT- behandling på tilbakevendende depresjon undersøkes.

St. Olavs Hospital i Trondheim har ACT mestringsgrupper for pasienter med kroniske smerter og utmattelsessyndrom. I 2018 skal man ved Unicare Helsefort (tidligere Hysnes Helsefort) i Sør-Trøndelag igangsette ACT-basert rehabilitering av pasienter med muskel- og skjellettplager, utmattelse og overvekt. Ved Universitetssykehuset Nord-Norge tilbyr smerteavdelingen i Tromsø blant annet gruppebehandling for pasienter med langvarige smertetilstander, og for pasienter med utmattelsessyndrom/ME. Det førstnevnte tilbudet er også fokuset for et pågående doktorgradsprosjekt. Til sist, ved Universitetet i Oslo pågår det en randomisert overkrysningsstudie med en databasert RFT-intervensjon mot langvarig smerte.

Om vi har utelatt noen fagmiljøer ber vi om at de tar kontakt med oss slik at vi som representanter for styret i ACBS Norge får oppdatert vår oversikt.

Konklusjon/oppsummering

Artikkelforfatterne kommer selv fra en KAT-bakgrunn og vi opplever at fordelen med å være tredje-generasjons kognitive atferdsterapeuter er å kunne stå på andre-generasjons skuldre. Vi kan si at ACT både lener seg på et fundament av tidligere kognitive innsikter, men også tar den kognitive tradisjonen videre ved sitt bidrag til prosessforskning. Med dette mener vi det grundige filosofiske forarbeidet og laboriatoriumsforskningen (RFT) som la premissene for de seks kjerneprosessene (hexaflex modellen). Vi mener også at ACTs kjerneprosesser lar ACT- utøveren favne bredere enn vi har opplevd å kunne tidligere.

Interessen for ACT i Norge og internasjonalt har steget i takt med den store økningen av ACT publikasjoner de siste årene. I kjølvannet av dette kan se ut som at flere og flere norske klinikere oppdager ACTs styrker, og terapiretningen sprer seg til stadige nye behandlings- og forskningsinstitusjoner. Gjennom medlemskap i moderorganisasjonen for ACT, ACBS, får både nye og mer erfarne ACT-terapeuter og forskere dra nytte av et vitalt fagmiljø og en ressursrik læringsplattform.