Forfatter
Et gjennomgående tema for artiklene som blir publisert i tidsskriftet i marsutgaven er iverksettelse av nye tiltak, og hva er da mer naturlig enn å snakke med noen som forsker på implementering? Jeg kontaktet derfor Robin Maria Francisca Kenter som er ansatt som postdoktor ved Institutt for klinisk psykologi ved Det psykologiske fakultet i Bergen. Hun deltar som forsker i Intromatprosjektet og skal nå også lede et prosjekt i regi av Forskningssenter for digitale psykiske helsetjenester (Forhelse) i Bergen. Her skal hun undersøke hvilke faktorer som hemmer og fremmer implementering av digitale helsetjenester i primær- og spesialisthelsetjenesten og undersøke effekten av ulike implementeringsstrategier. Prosjektet skal gjennomføre en multisenterstudie på effekten av et skreddersydd implementeringsverktøy som er tilpasset norske forhold og senterets mål. Interesserte kan lese mer om Forhelse på forskningssenterets hjemmeside: https://forhelse.no
Robin Kenter Foto: A. N. Kuiper.
Til avtalt tid dukker Robin opp på skjermen. Selv om vi begge ser fordeler ved digital teknologi må jeg innrømme at det hadde vært hyggeligere om vi kunne snakket sammen over et bedre måltid i Bergen. Som det er blir det via Skype. Robin er nok ikke kjent for alle tidsskriftets lesere, så det er greit å starte med en liten presentasjon.
– Du har et langt og vakkert navn som røper at du kanskje har røtter utenfor Norge?
– Ja, jeg er født og oppvokst i en liten by rett utenfor Amsterdam i Nederland og studerte klinisk psykologi ved Vrije Universitet i Amsterdam. Det er det samme universitetet som Pim Cuijpers er ansatt ved for de som kjenner ham, og fagmiljøet der er blant annet opptatt av Improving Access to Mental Health Care. Jeg skrev masteroppgave der og tok en Ph. D. med Pim som veileder. Jeg studerte effekten av veiledet internettbehandling (ICBT)som viste seg å ha god effekt sammenlignet med venteliste. Vi prøvde så å tilby ICBT som første trinn til pasienter som var henvist ordinær poliklinikk. Over halvparten var fornøyd med dette som et alternativ og effekten var god. Men på tross av fornøyde pasienter, god effekt og muligheten for å behandle tre ganger så mange pasienter ut fra de samme resursene viste det seg vanskelig å innføre dette tilbudet i ordinær praksis. Det gjorde meg nysgjerrig på implementering – hva som hemmer og fremmer innføring av nye metoder.
Implementeringsforskning er ikke så sexy.
Det er noe kjent ved dialekten til Robin, noe vestnorsk som ikke stammer fra Bergen. Jeg må bare spørre hvor på Vestlandet hun har bodd før hun kom til Bergen.
– Jeg har bodd to år på Voss. Jeg elsker Voss og hadde to fine år der. Men nå har jeg bodd to år i Bergen og dialekten begynner å bli mindre tydelig.
Tenkte jeg det ikke! Jeg er selv født på Voss og har tilbrakt mye av min barndom der. Rart hvordan kjente tonefall fra min egen barndommen når meg på tross av nederlandsk morsmål og begynnende overgang til bergensk. Men det var en avsporing.
– Du er jo utdannet kliniker. Vil du si at det var litt tilfeldig at du ble opptatt av forskning og implementering?
– Implementering har jo ikke vært mitt hovedfelt. Jeg er jo som du nevnte utdannet kliniker, og interessert i terapi og endringsprosesser. Men jeg syntes det var spennende med internetterapi og ble opptatt av implementering når jeg så at man på tross av gode resultater ikke klarte å implementere det i ordinær praksis. Jeg er veldig opptatt av Improving Access to Mentale Healthcare. Du får time samme dag om du har knekt en arm, men ved psykisk helse må du vente selv om du er klar til å endre. Det går jo ikke an! Veiledet internettbehandling er tilgang til hjelp når du trenger det, det styrker egenmestring, det er pasienten selv som driver endring. Jeg aldri selv hatt undervisning i internettbehandling men synes det er et veldig godt tilbud for pasienter.
– Kan du si noe generelt rundt status for implementeringsforskningen. Hvor står feltet? Burde vi hatt mer? Er det noe du opplever klinikere etterlyser?
– De holder nå på med sitt. Implementeringsforskning er ikke så sexy. Man har kanskje tenkt at om du har en god ide så vil det gå automatisk, og om det ikke fungerer så var det sikkert ikke en god ide. Men det kan være feil. Implementering er en prosess som nesten aldri tar slutt. I begynnelsen er man vanligvis veldig opptatt av at nå er vi i ferd med å implementere, men når denne fasen er over blir man mindre opptatt av prosessen. Skal man endre etablerte systemer er det kjempeviktig å gjøre det på en strukturert måte og der kan forskning på implementering være til hjelp. De fleste steder som har startet med veiledet internettbehandling har ikke brukt implementeringsverktøy. En leder eller en entusiastisk terapeut har bare bestemt seg for at nå skal vi gjøre det. Men det finnes en del evidensbasert kunnskap på endringsprosesser, hva som hemmer og fremmer, men det er i liten grad brukt innen vårt fagfelt og ved innføring av veiledet internettbehandling. Implementering er en prosess som nesten aldri tar slutt.
– Så implementering er på mange måter en never ending story?
– Ja, og ikke minst innenfor veiledet internettbehandling hvor så mye er nytt, hvor rammene i form av teknologi, holdninger og lovverk hele tiden endrer seg.
– Jeg er jo involvert i implementering av e-Meistring i Helse Sør-Øst. Da er vi i kontakt med mange ulike helseforetak med ulik organisering, ulike kunnskaper, ulike geografiske forhold og ulik tilgang til ressurser. Vi ser at vi må prøve å tilpasse de overordnede prinsippene til det som er de faktiske rammene for det enkelte foretaket. Vi kan ikke tre den samme rammen ned over alle.
– Spennende at du sier det. I Forhelse ser vi på skreddersydd implementeringsstrategi. Selve prosessen er veldig kontekst-avhengig. Det som fungerer ved ett DPS fungerer ikke nødvendigvis ved et annet. Derfor ønsker vi å rulle ut et toolkit som støtter opp om det å skreddersy implementeringsprosessen ved den enkelte klinikk eller avdeling. Hva trenger du i din situasjon og i din kontekst?
– Kan du si noe litt mer generelt om status for forskning og kognitiv atferdsterapi. Har vi hatt en tendens til å overselge metoden? Har vi vært for optimistiske for eksempel ved depresjon og psykoselidelser?
– Jeg vet ikke om jeg kan si så mye om forskning på kognitiv terapi generelt. Jeg har vært mest opptatt av veiledet internettbehandling og KT. Men studien til Cuijpers og medarbeidere viste jo at det ikke er store forskjeller med hensyn til effekt av ulike behandlingsmetoder og måten de tilbys på når det gjelder depresjon. Ved denne lidelsen er det jo stort sett slik at 1/3 har god effekt, 1/3 blir bedre uansett og 1/3 har ingen effekt. Det er jo ikke særlig bra! Depresjon har jo også så mange negative senskader. Men generelt sett har det vært forsket mye på kognitiv terapi som behandlingsmetode fordi den ligger så godt til rette for det. Det betyr ikke at andre tilnærminger ikke har noen effekt. Det er også slik at negative funn ofte ikke publiseres. Men vi vet alt for lite om hva som virker når for hvem.
Ser vi til Australia har de løst det ved å organisere veiledet internettbehandling som et tilbud utenfor det tradisjonelle helsevesenet.
– Tilbake til implementering av veiledet internettbehandling. Min erfaring er at mange terapeuter kan oppleve det som vanskelig å skifte «identitet» dersom de har funnet seg til rette innenfor en terapeutisk retning og føler tilknytning til et bestemt fagmiljø? Det er ikke bare å bytte ut ideologien etter en del år. Og det er vel også mange sider ved måten helsetjenesten er organisert på som kan gjøre implementering av nye metoder vanskelig?
– Helt klart. Ser vi til Australia har de løst det ved å organisere veiledet internettbehandling som et tilbud utenfor det tradisjonelle helsevesenet. De har motiverte terapeuter som får mye mengdetrening og som jobber i et miljø med gode muligheter for veiledning, evaluering og forskning.
– Du tenker på Mindspot-klinikken?
– Ja. Jeg har forresten jobbet sammen med Nick Titov som leder Mindspot klinikken. Jeg var hos ham og teamet hans som forsker i 5 måneder i 2015, som del av Ph.D. utdannelsen min. Den måten de har organisert det på har helt klart sine fordeler, men også ulemper. Om du ikke har nytte av tilbudet må du rykke tilbake til start – få ny henvisning til det tradisjonelle hjelpeapparatet. Dersom veiledet internettbehandling tilbys på et ordinært DPS vil du kunne få annen oppfølging der dersom det skulle være behov for det.
– Det slår meg at implementering egentlig burde begynne allerede på utdanningsinstitusjonene?
– Ja, det er vanskeligere å endre på ting etter 6 års utdanning. Nye metoder burde helt klart inngå som en del av opplæringen her. Selv om psykologistudenter i Bergen får hospitere en uke på e-Meistringsklinikken er dette altfor lite.
– Men Robin, dersom du skulle prøve å sammenfatte din kunnskap og dine erfaringer. Hva er de viktigste rådene du kan komme med når det gjelder implementering?
– Det er noen forutsetninger som må ligge i bunn. Dersom du har få økonomiske ressurser, liten tid og få personale er sjansen for å lykkes liten. Men dersom det er på plass, og du har en evidensbasert metode du vil implementere, er det viktig med ledelsesforankring, at prosessen er tilpasset den spesifikke klinikken – det jeg kalte for skreddersøm, at man har en fast struktur og verktøy som gjør at man kan holde fast med å jobbe med hindringer som måtte oppstå underveis. Uten konkrete verktøy er det mye lettere å bare forlate ting som blir vanskelige for å fokusere på det som er mer greit. Det er også viktig å møte motstand og skepsis på en åpen måte, prøve å finne ut av hva som ligger bak.
- Hvordan vet man at man har lykkes?
– Jeg pleier å si at graden av normalisering er en god indikator på om en implementering har vært vellykket. Dersom en metode som var ny og ukjent etter en tid blir sett på som en normal del av behandlingstilbudet er man i mål.
– Underviser du?
– Jeg har så kalt undervisningsfri, men jeg holder en del foredrag.
Jeg er alltid nysgjerrig på om fagfolk har et liv utenfor faget. Så også med Robin. Hva interesserer hun seg for når hun ikke forsker eller leser faglitteratur?
– Jeg er veldig glad i idrett, og jeg har spilt håndball i høyeste liga i NL gjennom hele studie og Ph. D.-tiden. Jeg følger med på nesten alle typer sport, og elsker å være ut i naturen. På Voss har det vært mye langrenn, turgåing og løping.
Da må Robin ha vandret en del i mine for lengst opptødde skispor. Langedalen, Liaset, Hanguren og ikke minst toppturene til Lønahorgi, som var påskens høydepunktet i min barndom og ungdom. Det står en radio og TV mast på toppen der. Den ble reist i 1960 og overtok etter den første FM senderen her i landet som ble satt i drift på Hanguren i 1954. Den skulle erstatte sendingene på AM båndet som ble forstyrret av togtrafikken på Bergensbanen. Utbredelsen av radio kan være et godt eksempel på utfordringene som er knyttet til implementering. Det skal være både en avsender og et apparat som gjør utsendelsene tilgjengelig for flest mulige mottakere. De tekniske løsningene er krevende og endrer seg stadig underveis. I dag er FM sendingene erstattet av DAB. Også radioen er digitalisert. Selv hører jeg stort sett på nettradio, og ikke minst podcast. Jeg vet ikke hva Robin lytter til når det ikke er sportssendinger. Det glemte jeg å spørre om.
