For å oppnå en endring i helseatferd, er det flere faktorer som spiller inn. Vi må vite at endringen er nødvendig og nyttig (ha informasjon), ha et ønske om å endre oss og en forventning om å kunne klare det (ha motivasjon) og ha de nødvendige ressurser og redskaper for å gjennomføre endringen (ha en strategi). Alle disse tre faktorene har betydning, og kunnskap og motivasjon alene er ofte ikke er tilstrekkelig (DiMatteo et al., 2012). En grunn til det er at vi er mer styrt av vaner enn vi gjerne tror. En annen grunn er at vår viljekraft har begrenset kapasitet, ikke minst når vi har mye vi skal bruke den til og er utsatt for sykdom, smerter og andre stressbelastninger.

Vår selvkontroll og viljekraft er som en muskel, i betydningen av at den har begrenset utholdenhet (Muraven & Baumeister, 2000; Nes, Ehlers, Whipple & Vincent, 2017). Vi kan trene opp muskelen slik at den yter bedre, men selv den mest veltrente muskel blir sliten når vi må anstrenge oss gang på gang. Jo oftere vi bruker muskelen, og jo flere oppgaver vi bruker den på, desto mer sliten kan den bli. Derfor råder ekspertene oss til at vi prøver å etablere ønsket atferd som vanemønstre, slik at vi ikke hele tiden må bruke av vår begrensede viljekraft.

Vanens makt

Mennesket er biologisk programmert som et vanedyr, og livet vårt består for det meste av vanehandlinger, skrev psykologen William James i 1890. Vanene er uvurderlige for oss, de forenkler livet og er energisparende. Problemet er når vi må endre vaner. Det er lettere sagt enn gjort! Ifølge forfatteren Mark Twain kan en vane ikke bare slenges ut av vinduet, den må lokkes ned trappene, ett trinn om gangen. Det tar gjerne et par måneder å etablere en ny vane, og her er daglige gjentakelser, særlig i de første ukene, nøkkelen til suksess. Derfor krever vaneendring både utholdenhet og viljestyrke.

Vanene er uvurderlige for oss, de forenkler livet og er energisparende.

Tenkning kan også bli vanemessig. Personer med lav selvtillit og selvfølelse vil vanemessig kunne tenke negativt om seg selv. Deres negative automatiske (selvdrevne) tanker fremstår da som mentale vaner (Verplanken et al., 2007). Tilsvarende kan kvernetanker som påtrengende og vedvarende grubling og bekymring ta form av mentale vaner (Watkins & Nolen-Hoeksema, 2014). Slike kvernetanker kan bli energisluk som forsterker både fysiske og psykiske helseproblemer, og som hemmer problemløsning.

For å unngå å belaste selvkontrollmuskelen for mye, er det lurt å prøve å etablere ønsket atferd som vaner i hverdagen. Vi bygger vaner ved over tid å gjenta samme handling i den samme situasjonen. Da blir atferden automatisert, det vil si selvdrevet, noe som innebærer at vi slipper å ta valg og beslutninger og slik sparer mental energi og viljestyrke.

Handlingsregler

Vi kan altså ta gode beslutninger om å gjøre endringer, men i det daglige strevet er det så mye å bruke selvkontrollen vår på, at vi glemmer oss, og vanemønsteret tar over. Derfor er det ifølge forskningen til den tyske sosialpsykologen Peter M. Gollwitzer (1999) lurt mentalt å sette opp en konkret handlingsregel («implementation intention») som sier når, hvor og hvordan vi skal gjøre det vi har satt oss som mål. Det er nyttig å formulere handlingsregelen konkret i en «hvis–så»-regel: «Hvis situasjon A oppstår, så vil jeg iverksette handlingen B». Eksempler er:

  • Hvis jeg har spist middag, så skal jeg gå en halv times tur.
  • Hvis jeg er ferdig med morgenkaffen, så vil jeg gjøre ryggøvelser i stuen i 15 minutter.
  • Hvis jeg skal ut av huset, så skal jeg ha med insulin og blodsukkermåler i vesken.
  • Hvis kelneren spør meg om hva jeg vil ha å spise, så vil jeg bestille en salat.
  • Hvis jeg ikke får sove, så vil jeg forlate soverommet og være i stuen til jeg blir søvnig.

Mentale vanemønstre

Tilsvarende kan man utforme handlingsregler for å snu mentale vanemønstre:

  • Hvis grubletankene kommer, så skal jeg minne meg selv på at jeg ikke trenger å engasjere meg i dem nå, og flytte oppmerksomheten mot det jeg holder på med.
  • Hvis bekymringstankene kommer, så skal jeg utsette dem til bekymringstiden jeg har satt opp.
  • Hvis de negative tankene om fremtiden kommer, så skal jeg minne meg selv på at jeg har lagt en god strategi for å bli så frisk som mulig, og at jeg vil holde meg til denne strategien.

Handlingsregler ved for eksempel depressiv grubling skreddersys av behandler sammen med pasienten etter følgende oppsett: «Hvis jeg merker varseltegnene, så vil jeg utføre denne alternative reaksjonen i stedet for grubling». Som behandler går du og pasienten nøye gjennom hva som kan fungere som varseltegn, i form av typiske situasjoner, repeterende grubletemaer, redusert stemningsleie eller spesielle kroppsfornemmelser forbundet med grubletilstanden. Den alternative reaksjonen kan være en konkret handling man vil gjennomføre, som å gå en tur eller ringe noen, gjerne kombinert med en påminnelse om at dette ikke er nyttige tanker nå. Det kan også være å gjennomføre en kort øvelse for å få kontakt med nåtiden, for eksempel å ta et par dype mage-drag, for så å slippe pusten sakte ut igjen, eller presse beina mot gulvet og riste på skuldrene, eller telle alle blå gjenstander i situasjonen man er i. Her vil pasientens forslag til alternativ reaksjon stort sett alltid fungere best. Deretter retter pasienten oppmerksomheten mot engasjerende gjøremål der og da, uten forsøk på å undertrykke eller skyve vekk grubletankene.

Råd for utforming av handlingsregler

Her er noen råd du kan formidle til pasienten om hvordan han eller hun kan gå frem for å utforme effektive handlingsregler (etter Berge, Fjerstad, Hyldmo & Lang, 2020):

Bruk av handlingsregler hviler på to forutsetninger. Du må være motivert for å gjennomføre planen, og det bør være handlingsmønstre som det ikke er lett å etablere. Det kan være fordi du allerede har et vanemønster som trekker i en annen retning, eller fordi det er lett å bli fristet til å gjøre noe annet. Er planen godt spesifisert, med tidspunkt, stedsangivelse og konkret hva du skal gjøre, er det mer sannsynlig at den lagres som et automatisert handlingsalternativ i hjernen – du har på et vis forhåndsprogrammert deg selv.

Pass på at det du trenger for å utføre ønsket handling er tilgjengelig når du skal gjøre det. Hvis du må bruke mer enn et halvt minutt på å finne frem det du trenger, for eksempel treningsutstyr eller skriveredskaper, er risikoen stor for at vanemønsteret tar over og styrer deg i en annen retning.

Det er viktig at hvis–så-reglene er konkrete. Knytt handlingen til en bestemt situasjon, for eksempel: «Hvis jeg er i ferd med å sette meg i bilen for en kort tur, så vil jeg heller spasere». Men hvis planen blir for detaljert, setter du for store begrensninger. Dersom planen er: «Hvis jeg skal ta heisen på jobben, så skal jeg ta trappen i stedet», gjelder den ikke andre heiser. Og planen må ikke bli for rigid. La gjerne «hvis»-situasjonen være noe du vet vil inntreffe fordi den er del av din daglige rutine, for eksempel etter frokost. Da kan du etablere denne hendelsen som en utløser for den nye vanen: «Hvis jeg har spist frokost, så skal jeg …».

Bruk helst positive planer, der du beskriver hva du skal gjøre, og ikke hva du skal la være å gjøre.

Det kan være lurt at handlingsregelen tar hensyn til at det kan oppstå hindringer for å gjennomføre planen. Du kan få liten tid, kjede deg, være stresset eller for trett. Dersom du på forhånd vet hva hindringen kan bli, kan du legge den inn i formuleringen: «Hvis jeg får lyst til å utsette treningen fordi jeg har det travelt, så skal jeg gjøre det likevel».

Bruk helst positive planer, der du beskriver hva du skal gjøre, og ikke hva du skal la være å gjøre. Det er dessuten lurt å lage levende forestillingsbilder av hva du ønsker å gjøre og når og hvor du vil gjøre det. Se for deg at du gjennomfører det du har planlagt, slik idrettsutøvere gjør, noe som ifølge idrettspsykologene øker sannsynligheten for å det til.

God effekt

Effekten av handlingsregler har blitt undersøkt i svært mange studier med til sammen flere tusen deltakere i ulike endrings- og treningsprogrammer (Berge, Fjerstad, Hyldmo & Lang, 2020; Gollwitzer & Sheeran, 2006). Det dreier seg om alt fra å få et sunnere kosthold og økt grad av fysisk trening, til programmer for å styrke sosial selvtillit og sosiale ferdigheter. Halvparten av deltakerne har benyttet handlingsregler som en del av treningen, mens den andre halvparten har fulgt programmet på vanlig måte uten bruk av handlingsregler. Målgrupper er for eksempel pasienter i rehabilitering ved hjerte-karsykdom eller ungdommer med diabetes som strever med etterlevelse (Shalev & Geffen, 2016). En metaanalyse av 29 studier om bruk av handlingsregler for pasienter med ulike former for psykiske lidelser dokumenterte at metoden gjennomgående øker sannsynligheten for å realisere mål om endring (Toli et al., 2016).

Resultatene viser at de som benytter handlingsregler systematisk, jevnt over har bedre resultater enn de andre deltakerne. Flere av studiene har inkludert en ny måling i ett eller to år etter intervensjonen, og resultatene har holdt seg. Et eksempel er en studie som var rettet mot å forhindre at ungdom i 15-årsalderen begynte å røyke. Den inkluderte 1551 deltakere som alle gikk gjennom et program for forebygging. Halvparten av ungdommene skrev i tillegg ned hva de skulle svare dersom de ble tilbudt røyk i ulike situasjoner, for eksempel på fest (Conner & Higgins, 2010). Ungdommene skrev ned slike handlingsregler hvert halvår, slik at de ikke skulle gå i glemmeboken. Ved oppfølging fire år etterpå var det betydelig færre blant ungdommene som hadde benyttet handlingsregler som hadde begynt å røyke.

Et annet eksempel er at bruk av handlingsregler over en toårsperiode førte til langt færre tilfeller av uønsket graviditet hos kvinner i risiko for uønsket graviditet (Martin et al., 2011). Det var 227 deltakere, alle i 16–17-årsalderen. Handlingsreglene gikk her ut på hvordan de ville huske å ta prevensjonsmidler i ulike situasjoner. Kvinnene skrev ned når, hvor og hvordan de ville gå frem. Det skrev også ned handlingsplaner for hvordan de ville overkomme 12 ulike barrierer for å ta prevensjon, som for eksempel å glemme å ta p-pille, eller hvis partneren nektet å bruke kondom. Ved oppfølging etter to år var det 43 % færre uønskede graviditeter og 33 % færre graviditetstester hos kvinnene i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen.

Prøv gjerne også å bruke metoden for å snu vanemønstre i ditt eget liv, for å få en egenerfaring om hvordan man kan gå frem.

Handlingsreglene har særlig stor effekt for kliniske grupper, det vil si pasienter i behandling og rehabilitering. Et eksempel er en studie av 368 personer som var i rehabilitering for skader i rygg og ledd (Ziegelmann et al., 2007). Deltakerne var sterkt plaget av smerter, og handlingsreglene var forbundet med hvor og hvordan de ville gjennomføre fysisk trening. Metoden kan dessuten være til ekstra nytte for pasientgrupper som har problemer med konsentrasjon og oppmerksomhet, for eksempel personer med alvorlige psykiske lidelser og ungdom med ADHD (Gollwitzer & Brandstätter, 1997).

En anbefaling

I vår egen klinisk praksis foreslår vi ofte for pasienter at de kan benytte handlingsregler for å snu uheldige vanemønstre og etablere ønsket atferd. Eksempler er bruk av aktivitetsplaner ved depresjon eller vedvarende utmattelse; tiltak for grubling eller bekymring; etterlevelse av anbefalte behandlingstiltak ved somatisk sykdom og skade; selvregulering ved diabetes og revmatisk sykdom; implementering av stimuluskontroll og søvnrestriksjon ved insomni; vedlikehold av trening og fysisk aktivitet; og implementering av et bredt spekter av hjemmeoppgaver rettet mot å endre vaner.  Vi anbefaler deg å prøve ut bruk av handlingsregler i ditt samarbeid med dine pasienter. Prøv gjerne også å bruke metoden for å snu vanemønstre i ditt eget liv, for å få en egenerfaring om hvordan man kan gå frem.

Referanser

Berge, T., Fjerstad, E., Hyldmo, I. & Lang, N. (2919). Håndbok i klinisk helsepsykologi. For deg som behandler pasienter med somatisk sykdom og skade. Bergen: Fagbokforlaget.

Conner, M. & Higgins, A. R. (2010). Long-term effects of implementation intentions on prevention of smoking uptake among adolescents: A cluster randomized controlled trial. Health Psychology, 29, 529–538.

DiMatteo, M. R., Haskard-Zolnierek, K. B. & Martin, L. R. (2012). Improving patient adherence: A three-factor model to guide practice. Health Psychology Review, 6, 74–91.

Gollwitzer, P. M. (1999). Implementation intentions: Strong effects of simple plans. American Psychologist, 54, 493–503.

Gollwitzer, P. M. & Brandstätter, V. (1997). Implementation intentions and effective goal pursuit. Journal of Personality and Social Psychology, 73, 186–199.

Gollwitzer, P. M. & Sheeran, P. (2006). Implementation intentions and goal achievement: A meta-analysis of effects and processes. Advances in Experimental Social Psychology, 38, 69–119.

James. W. (1890). The principles of psychology. New York: Cosimo Books.

Martin, J., Sheeran, P., Slade, P., Wright, A. & Dibble, T. (2011). Durable effects of implementation intentions: Reduced rates of confirmed pregnancy at 2 years. Health Psychology, 30, 368–373.

Muraven, M. & Baumeister, R. F. (2000). Self-regulation and depletion of limited resources: Does self-control resemble a muscle? Psychological Bulletin, 126, 247–259.

Nes, L. S., Ehlers, S. L., Whipple, M. O. & Vincent, A. (2017). Self-regulatory fatigue: A missing link in understanding fibromyalgia and other chronic multisymptom illnesses. Pain Practice, 17, 460–469.

Shalev, I. & Geffken, G. R. (2016). Use of self-regulation principles to improve adolescent treatment adherence to the medical regimen for diabetes. Journal of Psychotherapy Integration, 26, 366–377.

Sverre, E., Peersen, K., Husebye, E. et al. (2017). Unfavourable risk factor control after coronary events in routine clinical practice. BMC Cardiovascular Disorders, 17, 40.

Toli, A., Webb, T. L. & Hardy, G. E. (2016). Does forming implementation intentions help people with mental health problems to achieve goals? A meta‐analysis of experimental studies with clinical and analogue samples. British Journal of Clinical Psychology, 55, 69–90.

Verdens helseorganisasjon (2003). Adherence to long-term therapies: Evidence for action. Genève: Verdens helseorganisasjon.

Verplanken, B., Friborg, O., Wang, C. E. A., Trafimow, D. & Woolf, K. (2007). Mental habits: Metacognitive reflection on negative self-thinking. Journal of Personality and Social Psychology, 93, 526–541.

Watkins, E. R. & Nolen-Hoeksema, S. (2014). A habit-goal framework of depressive rumination. Journal of Abnormal Psychology, 123, 24–34.

Ziegelmann, J. P., Luszczynska, A., Lippke, S. & Schwarzer, R. (2007). Are goal intentions or implementation intentions better predictors of health behavior? A longitudinal study in orthopedic rehabilitation. Rehabilitation Psychology, 52, 97–102.