Behandling av panikkangst i kognitiv atferdsterapi-gruppe

Ved Gruppeenheten behandles angstpasienter i kognitive grupper med fokus på eksponering og atferdsendring. De kjente gruppeterapeutiske prosessene brukes innenfor en kognitiv atferdsterapeutisk ramme (Bieling, McCabe og Atony, 2006). Gruppene består av 8–10 pasienter med ulike former for angst. Vi følger ikke en manual slik det er vanlig for kognitive angstgrupper, men bruker heller manualer og bøker som vår ”idebank” for øvelser og fokus for de enkelte gruppemedlemmer. Grunnet pågang på vårt DPS, og krav for å nå produksjonsmål, er det ikke hensiktsmessig å vente til vi har 8 aktuelle pasienter med panikkangst før vi starter opp et behandlingstilbud. Derfor vil gruppesammensetningen variere, og fokus må tilpasses hver gruppe.

Behandlingsforløp

Pasienten ble først vurdert som rettighetspasient i inntaksteamet vårt. Hun ble så innkalt til Gruppeenheten til vurderingssamtaler. I den forbindelse ble hun kartlagt diagnostisk med BDI, BAI, SCL-90-R og MINI. Pasienten fikk diagnosene panikkangst og moderat depresjon. Hun hadde også noen sosialfobiske trekk uten at denne diagnosen ble gitt. Det ble tatt anamnese, og hun ble presentert for valget mellom å gå i gruppe eller i individuell behandling. Pasienten hadde følt seg mye alene med sin panikkangst. Hun ønsket derfor råd med hensyn til gruppe. Det var vår anbefaling at hun gikk i gruppe, for å møte andre med angst og å få trent seg i en sosial setting.

Anamnestiske opplysninger

Pasienten var en kvinne på 33 år. Hun fikk sitt første panikkanfall i en kinosal for ca. 17 år siden. Anfallet bestod av hyperventilering, svimmelhet, kvalme og hjertebank. Hun ble kjørt til legevakten og måtte vente der i et overfylt venterom i over 3 timer. Deretter fikk hun et skriv om hyperventilering og beskjed om at slike anfall kunne være et enkelt tilfelle – eller ikke. Dette gjorde at hun følte seg dum og at hun hadde overreagert på symptomene. Senere fikk hun en time ved privat klinikk. Hun fikk da en ”Tolvon-kur” som ikke virket. Hun har prøvd ut ulike SSRI uten særlig effekt. Hun ble henvist DPS-et av sin fastlege for behandling av panikkangst. Hun var på det tidspunktet delvis sykemeldt på grunn av angstanfall med hyperventilering og hjertebank flere ganger i uken.

Innholdet i vår angstbehandling

Gruppen gikk over 10 ganger à 3 timer.

Første gruppemøte:

Primærfokus i første gruppemøte var å etablere gruppen (taushetsplikt hos den enkelte, navnerunde, etablere grupperegler osv.), i tillegg til å gi informasjon om angst, symptomer, behandling med mer. Pasientene fikk i hjemmelekse å fylle ut sin egen angstsirkel.

Andre gruppemøte:

Her fokuserte vi på den enkeltes triggere som fremkom i angstsirkelen de hadde fylt ut.

Alle laget egne målsettinger for behandlingen i gruppen. De fikk også informasjon om eksponering og atferdseksperiment, tankene og teorien bak dette og kognitiv behandling.

I hjemmelekse skulle alle planlegge og gjennomføre et atferdseksperiment.

Tredje gruppemøte:

I dette gruppemøtet fokuserte vi på trygghetsskapende strategier. Gruppen lærte at slike strategier kan bidra til en følelse av noe større kontroll i selve situasjonen. Men når man på ny kommer i en lignende situasjon er angsten like stor. Et viktig budskap var at strategiene bidrar til å opprettholde angsten. Hjemmeleksen var å kartlegge og redusere trygghetsskapende atferd

Fjerde gruppemøte:

Vi startet gruppen med psykoedukativ informasjon om angst og kropp.

Videre fokuserte vi på akutt og kronisk hyperventilering, der vi også gjennomførte provosert hyperventilering i gruppen som atferdseksperiment. Hjemmeleksen videre var å fortsette med atferdseksperimenter og eksponering.

Femte gruppemøte:

Vi hadde nå dypere fokus på trygghetsatferd og så nærmere på hvordan en skiller konstruktive mestringsstrategier fra atferd som opprettholder ansten. Vi brukte også mye tid til presentasjon av ABC-skjema, og hvordan dette brukes for å kartlegge og planlegge atferdseksperiment og eksponering. Hjemmeleksen videre var å arbeide med ABC-skjema.

Sjette gruppemøte:

Gruppen var nå godt etablert, med positivt og åpent klima. Det ble derfor naturlig å fokusere mer på å dele tanker og følelser. Det fremkom behov for å skille mellom tanker og følelser, da flere var preget av emosjonell tenkning (Berge og Repål, 2004), der angsten var ”språket”. Gruppen jobbet med å registrere egne repertoar for følelser og evne til å uttrykke dem, blant annet ved å skille primærfølelser fra angst (Monsen, 1996). Hjemmelekse: fortsette med ABC-skjema med særlig fokus på differensiering av følelser

Syvende gruppemøte:

Vi hadde fokus på hvordan tankene våre hemmer eller fremmer angst (kognitive ”tankefeil”) (Berge og Repål, 2004). Pasientene utforsket egne tanker sammen med de andre i gruppen for å nyansere tankene sine. Videre arbeidet de med bevisføring for og mot at tankene deres var ”fakta”, blant annet ved å bruke ABC-skjema og gruppeprosessen. De fortsatte med utfylling av ABC-skjema i hjemmelekse.

Åttende gruppemøte:

Vi arbeidet videre med tankefeil og omstrukturering. Det var mye fokus på at den enkelte skulle ta opp NAT og drøfte dem med resten av gruppen.

Niende gruppemøte:

Pasientene fylte ut Jeffrey Youngs skjema for grunnleggende leveregler. Vi hadde en gjennomgang av resultater og drøfting rundt tendenser og mønster hos den enkelte. Pasientene delte funnene sine ut fra eksempler fra sin egen oppvekst.

Tiende gruppemøte:

Her var det fokus på evaluering av behandlingen, og alle laget egen plan for videre mål og utvikling. Kun 3 av 10 pasienter fra gruppen hadde behov for videre kontakt med DPS. I så måte var ikke pasienten som vi beskriver, alene om å få godt utbytte av behandlingstilbudet.

Pasientens utvikling

Ved oppstart av gruppen hadde hun hyppige hyperventileringsepisoder og mye hjertebank. Dette kom ofte på jobben og etter diskusjoner i familien, særlig med mor. Hun opplevde i gruppen at hun selv var stille og sa lite, mens hun for oss gruppeterapeuter – og resten av gruppen – fremstod som ressurssterk og talefør.

Ved eksponering for hyperventilering og hjertebank (øvelser i gruppen) opplevde hun at hun ikke fikk til å fremprovosere hyperventilering, og at hun ved fremprovosert hjertebank heller ikke fikk noen tanker eller følelser av å dø. Dette var hun veldig overrasket over, og hun hadde etter denne treningen ingen flere anfall av hyperventilering eller panikkanfall under resten av vår kontakt.

Pasienten hadde en generell leveregel: ”Jeg er dum.” Den kom særlig frem i sosiale sammenhenger, der hun ble redd for å bli oppfattet som dum. Hun unngikk konflikter og sosiale situasjoner for å mestre angsten. Ved å jobbe i gruppen og utforske tankene sine med de andre fikk hun redusert tanken om at hun var dum, fra 100 % til 50 % på angstskalaen. Hun arbeidet med dette videre hjemme og kom tilbake til neste gruppesamling og hadde redusert tanken ytterligere til 20 %. Ved utskrivning oppfattet hun seg ikke som dum i det hele tatt, og hadde ingen sosialfobiske trekk. Hun kunne si at dette ikke var en gyldig leveregel for henne mer. Videre brukte hun erfaringene fra skjema for grunnleggende leveregler for å bli mer bevisst og ta et oppgjør med rollene i familien sin. Dette ga seg utslag i at hun satte grenser for noen familiemedlemmer og åpnet opp for en kontakt med andre som hadde vært låst og konfliktfylt over lang tid.

Status ved avslutning

Pasienten fremstod uten symptomer på angst ved avsluttet gruppebehandling. Hun hadde avsluttet SSRI-behandling i løpet av gruppen uten tilbakefall. Hun hadde også vært hos sjefen sin og bedt om mer lønn! Videre satte hun grenser overfor familien sin, og avsluttet et 8-årig ambivalent og destruktivt forhold. Hun fremstod som tryggere på seg selv og tok selv initiativ til kontakt med andre. Det var en felles vurdering at hun ikke hadde behov for videre behandling.

Status 2 år etter avslutning

Pasienten fremstod uten symptomer på angst. Har ikke hatt noen tilbakefall i de to årene som har gått siden avslutning. Hun har heller ikke hatt behov for medisiner. Hun har et godt samboerforhold, fungerer bra i arbeidet sitt på nytt arbeidssted, og har avgrensede og funksjonelle relasjoner til familien sin.

Pasientens egen beskrivelse av behandlingen

Mitt første angstanfall kom på en kinotur med familien i 1992 og var mitt første besøk i helvete. I årene som kom, var det mange legebesøk, turer på legevakta og Volvat. Trodde hver gang at jeg skulle dø. Det ble mange runder med antidepressiver, som Tolvon og Cipralex. Jeg fikk vektøkning på grunn av medisinene, likegyldighet og en følelse av å være «flat» for følelser. Fikk Vival for å ta ved behov, den lå alltid i lomma. Ungdomstida mi forsvant, ble heller hjemme hvor det var «trygt» og godt. Ble jeg «syk» her, så trengte jeg ikke en unnskyldning, jeg var jo sånn….

Oppveksten var bra. Foreldre som sjelden krangla eller diskuterte. En grei storebror. Underveis fikk jeg vite om en halvsøster, et greit slag i magen, det viste seg at alle andre visste dette. Min «opposisjonstid» og ungdomstid kom noe senere enn andre og med en mor som ble mer og mer kontrollerende, mistenksom og stilte spørsmål
ved meg. Så gikk jeg mer og mer inn i meg selv. Kommentarene jeg fikk, var svært negative og sårende i en allerede sår og vanskelig tid.

Angsten herjet masse i kroppen. Skjelvinger, hyperventilering, svimmelhet, usikkerhet og dårlig søvn var blant reaksjonene. Venner forsvant, var også i et dårlig forhold. Men med min selvtillit var jeg ikke verdt noe annet, så jeg ble i ca. 8 år. Forholdet holdt meg psykisk nede, og min indre glede forsvant.
Hverdagen besto av løgner, negative kommentarer og utroskap.
Så kom tilbudet om angstgruppe ved DPS. Var inne til et svært ærlig intervju og tenkte at nå får jeg sjansen, grip den.Kom med i en gruppe med to fantastiske behandlere og en gjeng «likesinnede» med svært forskjellig bakgrunn. Men alle med samme problem.

Det nytter å ta tak i det vonde og jobbe hardt, gevinsten er stor!

Så her satt vi, en gjeng som aldri før hadde møttes, men som fortalte hverandre alt, absolutt alt og ingen dømte oss. Det ble mye latter og gråt, det ble knallhard jobbing og «verktøyene» vi fikk var mange. Det var knalltøft, vondt og kosta mye. Men styrken og gleden kom sakte, men sikkert tilbake. Jeg så at jeg har mye å by på, jeg er verdt så mye mer enn det jeg hadde da, og brøt den dårlige relasjonen jeg var i.

Men så kom det til dét å stole på noen igjen. Kunne jeg tørre å utsette meg selv for å åpne hjertet mitt igjen? Men man må risikere noe for å vinne noe!
Jeg tok sats og har møtt verdens mest fantastiske fyr, som får meg til å føle og motta en kjærlighet jeg ikke trodde det var mulig å oppleve. Han får frem det beste i meg. Jeg har vært ærlig om min bakgrunn og ser at ærlighet helt klart varer lengst. Følelsene med ham er unike for meg, og jeg har aldri ført vært så trygg på meg selv. Vi lever livet og setter pris på de små tingene!

Når det gjelder mamma, så blir det aldri perfekt. Jeg har klart å skape en avstand, og vi har en all right kommunikasjon. Det har vært mange tøffe tak, men hun er og blir mamma’n min, så det er klart jeg er glad i henne. Livet er herlig og angstfritt. Antidepressiva og Vival tilhører historien. Det nytter å ta tak i det vonde og jobbe hardt, gevinsten er stor!

Referanser

Berge, T., & Repål, A. (2004). Trange rom og åpne plasser. Oslo: Aschehoug.

Bieling, P. J., McCabe, R. E., & Antony, M. M. (2006). Cognitive-Behavioral Therapy in Groups. New York: The Guildford Press.

 Monsen, J. (1996). Vitalitet, psykiske forstyrrelser og psykoterapi. Utdrag fra klinisk psykologi. Oslo: Tano.