Endring av emosjonelle lidelser fra et dynamisk system perspektiv

I kapitlet «Change in emotional disorders» (Hoffart, Helmich, Ebrahimi, & Johnson; i trykken) i boka «The Routledge international handbook of changes in human perceptions and behaviors” (Taku & Shackelford, red.) forsøker vi å utvikle begreper for emosjonelle problemer og lidelser som er i pakt med klinisk praksis. Vi tar utgangspunkt i hvordan emosjonelle problemer framtrer fra pasienters og klinikeres perspektiver. Videre viser vi at både KAT forklaringer og et dynamisk system perspektiv er konsistente med hvordan emosjonelle lidelser og problemer framtrer. Endelig drøftes nytten av et dynamisk systemperspektiv i forståelsen av endring av emosjonelle problemer og lidelser.

Hva er emosjonelle problemer og lidelser?

I LV modellen er lidelsen årsaken til, og dermed mer grunnleggende enn, problemene («symptomene»). En kan imidlertid omvendt hevde at emosjonelle problemer er mer grunnleggende enheter enn emosjonelle lidelser. Klinisk psykologi og psykiatri er praktiske disipliner der formålet er endring av det folk søker hjelp for. Og folk søker hjelp for konkrete og observerbare opplevelser og atferd som er plagsomme og/eller hemmende. Eksempler på slike mentale problemer er panikkanfall, fobisk unnvikelse, og depressiv stemning. Folk søker ikke hjelp for lidelser slik som panikklidelse eller alvorlig depresjon. Disse diagnostiske kategoriene tilføres av behandlerne.

Som nevnt forutsetter LV modellen lokal uavhengighet. Symptomene ses som overflatetrekk isolert fra hverandre. I motsetning til denne antagelsen så opptrer ikke problematiske mentale reaksjoner alene, men er komponenter i emosjonelle tilstander. Således er panikk-frykt, kroppslige reaksjoner som pustevansker, tanker om umiddelbar katastrofe, og trygghetssøkende atferd komponenter i emosjonen panikkanfall. Likeledes er nedtrykthet, konsentrasjonsvansker, energiløshet, og manglende interesse for ting komponenter i depressiv stemning.

I disse problem-omfattende emosjonene og stemningene er det kausale og intensjonale forhold mellom komponentene. I et panikkanfall produserer eksempelvis pustevansker frykt for å dø. Persepsjonen av dødbringende pustevansker avviker fra målet å overleve og utløser intensjonell atferd rettet mot å overkomme disse vanskene.

Mentale problemer er altså komponenter i emosjonelle tilstander og det er typisk at flere problem-omfattende tilstander henger sammen i et syndrom. Således henger panikkanfall sammen med angsttilstanden bekymring om nye anfall og angsttilstanden som leder til unnvikelse av situasjoner og aktiviteter. Dette syndromet av emosjonelle tilstander svarer til diagnosen panikklidelse.

I motsetning til søkelyset på underliggende lidelse i LV og DSM perspektivene, så kan altså emosjonelle problemer betraktes som komponenter nestet innen emosjonelle tilstander. I dette perspektivet er emosjonelle lidelser syndromer av problem-omfattende emosjonelle tilstander som opptrer sammen fordi de utløser og forsterker hverandre.

For å være et emosjonelt problem, så må en reaksjon være vedvarende. Dette betyr at de problem-omfattende emosjonelle tilstandene og relasjonen mellom komponentene i tilstandene gjentas. Relasjonene mellom komponentene er altså disposisjonelle. Tre typer disposisjoner er sentrale: lærte assosiasjoner, reflekterende vaner, og mål (Baumert et al., 2017). Personer med panikklidelse lærer – gjennom direkte eller vikarierende erfaring – å forbinde kroppslig aktivering med fare. De lærer også at visse flukt- eller trygghets-atferder leder til en umiddelbar reduksjon av aktivering og dermed av opplevd fare. Lærte assosiasjoner forventes å gjelde i relevante framtidige situasjoner.

Læring og dets videreføring foregår i stor grad automatisk, hurtig og pre-bevisst og påvirker den langsommere og kontrollerte reflekterende bearbeiding som typisk følger. Ved panikklidelse følges aktivering-fare assosiasjonen gjerne av katastrofe-tenkning der negative tolkninger av de aktiverte kroppsfornemmelsene blir hurtig gjennomgått. Denne tenkningen blir gjerne automatisert og vanemessig.

Atferd, følelser og tanker blir formet av mål. Personer motiveres til å handle når de oppfatter en forskjell mellom en persepsjon og en mål-verdi, og handlingen er rettet mot å minske denne forskjellen (Powers, 1973). Eksempelvis kan en person med panikklidelse oppfatte overpusting-indusert følelse av åndenød som tegn på å kveles og derfor ta noen ekstra pust med målet å få nok luft.

Til sammen utgjør de eksemplifiserte disposisjonene en bestemt oppfatning («belief», Schwitzgebel, 2001), nemlig at kroppslig aktivering er farlig. Denne oppfatningen leder til et overordet mål om å unngå og redusere aktivering og panikkanfall.

Kognitiv atferds terapi forklaringer av emosjonelle problemer og lidelser

KAT forklaringer fokuserer nettopp samspillet mellom observerbare reaksjoner i problem-omfattende emosjonelle tilstander (Hoffart & Johnson, 2017) og er dermed konsistent med beskrivelsen ovenfor av hvordan emosjonelle problemer framtrer. KAT teoriene går imidlertid utover hvordan tilstandene umiddelbart framtrer ved å spesifisere ekstra variabler og sammenhenger. Mens sammenhengen at pustevansker utløser katastrofetanken kvelning er åpenbar, så spesifisere den kognitive modellen for panikklidelse også at katastrofetanken forsterker kroppsfornemmelsen gjennom å utløse angst og dermed fornemmelser. Teoriene spesifiserer også hvilke sammenhenger som kan påvirkes og med hva slags intervensjoner. Intervensjonen kognitiv restrukturering – å drøfte pasientens grunner for en katastrofal  tolkning av de fryktede fornemmelser og deretter grunner for en alternativ tolkning av fornemmelsene – kan lede til en alternativ reflekterende aktivitet ved begynnende anfall. Endelig presiserer teoriene de oppfatninger og overordnede mål som karakteriserer lidelsene. Den kognitive modellen for panikklidelse utsier at oppfatningen «uforklarte kroppslige variasjoner er tegn på katastrofe» (Clark & Salkovskis, 2009) preger denne lidelsen.

Emosjonelle lidelser som dynamiske systemer

Denne begrepssettingen av emosjonelle lidelser som samspill av problem-reaksjoner og andre komponenter i emosjonelle tilstander kan lett oversettes til et dynamisk system språk. Et dynamisk system viser til en sammensetning av deler og helheter der samspillet mellom delene fører til framveksten («emergence») av helheten (van Geert, 2019). Den framtidige tilstanden til et dynamisk system skapes av dets nåværende indre tilstand i samspill med dets ytre miljø. Dette samspillet leder til strukturer i tid, som blir kalt dynamiske mønstre. Mønsteret er koordinert og kan beskrives med noen få såkalte kollektive variabler. Parallellen til emosjonelle tilstander er klar. Eksempelvis kan en bestemt ytre kontekst (f.eks. være alene) sammen med en nåværende tilstand av bekymring om å få anfall og oppmerksomhet rettet mot fryktede pustevansker lede til et panikkanfall. I panikkanfallet framstår de observerbare reaksjonene – angstfornemmelser, katastrofetanker, trygghetsatferder, og følelser – i et mønster av type og intensitet over tid. Dette mønsteret kan beskrives med de kollektive variablene oppfatningen at pustevansker er farlige og målet å regulere disse.

Dynamiske mønstre har en tendens til å stabilisere seg og en slik stabil tilstand blir kalt en attraktor. Personer med panikklidelse trekkes mot panikkanfall og mot angsttilstanden som omfatter bekymring om nye anfall. Behandlingens mål er å få til en fase overgang fra disse attraktorene til en positiv mental helse attraktor.

For å få til en slik overgang, er det avgjørende å finne kontroll parametere som bestemmer en slik endring. Kontroll parametere summerer de begrensningene som påvirker hvilke attraktorer som er tilgjengelige. Stress kan begrepsettes som samlingen av ytre begrensninger og personens sårbarhet som samlingen av indre begrensninger. Oppfatninger og overordnede mål er typer indre begrensninger. Ved panikklidelse gjelder dette oppfatningen at kroppslig aktivering er farlig og målet om å unngå slik aktivering.

Nytten av dynamisk system perspektivet

Vurdering av endring og utfall

Tradisjonelt fastsettes endring og utfall med enkle kategoriale (f.eks. tap av diagnose) eller dimensjonale mål av symptomer, livskvalitet eller funksjon. System perspektivet gir mulighet til en mer nyansert vurdering. For det første skilles det mellom fase overganger og naturlige endringer innen en attraktor tilstand. Når utfallet er overgang til en helse attraktor, så vil personen være mer motstandsdyktig mot nye stress faktorer. Dersom endringen bare dreier seg om en nedgang innen lidelsens attraktorer, en har for eksempel dempet symptomene (problemene) gjennom medikasjon eller fjerning av stress, så vil personen være lite motstandsdyktig. Utvikling av gode atferds tester for å måle motstandsdyktighet er en viktig oppgave for videre forskning. Mange eksisterende kliniske øvelser – slik som provosert hyperventilering og par-assosiasjons øvelsen (lese symptom-katastrofe ord-par, for eksempel «brystsmerter-hjerteinfarkt») i kognitiv terapi av panikklidelse (Clark & Salkovskis, 2009) – kan utprøves.

Signaler som predikerer fase overganger i terapi

Når et system blir mer ustabilt, så vises dette med en såkalt kritisk nedsakking (Helmich et al., 2021). Det vil si at systemet viser større variasjon og returnerer senere til attraktoren etter forstyrrelser. I terapi kan en slik utvikling predikere overgang til en helse attraktor. Eksempelvis kan en øvelse i timen, der pasienten får erfaringen at følelsen av pustevansker kommer av en autonom regulering av overpusting og ikke er tegn på å kveles, følges av en kritisk nedsakking i dagliglivet mellom timene. Pasienten kan variere mer i bruken av trygghetsatferden «å ta ekstra pustedrag» og sjeldnere falle tilbake til attraktoren panikkanfall. Etter hvert kan denne prosessen lede til at en fase overgang der en helse attraktor overtar.

Slike varselsignaler kan også indikere når en intervensjon vil være særlig effektiv. Således brukes eksponering til å destabilisere depressive pasienter og den etterfølgende turbulente tilstanden gir mulighet til å fremme mer konstruktiv emosjonell prosessering (Hayes et al., 2015).

Bruk av differensial ligninger for å simulere og teste kliniske modeller

Som nevnt skapes den framtidige tilstanden hos et dynamisk system av dets nåværende indre tilstand i samspill med dets ytre miljø. Evolusjonsregelen eller endringsprinsippet er det som skaper den neste tilstanden ut fra den nåværende (van Geert, 2019). Dersom en har en begrepsmessig modell om hvorfor en system-komponent endrer seg over tid, så kan evolusjonsregler formuleres i form av differensialligninger. Robinaugh et al. (2019) brukte slike ligninger til å definere hvordan hver variabel i KAT modellen for panikklidelse endrer seg som en funksjon av seg selv og andre variabler i modellen. Videre undersøkte disse forfatterne effekten av KAT ved å inkludere effekten av spesifikke intervensjoner (f.eks. kognitiv restrukturering) på spesifikke panikk komponenter (f.eks. oppfattet trussel) i den matematiske modellen. Simuleringer viste at dette ledet til en svekkelse av oppfatningen at uforklart kroppslig aktivering er farlig og dermed til at vippe punktet til attraktoren panikkanfall skiftet. Ved flere intervensjoner (f.eks. in-vivo eksponering) så viste simuleringene at vippe punktet hadde blitt eliminert og full motstandsdyktighet var oppnådd. Det vil si at naturlige variasjoner i kroppslig aktivering nesten aldri vil utløse panikkanfall. Modellens gyldighet testes ved at resultatene sammenlignes med nivå og variasjon i utfall i reelle studier.

Konklusjon

Begrepene om emosjonelle problemer og lidelser, KAT modeller av disse, og dynamisk system begreper har det felles at det antas et samspill mellom komponenter og at dette samspillet fører til framveksten av helhetlige, koordinerte mønstre. Denne parallelliteten frister til et forsøk på å anvende et dynamisk system perspektiv i forståelsen og behandlingen av emosjonelle problemer og lidelser.

Som vist gir dette perspektivet en utvidet forståelse av utfall ved at det skillesmellom to typer: Enten faseovergang til helseattraktorer eller endringer innen patologi attraktorene. Bare den første typen medfører økt motstandsdyktighet mot tilbakefall. Det dynamiske perspektivet gir også en forståelse av signaler som varsler fase overganger. Endelig gir det matematiske modeller til å undersøke kliniske modeller som er spesifisert i funksjonelle sammenhenger mellom variabler.

Referanser

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

Baumert, A., Schmitt, M., Perugini, M., Johnson, W., Blum, G., Borkenau, P.,….Wrzus, C. (2017). Integrating personality structure, personality process, and personality development. European Journal of Personality, 31, 503-528. http://dx.doi.org/10.1002/per.2115

Borsboom, D. (2008). Psychometric perspectives on diagnostic systems. Journal of

 Clinical Psychology, 64(9), 1089-1108. 10/1002/jclp

Clark, D. M., & Salkovskis, P. M. (2009). Panic disorder. https://oxcadatresources.com

Hayes, A. M., Yasinski, C., Barnes, J. B., & Bockting, C. (2015). Network destabilization and transition in depression: New methods for studying the dynamics of therapeutic change. Clinical Psychology Review, 41, 27-39. http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2015.06.007

Helmich, M. A., Olthof, M., Oldehinkel, A. J., Wichers, M., Bringmann, L. F., & Smit, A. C. (2021). Early warning signals and critical transitions in psychopathology: challenges and recommendations. Current Opinion in Psychology, 41, 51-58. http://dx.doi.org/10.1016/j.copsyc.2021.02.008

Hoffart, A., Helmich, M. A., Ebrahimi, O. V., & Johnson, S. U. (i trykken). Changes in emotional disorders. I K. Taku & T. K. Shackelford (Red.), The Routledge international handbook of changes in human perceptions and behaviors.

Hoffart, A., & Johnson, S. U. (2017). Psychodynamic and cognitive-behavioral therapies are more different than you think: Conceptualizations of mental problems and consequences for studying mechanisms of change. Clinical Psychological Science, 5, 1070-1085. http://dx.doi.org./10.1177/216770261772096

Powers, W. T. (1973). Behavior: The control of perception. Chicago: Aldine.

Robinaugh, D. J., Haslbeck, J. M. B., Waldorp, L. J., Kossakowski, J. J., Fried, E. I., Millner, A. J., McNally, R. J., van Nes, E. H., Scheffer, M., Kendler, K. S., Borsboom, D. (2019). Advancing the network theory of mental disorders: A computational model of panic disorder. Preprint.

Schwitzgebel, E. (2001). A phenomenal, dispositional account of belief. Noûs, 36, 249-275. https://doi.org/10.1111/1468-0068.00370

Van Geert, P. L. C. (2019). Dynamic systems, process and development. Human Development, 63(3-4), 153-179. https://doi.org/10.1159/000503825