Amatør-plateau og Portland-modell: kollegaveiledning i ACT

ACT er en nyere terapiform innen den store CBT familien, men i motsetning til andre retninger innen denne tilnærmingen er ACT forankret i filosofisk pragmatisme, og ikke i stoisisme eller konstruktivisme. Således gjennomsyrer pragmatisk tenkning alle dens aspekter, fra kasusformulering og definering av behandlingsmål til opplæring av ACT-terapeuter.

Når man ser på psykoterapiutdanningen fra et pragmatisk ståsted synes «amatør plateau» å være en av de største utfordringene og hindringene i faglig utvikling. Hva er dette fenomenet? Forskning på prestasjon viser at når vi lærer nye ferdigheter, forbedrer vår ytelse seg raskt til det punktet hvor vi er i stand til å løse enkle problemer og oppgaver. Deretter pleier utviklingen ofte å avta eller stagnere helt på et nivå som kalles for «amatør plateau» eller «god nok plateau». Etter å ha nådd dette nivået, kan vår faglige utvikling stoppe og vi kan forbli der resten av vår karriere.

Forskning på prestasjon, oppsummert av den svenske forskeren K. Anders Ericsson (Ericsson, 2008; Ericsson et al. 2018) har vist at verken yrkeserfaring, profesjonell status eller lengde på formell utdanning har noen særlig betydning for om vi utvikler oss til topputøvere innen faget, eller stagnerer på det trygge og komfortable «god nok» nivået. Derimot viser forskning at fremgang i profesjonell utvikling kan oppnås gjennom målrettet praksis (deliberate practice), dvs. trening fokusert på forbedring av ytelse i håndtering av bestemte oppgaver. Dette gjelder alle fag og disipliner som innebærer tilegnelse av praktiske ferdigheter, herunder psykoterapi.

En av kjerneelementene i målrettet praksis er tilgang til kontinuerlig tilbakemelding på effekten av det vi gjør i terapiprosessen. I psykoterapi skaffer vi oss vanligvis tilbakemelding gjennom innhenting av data fra klienter eller pårørende ved hjelp av strukturerte verktøy.  Tilbakemeldingen bringer oss i kontakt med virkelige konsekvenser av våre handlinger og konfronterer våre antakelser med realiteten. Dette krever at vi evner å vise intellektuell ydmykhet og vilje til å innrømme at vi kan ta feil. Uten tilbakemelding har vi ingen sjanser til å vurdere og eventuelt justere intervensjonene våre. På mine workshoper sammenligner jeg ofte innhenting av tilbakemelding med det å ta en kikk ut av vinduet selv om vi kjører en bil med navigasjonssystem.  Et navigasjonssystem er uten tvil svært nyttig å ha, men om man stoler blindt på det, kan ting gå virkelig galt. Det samme gjelder for våre regler, prosedyrer og profesjonelle antagelser. Men selv om det er svært viktig å vite om det vi gjør virker eller ikke, er ikke det i seg selv nok til å sikre faglig utvikling. Vi må også vite presist hva av det vi gjør som skal endres, hvordan vi kan oppnå denne endringen og hvilken ny kunnskap eller ferdighet vi eventuelt trenger å lære. Denne typen tilbakemelding kan ikke gis av klienter. Tilbakemelding på våre intervensjoner kan bare gis av en annen fagperson – en veileder.

Tradisjonell veiledning fra en erfaren terapeut er verdt å vurdere med tanke på egen faglig utvikling.  Slik veiledning har uten tvil mange fordeler, men den har også markante begrensninger. Blant disse er relativt høye kostnader og begrenset tilgang til eksperter i psykoterapi som i tillegg innehar pedagogisk kompetanse. Det finnes for tiden ca. hundre sertifiserte (peer-reviewed) ACT trenere i hele verden, hvorav bare to i Norge. I mange land fines det ingen offisielt anerkjent ACT trener. Å basere utbredelse og formidling av ACT på en ekspertstyrt veiledning er i denne situasjonen helt urealistisk. Derfor har kollegaveiledning vært den mest populære veiledningsformen for ACT terapeuter i de to tiårene som har gått.

I tillegg til lave kostnader har kollegaveiledning også en annen stor fordel. De fleste psykoterapeuter i verden utøver sitt yrke som privatpraktiserende. Dette fører ofte til en følelse av å stå alene i møte med faglige og etiske dilemmaer. De som jobber i institusjoner hvor det lokale fagmiljøet domineres av folk med en annen profesjonell bakgrunn eller andre teoretiske tilnærminger befinner seg i en lignende situasjon.  Kollegaveiledning bidrar da til å bygge et støttende faglig miljø, styrke motivasjon og muligens forebygge utbrenthet.

Portland-modellen

I perioden 2011-2016 deltok jeg i en online kollegaveiledningsgruppe organisert av Jason Luoma, PhD, tidligere president i Association for Contextual and Behavioral Science og nåværende direktør av Portland Research, Clinic and Psychotherapy Center. Alle våre gruppemøter ble avholdt via internett i form av videokonferanser. En parallell, stasjonær veiledningsgruppe for lokale klinikere hadde blitt kjørt på Portland Clinic siden 2005.

Gruppene tok utgangspunkt i en tradisjonell veiledningsmodell med fokus på kasusformulering, men etterhvert utviklet de og implementerte en egen modell. Modellen er kjent under navnet «The Portland Model» og er detaljert beskrevet i en artikkel av Thompson et al. publisert i Journal of Contextual Behavioral Science (Thompson et al., 2015).

Kort tid etter å ha forlatt Portland gruppen, organiserte jeg fire egne veiledningsgrupper basert på en modifisert versjon av modellen. Alle fire gruppene, hvorav en var norsk, brukte online videokonferanser som en plattform for møter. Prosjektet ble midlertidig stoppet i 2018 på grunn av mine helseproblemer, men så vidt jeg er orientert har andre norske ACT-terapeuter implementert modellen i sine veiledningsgrupper og interesse i å utbrede den videre vokser.

Vår modifisert versjon av Portland-modellen

Det er bred konsensus om at psykoterapi er en disiplin som forener praktiske ferdigheter (kunsten) med konseptuell forståelse (vitenskapen). Derfor omtales den ofte som «the art and science of psychotherapy». For å ivareta begge disse aspektene deler den opprinnelige Portland-modellen et veiledningsmøte i to: konseptuell diskusjon og ferdighetstrening.

I våre online grupper bestemte vi oss for å beholde denne todelingen, men i stedet for å splitte ett møte i to deler, valgte vi å ha to kortere (60 min) separate møter hver måned: et av en konseptuell/teoretisk karakter og et viet til praktisk ferdighetstrening.

Konseptuelt møte

Konseptuelle møter minner om et vanlig gruppeveiledningsmøte kjent fra andre tilnærminger, så det er ikke nødvendig å beskrive dem i detalj her. Deltakerne tar vanligvis opp vanskelige saker, fagetiske dilemmaer, teoretiske problemer med mer. Man kan diskutere et videoopptak av en terapitime vist ved hjelp av skjermdeling, resultat av tilbakemeldingsskjema eller et brev fra klient. Alt analyseres ut fra en ACT-konsistent kasusformulering. Med andre ord, et konseptuelt møte er en arena for å drøfte alt som er relevant for terapiforløpet og som ikke tilhører ferdighetstrening.

Våre konseptuelle møter starter med en kort mindfulness øvelse (ca. 10 min), ledet frivillig av en av deltakerne. Øvelsen er etterfulgt av en presentasjon av en sak/problemstilling (opp til 20 min) og gruppediskusjon (resten av møtet). Vi pleide å bare ha et saksfremlegg i hvert møte og rollen roterte mellom gruppemedlemmene. Noen møter bestod bare av diskusjoner mens i andre spilte jeg terapeut for å demonstrere bruk av terapeutiske teknikker i ACT.

Ferdighetstrening

I ferdighetstrening ligger det sentrale fokuset på å praktisere ACT. Formålet her er å konvertere teori til praktiske ferdigheter. I løpet av min tretti år lange yrkeskarriere har jeg deltatt i mange workshoper og kurs som pleide å ende med tilbakemeldingen: “prøv dette i din egen praksis.” En slik tilnærming er problematisk på mange måter. For det første, hvor etisk er det å praktisere noe jeg vet jeg ikke kan, når andres helse står på spill? For det andre, hvordan kan jeg vite om det jeg praktiserer, sammenfaller med det kursledere demonstrerte (hvis de demonstrerte noe praktisk i det hele tatt)? Milton H. Erickson pleide å si «It isn’t so much what the therapist does, as what he gets his patient to do.» (Erickson, 2014). For å parfrase det: «veiledning handler ikke så mye om hva veiledere gjør, men om hva de får deres veilander til å gjøre». Og det er nettopp det som er ideen bak Portland-modellen.

Ferdighetstrening er en spesiell type veiledning hvor vi i praksis kan utprøve det vi har tilegnet oss teoretisk, hvor vi kan eksperimentere med nye måter å være i interaksjon med klienten på, hvor vi kan tillate oss å gjøre feil og hvor vi kan utvide vårt terapeutiske atferdsrepertoir ved bruk av en vennlig og saklig tilbakemelding fra kollegaer. Siden det å lære nye ting per definisjon innebærer «å ikke være flink» og å gjøre feil, forutsetter ferdighetstrening gjensidig respekt og en trygg atmosfære i gruppen. Prestasjonsangst er den strørste fienden når man prøver å lære nye ferdigheter og kan stå i veien for å nyttiggjøre seg tilbakemeldinger.

I våre ferdighetsfokuserte grupper droppet vi midfulness-baserte åpningsøvelser for å mest effektivt utnytte tiden. Et typisk møte startet med en kort gjennomgang av agenda og en eventuell fordelling av roller. Vanligvis prøvde vi å fordelle roller i forkant av møtet også med tanken på å spare tid. Deltakere kan fritt velge den rollen de ønsker å fylle, men gruppelederen må passe på at rollene roterer jevnt mellom deltakerne. Typiske roller for en ferdighetstrening er:

1) Ferdighetsbygger: spiller terapeut og er den viktigste personen under hele møtet. Man kan godt si at hele gruppen fokuserer på og jobber for ferdighetsbyggeren. Ferdighetsbyggeren velger selv en hvilken som helst ACT endringsprosess (for eksempel defusjonering), strategi (for eksempel «kreativ håpløshet») eller ferdighet (for eksempel alliansebygging) for å øve seg på den gjennom et rollespill.

2) Presentatør: spiller en klient i et rollespill med ferdighetsbyggeren. Presentatør velger en problemstilling/klient som synes å passe best til det som ferdighetsbyggeren ønsker å øve seg på. Det kan vise seg etterhvert i rollespillet at matchet ikke var så godt, men dette er uunngåelig og bør ikke betraktes som et problem. Hensikten med veiledningen er jo å lære nye ting og man kan lære av alt som går bra og av alt som går galt.

Presentatør kan velge å spille en av sine klienter, men bør unngå å velge «en utfordrende klient». Det er vanskelig for ferdighetsbyggeren å lære nye ferdigheter med «umulige klienter», på samme måten som det er vanskelig å lære å betjene et brannslukkingsapparat når man allerede befinner seg i et brennende hus.  Derfor tok vi opp vanskelige saker på konseptuelle møter og ikke i ferdighetstrening.

Rollespill er også mest naturlig når man spiller seg selv. På en av mine workshoper prøvde en 26 år gammel kvinnelig terapeut spille en 70 år gammel mann med prostatakreft.  Dette virket ikke særlig naturlig, så jeg oppfordrer alltid Presentatør til å spille seg selv og å ta opp noe personlig, men ikke særlig alvorlig eller intimt. Poenget med rollespill er å øve opp ferdigheter, ikke å finne en løsning til mest graverende problemer.

3) Assistent til ferdighetsbygger: spiller en veileder i sanntid og er tilgjengelig for ferdighetsbyggeren under hele rollespillet. Ferdighetsbyggeren kan når som helst avbryte rollespillet og be assistenten om innspill. Assistenten kan gi råd, reflektere rundt rollespillet eller hoppe inn i terapeutrollen for en 2-3 minutters lang demonstrasjon.

4) Observatør: observerer rollespillet og prøver å fange opp ferdighetsbyggerens intervensjoner og responser som kan knyttes opp til ACT modellen. Denne rollen er viktig fordi det er lett for Ferdighetsbyggeren når han er opptatt av selve rollespillet og fokuserer på den valgte ferdigheten, å overse andre egne intervensjoner og responser som er gode og bør forsterkes med en positiv tilbakemelding. For eksempel kan det kan hende at en ferdighetsbygger som velger å øve på defusjonering ikke tar notis av egne responser som bidrar til å styrke klientens kontakt med egne verdier. Observatørens oppgave er da å fange opp og systematisk notere alle ACT-konsistente intervensjoner som observatøren utøver og gi tilbakemelding på disse.

Standardagenda for et ferdighetstrening-økt ser slik ut:

1) Rollespill (20-30 min). Under rollespillet er gruppen passiv og observerer ferdighetsbyggeren og presentatøren. Assistenten må imidlertid være forberedt på å ta over terapeutens rolle når som helst, dersom ferdighetsbyggeren ber om det, men kommer ikke selv med innspill uten en klar og tydelig invitasjon.

2) Personlig tilbakemelding til Ferdighetsbygger fra gruppen (ca. 10 min)

Etter avsluttet rollespill gir gruppemedlemmer en kort, personlig tilbakemelding om egen opplevelse av rollespillet. Det er viktig å fokusere her på egen opplevelse og avstå fra intellektuelle analyser, tolkninger eller råd.

3) Tilbakemelding fra Observatør (ca. 5 min)

Her går observatøren gjennom egne notater og gir tilbakemelding på ACT-konsistente terapeutiske responser og teknikker han/hun har merket under rollespillet.

4) Teknisk diskusjon (resten av møtet)

Til slutt deltar hele gruppen i en åpen diskusjon fokusert på en teknisk analyse av ferdighetsbygerens prestasjoner. Formålet med diskusjonen er å gi en slik tilbakemelding som lar ferdighetsbyggeren få formulere et nytt mål for målrettet praksis i ukene som kommer.

Gruppens størrelse, type og hyppighet av møter

Det finnes ingen formelle regler for gruppestørrelsen. Den stasjonære Portland gruppen var ganske stor og mange andre grupper som bruker modellen består av 10-20 deltakere. Ut fra min erfaring, er den optimale størrelsen rundt fem personer. Dette gir alle deltakere en anledning til å spille en aktiv rolle i nesten hvert møte. Ved økt gruppestørrelse øker automatisk antall passive deltakere, noe som virker mot hensikten bak metoden «learning by doing». Er gruppen for liten, kan det være vanskelig å fylle alle roller.

Gruppen skal være halvåpen. Selv om at den kan ha et fast antall plasser, kan nye personer delta i gruppen når noen av de tidligere medlemmene slutter. Helt lukkede grupper gir større trygghet og samhørighet, men er svært sårbare for frafall og kan lett gå i oppløsning når folk trekker seg av en eller annen grunn. Vi har erfart at to 60-minuters møter per måned er minimum for å opprettholde et nødvendig nivå av samhørighet i gruppen og sikre en stabil motivasjon.

Å prøve noe nytt og dele personlige ting setter deltakere i en sårbar posisjon. Et høyt nivå av samhørighet i gruppen er derfor essensielt og nødvendig for å ta emosjonell risiko. Samhørigheten er alltid lettere å oppnå i grupper som treffes fysisk enn i de som treffes via nettet. For å lykkes med internett-basert veiledning må man skape en opplevelse av å delta fysisk i en reel gruppe. Dette kan bare oppnås når alle ser og hører hverandre godt. Det er viktig å bruke en linje med en god og stabil internettforbindelse og å delta i nettmøter på et sted hvor man ikke blir forstyrret av familiemedlemmer eller andre. Personlig fraråder jeg å bruke smarttelefoner fordi de ikke gir opplevelsen av å være med i en gruppe. Den beste tekniske løsningen er en stor skjerm (jo større, jo bedre) og hodetelefoner som skjermer mot ekstern støy.

Alle deltakerne må også være klare over at i et veiledningsmøte kan man ta opp eller vise et sensitivt innhold som omfattes av taushetsplikt. Derfor er det hvert enkeltes ansvar å sørge for at møtet ikke blir overhørt eller tjuvsett av uvedkommende.

Generelle regler for innhenting av samtykke i forbindelse med videopptak og deling av data gjelder også her. Ved internett-basert veiledning er det viktig å bruke krypterte tjenester (for eksempel zoom.us) som gir mulighet å dele skjerm med hele gruppen. Ved skjermdeling lastes ingen filer opp til server men hver deltaker kan dele lyd og bilde via streaming direkte fra egen PC.

Adaptasjon av modellen og veien videre

Det er nå gått noen år siden Portland-modell ble tatt i bruk av ACT terapeuter i hele verden. Jeg hadde anledning til å være en av de første som var med på å utvikle den og å prøve den ut i egen opplæring i ACT. Modellen har gjennomgått diverse lokale tilpasninger og brukes nå både online og i stasjonære grupper. Det er planlagt en paneldebatt om videre utvikling av modellen på den kommende årlige Verdenskonferansen i Kontekstuell Atferdsvitenskap (The 17th ACBS World Conference) i Dublin som er det viktigste vitenskapelige arrangementet for ACT-miljøet.

Å diskutere alle aspekter ved modellen og all min erfaringer med å bruke den overskrider rammene for denne artikkelen. Men dersom den korte innføringen vekker din interesse, kan du lese mer i artikkelen Creating a peer-led acceptance and commitment therapy consultation group: The Portland model (Thompson et al. 2015) eller ta kontakt med meg på adresse: stanislaw@malicki.me, DPS Øvre Romerike, Jessheim.