Psykoseforståelse før og nå
Psykose er ikke en bestemt lidelse, men en betegnelse som brukes når en person mister kontakt med realitetene og grensen mellom en selv og omverden viskes ut. Begrepet psykose fikk sin opprinnelse i det 19. århundre som en subkategori av nevrose (Beer, 1996), men ble på slutten av det 19. århundre og i begynnelsen av det 20. århundre adskilt fra nevrosebegrepet. Diagnosesystemene DSM-V og ICD-10 har gjenspeilt dette skille, og har ført til at lidelser som kategoriseres under begrepene psykose og nevrose er blitt studert og behandlet hver for seg.

De ulike årsaksforklaringene som til enhver tid har blitt gitt psykoselidelsene, har påvirket den behandling pasienten har fått. Skillet mellom psykose og nevrose og troen på at psykotiske lidelser har en høy arvelighet, medførte en undervurdering av miljøets betydning for utvikling av psykoser. Årsaksforklaringer som «doble-bind» (et interaksjonsmønster mellom barn og voksne) (Bateson, Jackson, Hayley, & Weakland, 1956) og «den schizofrenogene mor» (Fromm-Reichmann, 1950) på 1950 og 1960 tallet fikk liten aksept i psykiatrien. Medvirkende til dette var nok også oppdagelsen og introduksjonen av nevroleptika, hvor effekten av denne antydet en biologisk faktor ved lidelsen. Introduksjonen av stress- og sårbarhetsmodellen (Zubin & Spring, 1977) noen år senere fikk større tilslutning. Den integrerer både biologiske og miljømessige faktorer, men aksepterer de miljømessige faktorene som utløsende for psykose dersom personen er genetisk disponibel.

I de siste 10-årene, har det imidlertid blitt stilt spørsmål ved evidensen som støtter opp om den biologiske årsaksforklaringen av schizofreni. Richard P. Bentall (1990, 2007) har pekt på at «for å forstå psykosen, må en forstå symptomene». Dette er i tråd med anvendelsen av kognitiv terapi for psykoser, som spesielt har vært rettet mot hørselshallusinasjoner og vrangforestillinger. Kognitiv terapi legger vekt på at behandler og pasient arbeider sammen om å skape mening ut fra livserfaringer, og fokuserer på de psykologiske prosessene som fører til symptom-, atferds- og følelsesmessige konsekvenser for pasienten. Oppløftende resultater har bidratt til økt forståelse av disse symptomene. Nasjonale behandlingsveiledere i England, USA og Norge reflekterer dette, både ved å vektlegge miljøaspektet og kognitiv psykoterapi (Helsedirektoratet, 2013). Flere prevalensstudier viser også at hørselshallusinasjoner og vrangforestillinger er mye mer utbredt i den generelle befolkning enn tidligere antatt (Beavan, Read, & Cartwright, 2011; Krakvik et al., 2015). Studier viser at personer som lider av andre psykiske lidelser (Choong, Hunter, & Woodruff, 2007) eller nevrologiske lidelser (Beavan et al., 2011), samt personer i den generelle befolkning som ikke tilfredsstiller noen alvorlige psykiatriske diagnostiske kriterier også kan høre stemmer (Beavan et al., 2011). Det er også påvist en høy forekomst av irrasjonelle og uvitenskapelige antagelser hos ikke-psykotiske individer (Catcher, Penn, Otto, & Goff, 2004). Økt forekomst av emosjonelle forstyrrelser, som angst og depresjon før og i samtid med psykose, kan indikere at emosjonelle forstyrrelser bidrar til utvikling og opprettholdelse av hørselshallusinasjoner (Hartley, Barrowclough, & Haddock, 2013). I dag er det mange som hevder at psykotiske symptomer ligger på et kontinuum med andre normale menneskelig opplevelser og at psykologiske prosesser er av stor betydning når det gjelder utvikling og opprettholdelse av psykotiske symptomer (Bentall, 2003; Kingdon & Turkington, 2005).

Romme og Escher (1989) mener at å høre stemmer er en reaksjon på problemer i livet, og betrakter ikke nødvendigvis stemmehøring som et symptom på mental lidelse. De fant at 70% av de som hadde vært utsatt for en traumatisk hendelse begynte å høre stemmer, og ifølge forskerne skulle ikke målet med behandlingen være å fjerne stemmene,, men at stemmehøreren fikk tilbud om hjelp til å forstå disse erfaringene. Uten at en kan si at det er et årsak-og-effekt-forhold mellom traumer og psykoser (Jackson & Birchwood, 2006), viser flere studier at traumatiserte relasjonserfaringer er hyppig forekommende både hos de som er i behov for behandling for plagsomme stemmer og personer i den generelle befolkning som ikke trenger helsehjelp for stemmene de hører (Bebbington et al., 2004; Lataster et al., 2006; Romme & Escher, 1989; Sommer et al., 2010). Nyere studier viser til en dose-respons-effekt mellom antall alvorlige livshendelser og hørselshallusinasjoner, hvor effekten av stemmene blir sterkere jo mer alvorlig traumet er (Krabbendam, 2008; Krakvik et al., 2015; Shevlin et al., 2011).

Det verbale innholdet til stemmene
Stemmene kan uttrykke alt fra enkle ord og fraser til komplekse samtaler, eller være av diskuterende art (Badcock, Paulik, & Maybery, 2011). Studier viser at det ofte er en sammenheng mellom innholdet i stemmene og tema som tankemessig opptar personen (Delespaul, deVries, & van Os, 2002; Kalhovde, Elstad, & Talseth, 2013), men kan også knyttes til traumatiske opplevelser (Morrison, Frame, & Larkin, 2003; Read, Agar, Argyle, & Aderhold, 2003; Read & Argyle, 1999). Innholdet kan reflektere spørsmål og dilemmaer (f.eks. om han/hun er et godt eller dårlig menneske, elsket eller hatet, gal eller frisk) (Kalhovde et al., 2013), men kan også være av kommenterende og kommanderende art. Stemmer med et negativt innhold, det vil si kritiske kommentarer om personen eller befalinger som om å skade seg selv eller andre, forekommer både i den kliniske og ikke-kliniske gruppen, men hyppigst hos individer med en schizofrenidiagnose. Positive stemmer kan derimot omhandle råd og veiledning, og er av trøstende karakter (Beavan & Read, 2010). En befolkningsstudie som ble gjennomført i Norge i 2010 (Krakvik et al., 2015) fant at de som trengte medisinsk og/eller psykologisk hjelp for stemmene de hørte, i større grad rapporterte at de hørte stemmer som kommenterte noe om personen enn de som ikke trengte hjelp.

Close and Garety (1998) assosierer stemmens negative innhold med et negativt selvbilde, og foreslår at stemmen “activates core beliefs about the self that give rise to affective and behavioural responses, which in turn strengthen core beliefs about the self (s. 185)”, mens en studie av Barrowclough et al. (2003) viste at det interpersonlige forholdet mellom stemmehøreren og andre mennesker påvirket stemmehørerens selvbilde som igjen influerte på stemmens alvorlighetsgrad. I følge Sullivan (1953) etableres selvfølelse ved introjeksjon, og etableres ved at en lærer seg å behandle seg selv slik man er blitt behandlet av andre, spesielt av tidlige omsorgspersoner i ens liv.

Kommenterende stemmer kan være både i form av 2. persons- (du er ..) og 3. personstiltale (han/hun er ..), hvor 3.personstiltale (kommentarer) er hyppigst rapportert hos individer med lidelser innenfor schizofrenispektret. Dersom en betrakter en ond stemme som kommenterer «du er dum» eller «han/hun er dum» som en projisert automatisk tanke, kan dette forstås som en gjenspeiling av individets vurdering av seg selv (jeg er dum…), eller hvordan individet oppfatter seg vurdert av andre. Et nærliggende spørsmål er om stemmens tiltaleform har betydning for pasientens reaksjonsmønster?

Toneleie
Stemmens toneleie er i en kvalitativ studie av Kalhovde et al. (2013) vurdert som essensiell med hensyn til hvor mektig innholdet oppleves av pasienten. Et krenkende og fiendtlig toneleie vil kunne forsterke et negativt innhold, men vil også kunne skape usikkerhet og forvirring når innhold og toneleie oppleves motstridende. Toneleie formidler mer enn det som ytres med ord og til og med noe annet enn de uttalte ordene (Løgstrup, 2000). Studier innen Expressed Emotion (EE) har vist at kritiske og fiendtlige kommentarer fra betydningsfulle andre kan assosieres med forverring av psykotiske symptomer (Butzlaff & Hooley, 1998). I følge Kalhovde kan et kritisk og nedverdigende toneleie forstås som en gjenspeiling og som en forsterkning av tidligere interpersonlige erfaringer.

Personifiserte stemmer
Stemmene kan oppfattes som kjente personer i stemmehørerens sosiale verden (Chin, Hayward, & Drinnan, 2009; Leudar, Thomas, McNally, & Glinski, 1997; Nayani & David, 1996), men kan også ha en slående likhet til pasienten selv. Tidvis kan de være helt til stede, enten som en tydelig person, kjent eller ukjent, men også som vage opplevelser av person(er). Mange tillegger navn på stemmene og formidler stemmer som kan være redde, fortvilte, glade eller sinte. Jackson et al. (2011) benytter begrepet kontinuum i forståelsen av personifiserte stemmer. I den ene enden av kontinuumet er det lavere vesener med onde hensikter (som en ikke kan stole på) og i den andre guddommelige vesener (for eksempel en gud eller engler med gode intensjoner som man kan stole på). På midten av kontinuumskalen befinner «vanlige» mennesker seg med ulike intensjoner og som vil være mer eller mindre til å stole på.

Det interpersonlige forholdet mellom stemmehøreren og stemmen ble undersøkt av Benjamin (1989) ved hjelp av ”The Structural Analysis of Social Behaviour (SASB) som i stor grad baserer seg på tankegods fra interpersonlig teori og tilknytningsteori. Benjamin stilte spørsmålet ”Is chronicity a function of the relationship between the person and the auditory hallucinations?” Benjamin beskriver at stemmene personifiseres av stemmehøreren, og på det viset utvikler vedkommende et interpersonlig forhold til dem. Nayani & David (1996) rapporterte at det eksisterte et nært og personlig forhold mellom stemmehøreren og stemmen og at stemmehørere ofte beskriver stemmens karaktertrekk og holdninger lik virkelige personer. Chadwick et al. (1996) hevder at : “individuals experience their voices not as their own thoughts, but attribute them to others. Consequently, it is possible to view an individual’s relationship with a voice as interpersonal, and indeed the relationship shows many of the dynamics common to ordinary relationships” (s. 106). Debra Lampshire (2012) som selv har vært stemmehører i flere år har beskrevet at tanken på å leve uten stemmene virket utenkelig De hadde fått fram hele følelsesregistret hennes, og hun var aldri ensom.

Sammenhengen mellom stemmens innhold og relasjonsmønstre
Studier viser at stemmer har en tendens til å være særlig belastende når de forårsaker negative følelsesmessige reaksjoner, kombinert med opplevelsen av lite kontroll (Larøi & Van der Linden, 2005). Et forskningsmiljø ved Universitetet i Bergen ledet av professor Kenneth Hugdahl har undersøkt hvorfor pasientene opplever seg kognitivt kontrollert av stemmen og hvorfor de ikke kognitivt klarer å undertrykke, ignorere og kontrollere de negative kommentarene som mange opplever fra stemmene og heller skifte fokus mot hva som skjer i omgivelsene. Dette forklares, som en følge av manglende nevronal aktivering i de fremre, frontale, deler av hjernen som styrer evnen til kognitiv kontroll og oppmerksomhet. Konsekvensen er at oppmerksomhets-fokuset går «mot» stemmene og ikke utad mot omgivelsene (Hugdahl, 2016; Hugdahl et al., 2013). Fra et psykologisk perspektiv, er psykiske lidelser i følge Beck og Emery sin kognitive teori (2005) knyttet til kognitive prosesser, hvor negative tanker er et resultat av en aktivering av grunnleggende negative forestillinger rettet mot stimuli som oppfattes truende. Dersom en overfører Beck og Emery sin teori til det å høre stemmer, kan en tenke seg at stemmehørerens kognitive vurderingssystem aktiveres av stemmen, som vil ha betydning for pasientens oppmerksomhet mot andre stimuli. Dersom stemmen oppfattes som ond og truende samtidig som pasienten undervurderer sin egen mestringsevne, kan dette resultere i et oppmerksomhetsskifte hvor vedkommende retter oppmerksomheten mot trusselen, det vil si mot stemmen. Det er derfor ikke urimelig å tenke seg at å oppleve en kritisk, negativ personifisert stemme med et personlig innhold, kombinert med mangel på kontroll, vil aktivisere negative følelser og føre til atferdsendring hos pasienten (Krakvik, Stiles, & Hugdahl, 2013). Flere studier viser at negative stemmer assosieres med angst og depresjon (Hartley et al., 2013; Lawrence, Jones, & Cooper, 2010) og forstyrrer daglige fungering (Falloon & Talbot, 1981).
De fleste stemmehørere med negative stemmer har negative tanker om egen mestring og påvirkning (Morrison & Wells, 2003). Studier viser en klar sammenheng mellom negative stemmer og maladaptive mestringsstrategier (som f.eks. fight back, motarbeidelse og unngåelse), mens engasjement og samarbeid assosieres med gode stemmer (Birchwood & Chadwick, 1997; Sayer, Ritter, & Gournay, 2000). Dette sammenfaller med en nylig gjennomført befolkningsstudie om det å høre stemmer (Krakvik et al., 2015), som viser at de som hadde behov for profesjonell medisinsk/psykologisk behandling for stemmene de hørte “fought back against the voice” mens “acceptance” var den hyppigst anvendte reaksjonen hos stemmehørere som ikke trengte profesjonell hjelp.

Det er nærliggende å tenke seg at å høre onde stemmer som en opplever seg fanget av kan vekke de samme interpersonlige relasjonsmønstre som stemmehøreren utviser i det virkelige liv. For eksempel «Fight-or-flight-respons», kan ses når et individ utsettes for en trussel eller en farefull situasjon, hvorpå individet enten vil flykte (hvis det er mulig) eller fryse/skjule situasjonen (hvis å flykte ikke er et alternativ) (Wang, 2012). I følge Gilbert (2006) vil individet gå inn i en depressiv tilstand, dersom forsøket på å kontrollere situasjon mislykkes. Gilbert hevder videre at når en stressfull hendelse aktiverer fight-or-flight-reaksjonen uten at individet er i stand til å unnslippe situasjonen, vil resultatet bli en kronisk stress-situasjon med blokkerte forsvarsreaksjoner (Gilbert, 1992). Overført til forholdet mellom stemmehøreren og stemmen, viser studier at stemmehøreren tar i bruk en form for forsonende atferd i sitt forsøk på å redusere stemmens intensitet og harme. For eksempel kan en stemmehører som hører en stemme som kommanderer denne til å sette fyr på huset, eller til å ta livet sitt, utføre en mindre alvorlig handling, som for eksempel å knuse et glass, eller «si» at han/hun skal gjøre det på et senere tidspunkt, og på dette viset mildne harmen og intensiteten fra stemmen. Chadwick et al. (1996) beskriver dette som underkastelse, og sier at graden av en persons underkastelse til stemmen er nært knyttet til underkastelse til andre personer i det «virkelige liv». Birchwood et al. (2000) fant at stemmehørerens opplevelse av sosial makt og status hadde stor innflytelse på hvordan han/hun vurderte makten og innflytelsen til stemmen. Med andre ord, jo lavere et individet vurderte seg selv på den sosiale rangstigen dess mer underdanig og maktesløs var vedkommende i forhold til stemmen. De fant også at pasienter som vurderte at stemmen hadde høyere makt og rang sammenlignet med dem selv, ble mer stresset av stemmene. Stemmene ble også opplevd som mer høyrøstet og var mer fremtredende. Studien avdekket store makt- og rangforskjeller mellom stemmehøreren og stemmen, hvor stemmen hadde størst makt og høyest rang.

Gilberts teori om sosial rang (Gilbert, 2006), er i følge Chadwick et al. (1996) egnet som en teoretisk forklaring på hvorfor underkastelse og forsonende atferd er fremtredende reaksjoner i forholdet mellom stemmehøreren og stemmen. I følge Gilbert (2006) tjener underkastelse to funksjoner. Den vil forhindre at dominante individer utfordres og angriper, og underkastelse vil påvirke det dominante individet til enten å akseptere underkastelse og / eller betrakte underkasteren som engstelig. I følge Binder (2013) gjentar mennesker relasjonsmønstre som de erfaringsmessig har ervervet seg gjennom barndommen. Dersom en overfører Gilberts teori om sosial rang og individets iboende tendens til å gjenta ervervede relasjonsmønstre vil underkastelse fra stemmehøreren bidra til å opprettholde mønsteret i relasjonen mellom stemmehøreren og stemmen, og en eventuell avvisning fra en personifisert stemme forhindres. Gilbert (2006) viser også til at individer som underkaster seg blir lettere og mer stresset og bruker lengre tid på å roe seg ned enn dominante individer.

I følge kognitiv teori kan opplevelsen av å være maktesløs og underordnet andre mennesker betraktes som en grunnleggende leveregel, som aktiviseres i gitte situasjoner. For eksempel kan en grunnleggende leveregel, som er basert på negative selvvurderinger, aktiviseres av en dominerende og kritisk stemme, som igjen vil kunne opprettholde opplevelsen av et dominerende-underdanig forhold mellom stemmehøreren og stemmen og stemmen som ond (Birchwood et al., 2004; Chadwick & Birchwood, 1994).

Et tilsvarende forhold mellom stemmehøreren og stemmen er rapportert av Hayward (2003) og Vaughan og Fowler (2004) som fant at individer som hørte en dominerende og kritisk stemme forholdt seg til stemmen fra en underdanig og fjern posisjon. Forskerne forklarte forholdet mellom stemmehøreren og stemmen ut fra Birtchnell’s relasjonsteori (Hayward, 2003), som beskriver to tilknytningsstiler (styles of relating) som forbindes med stress: mobbing og kritikk fra stemmen, og mistenksomhet og tilbaketrekking hos stemmehøreren. Det er rimelig å anta at den umyndiggjøring som stemmehøreren opplever kan være et resultat av å være fanget i et forhold som de opplever å ikke ha innflytelse over. Dette kan bringe stemmehøreren i en tilstand av passivitet, fordi de opplever at stemmen har full kontroll over forholdet. Denne passive og underdanige atferden i forhold til stemmen gjenspeiles mest sannsynlig i individets interpersonlige relasjoner i det virkelige liv.
Oppsummert, viser funn fra forskning at stemmens innhold og personens relasjon til stemmen gjenspeiler personens livserfaringer og relasjonsmønstre til virkelige interpersonlige relasjoner. Dette er basert på studier som har:

1) Sett på sammenhengen mellom stemmens innhold og livserfaringer, spesielt knyttet til traumatiske erfaringer tidlig i livet.
2) Sammenlignet reaksjonsmønstret mellom stemmehøreren og stemmen med reaksjonsmønstret mellom stemmehøreren og virkelige interpersonlige relasjoner.

Funn indikerer at stemmens innhold og pasientens reaksjonsmønster er nært knyttet til individets livshistorie, og at forholdet mellom stemmehøreren og stemmen aktiviserer de samme intrapsykiske mekanismene som i virkelige interpersonlige relasjoner.

Behandlingsmessige implikasjoner
Gitt at relasjonen mellom stemmehøreren og stemmens innhold reflekterer den samme kompleksiteten som i virkelige interpersonlige relasjoner, vil dette kunne ha klinisk implikasjoner. Debra Lampshire (2012) som selv er stemmehører sier: «ingen forbereder deg på den tomheten og den tilintetgjørelsen av det som for deg har vært en måte å overleve på». Dette er i tråd med kognitiv terapi hvor målet ikke er å bli kvitt stemmen, men å redusere ubehaget som følger med det å høre stemmer. Det personifiserte forholdet mellom pasient og stemmen impliserer viktigheten av å identifisere maladaptive relasjonsmønstre som finner sted både mellom pasient og stemmen, men også identifisering av relasjonsmønstre mellom pasient og virkelige interpersonlige relasjoner. Å identifisere de interpersonlige mekanismene som assosieres med stort ubehag, og å identifisere sammenhenger mellom stemmene og livserfaringer, blir viktig både med hensyn til å finne mening i disse opplevelsene samt å normalisere pasientens opplevelser.

Å betrakte forholdet mellom stemmehøreren og stemmen som en interpersonlig relasjon kan være utfordrende for terapeuten. Å empatisere med «en uvanlig relasjon» og arbeide relasjonelt innenfor en kognitiv ramme krever kunnskap og interesse for denne pasientgruppen og symptomutformingen de bringer med seg. Siden endring skjer gradvis (Bowins & Shugar, 1998) og selvfølelsen er relativt stabil, vil et trygt og stabilt terapeutiske forhold være av stor betydning. Foreløpig er det sparsomt med litteratur som beskriver hvordan en skal arbeide med traumer når disse knytter seg til stemmer. Det vil derfor være viktig at en fortsatt utvikler gode behandlingsmodeller som integrerer både tidligere livserfaringer, stemmens innhold og forholdet stemmehøreren har til stemmen.

Konklusjon
Til tross for metodiske begrensinger indikerer studier at det kan være en sammenheng mellom nåværende og tidlige interpersonlige relasjonsmønstre og stemmens innhold. Studiene tyder på at de miljømessige faktorene er av betydning både i forhold til stemmens innhold og stemmehørerens respons på denne. Flere studier viser til et nært, personifisert forhold mellom stemmehøreren og stemmen, og at forholdet til stemmen gjenspeiler stemmehørerens forhold til virkelige interpersonlige relasjoner. Dette kan ha behandlingsmessige implikasjoner, men det er behov for flere studier som kan bringe mer kunnskap på dette området.