Erfaringer med innføring av veiledet internettbehandling

Effekt

De siste tjue årene har vist at VIB for mange pasienter kan gi like gode behandlingsresultater som ansikt til ansikt terapi. (Nordgreen og Repål, 2019; Carlbring, Andersson, Cuijpers, Riper & Hedman- Lagerlöf, 2018 og Hedman, E., Ljótsson, B., Kaldo, V. mfl., 2014). Sist nevnte studie så på bruk av veiledet internettbehandling i ordinær klinisk praksis og konkluderte alt tilbake i 2014 med at:

“…therapist-guided ICBT for major depression can be highly effective when conducted in a routine psychiatric care context by qualified staff with significant effects also on suicidal ideation and sleep difficulties. The findings indicate that ICBT for depression is ready for implementation.”

Internetpsykiatri.se i Sverige, som ble etablert som klinikk i 2007, har lagt ut en oversikt over andel pasienter med betydelig bedring for sine lidelser. For mer detaljert informasjon om kriterier for vurdering av bedring henvises til nettsiden (internetpsykiatri.se), men vi gjengir tallene her:

• Depression 44%
• Hälsoångest 45%
• Insomni (sömnproblem) 48%
• Irritabel tarm (IBS) 41%
• Paniksyndrom 59%
• Social fobi 45%

I Norge ble VIB metodegodkjent av Folkehelseinstituttet i 2019. Fullstendig metodevurdering er publisert i rapporten Terapeutveiledet internettbehandling ved psykiske lidelser (Folkehelseinstituttet, 2018).

 Tilgjengelighet

Norge ligger langt fremme når det gjelder utbygging av digitale tjenester generelt og utbredelse av smarttelefoner, nettbrett og PCer. Innbyggere har også en rimelig god kompetanse i å anvende digitale verktøy. Forholdene burde derfor ligge godt til rette for å ta i bruk digitale verktøy også innen behandling av psykiske lidelser.

Fremskritt i teknologi det siste tiåret har da også bidratt til et bredere helsetilbud for pasienter både i somatikken og psykisk helsevern. Hvor somatikken nå har mulighet for å tilby telemedisin og fjernkirurgi, har psykisk helsevern tatt i bruk videobasert terapi, veiledet internettbehandling og VR-behandling. Fordelene med et bredere behandlingstilbud er mange, blant annet i form av økt tilgjengelighet og større fleksibilitet i forhold til hvordan pasienter kan jobbe med sine problemer. Til tross for økende bruk av digital behandling kan man stille spørsmål ved om mulighetene blir godt nok utnyttet.

Mulighet for fleksibel bruk

Det er flere måter å bruke digitale behandlingsprogrammer på. I sin rene form kan man bruke dem til å tilby veiledet selvhjelp, noe som innebærer noe terapeutkontakt, men langt mindre enn ved tradisjonell terapi. Digitale verktøy kan også brukes som et supplement til tradisjonell terapi, for eksempel til å stimulere til økt egenaktivitet mellom konsultasjoner. Ren psykoedukasjon i form av nettsider med nyttig informasjon i form av tekst eller filmer/animasjoner er et annet anvendelsesområde. Bruk av digitale verktøy for å gjøre passiv ventetid om til aktiv ventetid er også en mulighet.

Uutnyttede resurser

Veiledet internettbehandling tilbys i dag både i spesialisthelsetjenesten og i de fleste kommuner, men det er fortsatt en relativt liten andel pasienter som mottar VIB. Potensialet som ligger i bruk av VIB er etter vår mening ikke fullt ut tatt i bruk. Det er mulig å nå flere pasienter med dagens ressurser enn det som er tilfelle nå. Det er ikke det samme som å si at det vil være nyttige verktøy for alle, men det er også mange som ikke klarer å nyttiggjøre seg tradisjonell terapi.

Digital behandling bidrar til at man kan behandle flere pasienter samtidig, og dermed utnytte ressursene på en bedre måte, samtidig som behandling blir mer tilgjengelig for pasienter. Vår erfaring er likevel at det nasjonalt er store forskjeller på i hvilken grad man lykkes med å ta i bruk VIB, og at VIB de fleste steder kunne vært et godt tilbud for en større andel av pasientene. Ser vi utenfor landets grenser er Internetpsykiatrien.se ved Karolinska sjukhuset i Sverige, som ble etablert som egen klinikk i 2007, og Mindspot klinikken i Australia som har vært i drift siden 2012, gode eksempler på steder som har lyktes.  Begge klinikker har nasjonalt opptaksområde og sterke fagmiljø der forskning og klinikk går hånd i hånd. For mer informasjon vises til klinikkenes nettsider. (internetpsykiatri.se; mindspot.org.au)

Fremtidens ressursbehov

Tilgangen til ressurser innen den psykiske helsetjenesten er begrenset. Dette vil neppe endre seg i fremtiden. En ting er de økonomiske resursene, men selv om disse hadde vært utømmelige vil vi rett og slett mangle fagfolk. En forsvarlig helsepolitikk må ta høyde for dette i utforming av behandlingstilbudet. Vi opplever av og til at det kan være en motsetning mellom fag og ledelse her. Den enkelte terapeut er naturlig nok opptatt av de pasienter han eller hun alt følger opp, mens man på lederhold også må ta høyde for de som eventuelt ikke får et tilbud eller for at ventelister kan bli for lange.

Mulige årsaker til vansker med implementering

Erfaringer fra for eks. eMestring som er tatt i bruk av spesialisthelsetjenesten i Norge viser at man mange steder har større kapasitet innen VIB enn det som etterspørres, samtidig som det er knapphet på tilgjengelige tradisjonelle behandlingstilbud. Innen det kommunale tilbudet Rask psykisk helsehjelp er det store forskjeller på omfanget av bruken av Assistert selvhjelp, et annet digitalt verktøy som kan tilbys som veiledet selvhjelp.  Vi vet at årsakene kan være sammensatte, men har likevel valgt å beskrive dem enkeltvis her for oversiktens skyld.

 Ny behandlingsform

Selv om tilbud om behandling på digitale plattformer har vært tilgjengelig i noen år nå tror vi det fortsatt er slik at dette oppleves som noe nytt av mange pasienter, fastleger, behandlere og ledere. Skepsis til å ta i bruk nye behandlingsformer er forståelig og kan i noen tilfeller være berettiget. Spørsmålet er hva denne skepsisen bygger på og hvordan den blir møtt av de som er pådrivere for å innføre digitale behandlingstilbud.

Manglende kunnskap om effekt

I vårt møte med henvisere, behandlere og pasienter får vi tidvis inntrykk av at en del mangler oppdatert kunnskapen om effekten av VIB. Som vi har gitt eksempler på er det i dag omfattende dokumentasjon for at VIB har god effekt for mange pasienter.

Pasientene er utenfor målgruppen

Enkelte er skeptiske til om dette er et tilbud til den målgruppen de faktisk skal gi et tilbud i spesialisthelsetjenesten. Både Klinikk for psykisk helse og avhengighet ved Sykehuset i Vestfold HF og Divisjon for Psykisk Helsevern ved Sykehuset Innlandet HF forholder seg til prioriteringsforskriften ved inntak av pasienter. Det innebærer at pasienter som tilbys VIB er vurdert til å ha rett til behandling i spesialisthelsetjenesten.

Ikke kjennskap til behandlingen

Manglende kjennskap om behandlingsformen og rammene rundt vil bidra til at den ikke etterspørres. Dersom pasienter er forespeilet samtaler med behandler på tradisjonelt vis vil det også kunne føre til at de er mer skeptiske eller sier nei til veiledet internettbehandling.

 Holdninger

Holdninger til bruk av digital teknologi både hos befolkningen generelt, pasienter og terapeuter kan bidra til at den ikke tas i bruk. Det kan handle om at man opplever behandlingsformen som fremmedgjørende, frykt for at reduserte kontakten med behandler skal føre til en dårlig relasjon, generell skepsis til den tekniske løsningen, eller rett og slett en oppfatning om at terapi handler om samtaler mellom to personer som er fysisk til stede i et rom.

 Brukergrensesnitt

Dersom flest mulig skal ta i bruk et behandlingsprogram og andel drop out bli så lav som mulig er utformingen av selve programmet viktig. Vansker ved pålogging, ulogisk navigering i selve programmet, og en rigid oppbygning vil fort føre til frafall av pasienter. En annen utfordring med en del av dagens programmer er manglende mulighet for individuell tilpasning. De enkelte behandlingsmodulene følger etter hverandre i en forhåndsdefinert rekkefølge. Utforming av tekst og bruken av video eller animasjoner er også av betydning. Manglende mulighetene for å interagere med programmet kan virke demotiverende for enkelte.

Vegen inn

Tradisjonelt er veiledet internettbehandling noe som tilbys den enkelte pasient i forbindelse med inntakssamtale. Dersom dette er første gang pasienten hører om denne type tilbud kan det redusere ønske om å ta imot den. Et alternativ til dette er direkte kontakt som er tatt i bruk enkelte steder. Det innebærer at man prøver å nå ut til befolkningen med informasjon om digitale behandlingsformer og at pasienter som ønsker dette selv kan ta kontakt og få en vurdering om de er egnet for dette.

Den negative pasienthistorie

Vi har alle hørt de negative pasienthistoriene, om hvordan enkeltpasienter ikke hadde nytte av behandlingen. Da er vegen kort til å konkludere med at dette må skyldes selve behandlingsformen. Det kan det selvsagt, men uavhengig av behandlingsform viser studier (se f. eks. Cuijpers, Stringaris og Wolpert, 2020) at en relativt høy andel av mennesker med for eksempel depresjon ikke har nytte av tilbudet de får, uavhengig av behandlingstilnærming. Dette burde kanskje i seg selv peke i retning av behov for et større mangfold i behandlingstilbudet.

Negative sider ved digital teknologi

Det er i disse dager et stort søkelys på fenomenet kunstig intelligens (AI). Mange, og sikkert med rette, frykter hva denne teknologien kan utvikle seg til. Mange har også hørt om negative sider ved bruken av sosiale medier. Listen over mulige negative sider ved bruk av ulike digitale verktøy er lang, og diskusjon rundt disse kan smitte over på synspunkter knyttet til bruk av digital teknologi innen den psykiske helsetjenesten selv der dette måtte være formålstjenlig.

Relasjon

Vi har alt nevnt frykten for manglende god relasjon eller allianse med pasienten ved bruk av en behandlingsform hvor den direkte kontakten er begrenset.  Relasjon er viktig i all terapi, spørsmålet er om det er slik at pasienter som gruppe opplever manglende relasjon ved veiledet internettbehandling, noe som i så fall skulle føre til dårlige behandlingsresultater. Som vist til tidligere tyder studier på at dette ikke er tilfelle. (Berger, 2017; Pihlaja, Stenberg, Joutsenniemi, Mehik, Ritola & Joffe, 2018.)

Sammensatte problemer

Pasienter som henvises spesialisthelsetjenesten kan ofte ha sammensatte problemer hvor sosiale forhold, relasjonsproblemer og komorbide tilstander inngår som en del av problembeskrivelsen. Dette kan føre til at veiledet internettbehandling vurderes som uaktuelt.

Rigide behandlingsprogrammer

Dersom terapeut og pasient opplever at behandlingsprogrammer bare kan tilbys på en svært manualbasert og rigid måte, uten mulighet for fleksibilitet med hensyn til hyppighet og type direkte kontakt kan dette virke demotiverende.

Tungvint å utvikle nye programmer

Utvikling av nye behandlingsprogrammer er kostbart, juridisk komplisert og tidkrevende. Det krever som regel at ulike aktører må samarbeide på tvers av kompetanseområder. Det kan ta lang tid fra idé til implementering, noe som i seg selv kan gjøre det lite attraktivt for klinikere å involvere seg i utviklingsarbeid.

Prioriteringsforskrifter

Ut fra kontakter vi har med ulike helseforetak kan det virke som det er store forskjeller på hvilke tilstander som vurderes å falle innenfor rett til prioritert helsehjelp. Dette vil ha betydning for andel pasienter som kan nyttiggjøre seg veiledet internettbehandling.

 Frykten for å drukne

Noen har uttrykt bekymring for at for «aggressiv markedsføring» av VIB lokalt kan føre til en sterk økning av henviste pasienter. Man har derfor valgt å implementere behandlingen litt i det stille. Dette medfører naturlig nok at pasienter ikke aktivt etterspør veiledet internettbehandling. Å la være å gjøre befolkningen oppmerksom på et behandlingsalternativ av frykt for økt pågang må også kunne sies å være et etisk dilemma.  Om VIB kan bidra til at pasienter oppsøker hjelp tidligere kan dette øke sjansene til å gjenvinne arbeidsevne og livskvalitet, og forhindre videre tilsykning/forverring.

Takster

Takstsystemet må være utformet slik at de stimulerer til at slik behandling tas i bruk. Dette har vært, og kan fortsatt være, en utfordring.

Mulige tiltak

Listen over mulige hindringer for større utbredelse av veiledet internettbehandling kan sikkert gjøres lenger, men vi tror noen av de viktigste er nevnt ovenfor. Dersom det er ønskelig at en større andel pasienter tar i bruk veiledet internettbehandling og nyttiggjør seg denne på en god måte tror vi følgende tiltak kan være hensiktsmessige:

• Vi må nå ut til pasienter med saklig informasjon om hva veiledet internettbehandling er og hvilke muligheter og begrensninger som ligger i denne behandlingsformen. Slik informasjon bær være tilgjengelig for befolkningen generelt for å påvirke bildet av hva terapi er eller kan være. Gode pasienthistorier kan her være et viktig virkemiddel (Se f. eks. Hagelund, 2023).
• Mulighet for direktekontakt, der pasienter ut fra kjennskap til veiledet internettbehandling selv kan etterspørre denne, er noe det bør legges til rette for. Dette innebærer ikke en utvidelse av pasientpopulasjonen i henhold til prioriteringsforskriften.
• Det er viktig å nå ut til fastleger og andre samarbeidspartnere med informasjon om at man tilbyr veiledet internettbehandling på linje med ordinær individualterapi, gruppeterapi eller 4-dagers intensivbehandling. Det er særlig viktig at ikke henviser forespeiler en gitt type behandling, men at dette avklares sammen med pasient i forbindelse med vurderingssamtale.
• Fagpersoner i inntaksteam bør ha god kunnskap om veiledet internettbehandling og hvordan denne kan brukes på ulike måter. Ved vurderingssamtale bør behandlingsformen introduseres på en saklig måte og eventuell skepsis hos pasient møtes med forståelse, men også med en nysgjerrig holdning til hva den bygger på.
• I forbindelse med opplæring og veiledning bør det vektlegges hvordan ulike digitale tilbud i samarbeid med pasient kan anvendes på fleksible måter, herunder omfang av kontakt underveis og avtale om hva som skal skje ved manglende fremdrift. For pasienter kan det være betryggende å få vite at andre tiltak kan vurderes om det skulle vise seg å være nødvendig.
• Det kan være nyttig for behandlingssteder med ulik erfaring knyttet til implementering av veiledet internettbehandling å utveksle erfaringer.
• Det er viktig å bygge opp fagmiljøer rundt bruken av digital teknologi generelt, og veiledet internettbehandling spesielt, ved de ulike behandlingsstedene.
• Det er viktig å lytte til faglig skepsis fra helsepersonell, men samtidig må vi kunne etterspørre bakgrunn for denne og nå ut med informasjon om forskning på effekt, aktuelle målgrupper, kombinasjonsmuligheter m.m.
• Det er viktig at ledere har kunnskap om de muligheter som ligger i anvendelse av ulike former for digital teknologi.
• Det må gis god opplæring og mulighet for veiledning til terapeuter som ønsker å tilby veiledet internettbehandling. Slik opplæring må også bli en del av innholdet i de ulike profesjonsutdanningene.
• Selv om takstene knyttet til VIB har blitt bedre enn det de var er det fortsatt viktig at disse er utformet slik at de stimulerer til at slik behandling tas i bruk.

Avslutning

Veiledet internettbehandling og andre former for bruk av digital teknologi innen den psykiske helsetjenesten er kommet for å bli. Utfordringen ligger etter vår mening i hvordan fag og ledelse kan bidra til å anvende den på en kvalitativt god måte til beste for pasienten. Fagmiljøene bør også bidra til utvikling og utprøving av nye digitale verktøy og behandlingsprogrammer. Vi har enda en veg å gå, men målet må være at ulike former for behandling på digitale plattformer blir en naturlig del av vårt tjenestetilbud.

Referanser

Carlbring, P., Andersson, G., Cuijpers, P., Riper, H. & Hedman- Lagerlöf, E. (2018).  Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy. Jan;47(1):1-18. doi: 10.1080/16506073.2017.1401115. Epub 2017, Dec 7.

Cuijpers,P., Stringaris, A. og Wolpert, M. (2020). Treatment outcomes for depression: challenges and opportunities. The Lancet. Published Online February 17, 2020 https://doi.org/10.1016/ S2215-0366(20)30036-5

Berger,T. (2017).The therapeutic alliance in internet interventions: A narrative review and suggestions for future research. Psychotherapy Research, 27:5, 511-524, DOI: 10.1080/10503307.2015.1119908

Folkehelseinstituttet (2018). Terapeutveiledet internettbehandling ved psykiske lidelser. Rapport.

Hagelund, M.S. (2023). Retten til å velge. Tidsskrift for Kognitiv Terapi. Publisert på nett juni.

Hedman, E., Ljótsson, B., Kaldo, V., Hesser, H., El Alaoui, S., Kraepelien, M., Andersson, E., Rück C., Svanborg, C., Andersson G., og Lindefors, N. E. (2014). Effectiveness of Internet-based cognitive behaviour therapy for depression in routine psychiatric care Journal of Affective Disorder.  Feb;155:49-58.

Internetpsykiatri.se

Mindspot.org.au

Nordgreen, T. og Repål, A. (2019). Veiledet internettbehandling. Digitale verktøy for psykisk helsehjelp. Gyldendal.

Pihlaja, S., Stenberg, J.H., Joutsenniemi, K., Mehik, H., Ritola, V. & Joffe, G. (2018). Therapeutic alliance in guided internet therapy programs for depression and anxiety disorders – A systematic review. Internet Interventions. 11: 1-10.