Skip to main content

Authors

Noen mennesker har av ulike grunner en sterk angst for å ta medikamenter. Angsten kan føre til at de ikke følger legens råd om å ta et medikament. Teknikker fra kognitiv atferdsterapi kan være nyttig i samtaler med pasienter som selv ønsker medisiner for sin sykdom, men som hindres av frykten for å ta dem.

Legemiddelforbruket i Norge øker jevnt fra år til år. I alt 70 % av befolkningen fikk utlevert minst ett legemiddel på resept i 2020, ifølge Folkehelseinstituttet. Hos personer over 70 år fikk rundt 90 % utlevert et medikament på resept. Til tross for at medikamentforbruket øker, viser flere studier at mellom 30–50 % av pasientene ikke tar sine medisiner mot kroniske sykdommer som anbefalt og forskrevet (Brown et al., 2016; Haynes et al., 2002). Én av flere årsaker til den manglende etterlevelsen er at mange pasienter i varierende grad er engstelige for å ta medikamenter. Noen pasienter utvikler en form for farmakofobi med sterk frykt for å ta medisiner og høy grad av unngåelsesatferd (Gazerani, 2017; Vermeire et al., 2001).

I en studie av 700 pasienter oppga om lag 20 % en sterk angst for medisiner, mens omtrent 80 % oppga ingen angst eller til og med farmakofili, det vil si forkjærlighet for medisiner (Petelinšek & Korajlija, 2020). Personer som har angst for medisiner kan oppleve et bredt spekter av symptomer når de blir eksponert for dem, med engstelighet, kvalme og svimmelhet, og i enkelte tilfeller panikkanfall med sterk kroppslig aktivering. Angst for bivirkninger av medisiner er for eksempel en viktig årsak til manglende etterlevelse av medikamentell behandling av osteoporose (Papaioannou et al., 2007). Frykt for medisiner og for bivirkninger er også en av flere årsaker til manglende etterlevelse av medikamentell behandling ved schizofreni, bipolar lidelse og alvorlig depresjon (De las Cuecas & de Leon, 2020).

Manglende etterlevelse er en trussel mot folkehelsen

Ifølge Verdens helseorganisasjon (2003) er manglende etterlevelse av helseråd en trussel mot folkehelsen. Det anslås at mellom en fjerdedel og halvparten av oss har problemer med å følge anbefalte helseråd, enten det handler om å ta et medikament eller gjøre endringer i livstil og kosthold.

Etterlevelse er et paraplybegrep som dekker en rekke faktorer (DiMatteo et al., 2012). Å ta et foreskrevet medikament involverer for eksempel om pasienten er villig til å ta medikamentet, har vansker med å starte med å ta det eller er villig til å ta det nøyaktig som foreskrevet. Pasienten kan mangle kunnskap, ha hukommelsesproblemer og problemer med selvregulering. Det kan også være kostnader forbundet med medikamentet, og en rekke andre faktorer. En årsak, som du kan lese om i denne artikkelen, er altså at noen pasienter har frykt for å ta medikamenter, selv når en lege sier at medikamentet kan fremme pasientens helse og pasientens selv har tro på at det faktisk er slik. Du kan i det følgende lese hvordan teknikker fra kognitiv atferdsterapi kan være nyttige verktøy i samtaler med pasienter som selv ønsker medisiner for sin sykdom, men som hemmes av angst for å ta dem. Vi skal følge pasienten «Sarah» gjennom et behandlingsforløp.

Årsaker til angst for medisiner

En av de vanligste årsakene til angsten er tidligere negative erfaringer med medisiner, blant annet opplevde bivirkninger. Angsten kan også knytte seg til tidligere allergiske reaksjoner, tidligere erfaringer med følelsen av å bli kvalt etter å ha tatt en tablett, eller det å være vitne til at nære og kjære få alvorlige bivirkninger og dermed bli engstelig for at en selv skal få det. Selv om nærståendes sykdom og eventuelt dødsfall ikke på noen måte har medikamentbruk som årsak, kan hjernen likevel danne seg assosiasjoner om slike årsakssammenhenger. Et eksempel er datteren som nektet å starte opp med samme legemiddel som faren tok i perioden før han døde. Andre årsaker kan være frykt for stoffene som finnes i en bestemt medisin, eller en generell frykt for all medisinbehandling. Denne frykten kan igjen være forbundet med mangel på tillit til det medisinske systemet.

Mennesker med angst for medisiner kan ha en holdning om at leger forskriver for mye og overdriver helseeffektene, selv der medisiner ikke er den best mulige løsningen. I tillegg kan de også tenke at medisinene har bivirkninger som kan sette helsen i fare på lang sikt. Det finnes flere eksempler på pasienter som har blitt så skremt av å lese pakningsvedlegget i medisinpakken, at de lar være å starte opp med medisinen legen har forskrevet, med de alvorlige konsekvensene det kan medføre.

Negative sanseinntrykk kan ha blitt assosiert med de negative erfaringene, som syn, lukt og ikke minst smaken av medikamentet, og medisinens form som for eksempel en sprøyte eller tablett. Flere studier viser en sterk sammenheng mellom hvilken farge tabletten har og forventninger om effekt. En studie viste at blå tabletter ble assosiert med en beroligende og sedativ effekt, mens røde tabletter ble assosiert med en stimulerende og oppkvikkende effekt (Amawi & Murdoch, 2022). Hvite tabletter ble sterkt assosiert som smertestillende, mens grønne tabletter var den fargen som oftest ble assosiert med generelt dårlig effekt. En pasient som får forskrevet en rød eller grønn tablett, vil eksempelvis lettere kunne vegre seg for å ta denne dersom personen er i behov av en sovemedisin eller et angstdempende medikament.

Nocebo-effekten

Placeboeffekten er et veldokumentert og velkjent fenomen de fleste har hørt om. Det skjer i utgangspunktet når vi får en eller annen form for medisin, blir fortalt at den kommer til å virke godt og den faktisk får oss til å føle oss bedre, selv om vi i virkeligheten bare fikk en sukkerpille. Personer med angst for medisiner er mer utsatt for å oppleve det stikk motsatte av placeboeffekten. Fenomenet kalles nocebo-effekten og betyr direkte oversatt fra latin «jeg vil skade».

Nocebo-effekten har blitt beskrevet som placebos onde tvilling, fordi forventningen om negative effekter i seg selv kan gi negative effekter. Forventningsangsten blir en selvoppfyllende profeti. Forventningen om bivirkninger gir bivirkninger. Nocebo-effekten kan spre seg raskt til andre mennesker gjennom negativ informasjon og kommunikasjon. Nocebo-effekten medfører biologiske endringer som påvirker helsen negativt. Det er altså viktig å være klar over at forventningseffektene er reelle og har et kjent nevrobiologisk og fysiologisk grunnlag.

Statinbehandling blir mye brukt for å redusere kolesterolnivået og dermed redusere risikoen for negative hjerte–kar-hendelser. Statin-intoleranse er et problem verden over, og mange avslutter behandlingen på egenhånd enten av frykt for bivirkninger eller etter opplevelsen av bivirkninger. Flere store studier viser imidlertid at mange av bivirkningene forbundet med statinbruk, er knyttet til nocebo-effekten (Howard et al., 2021).

Kasusbeskrivelse

«Sarah» er en kvinne i 60-årene. Hun har fått stilt diagnosen irritabel tarmsyndrom. I tillegg har hun fått påvist både osteoporose og høyt kolesterol. Legene anbefaler derfor bruk av legemidler mot osteoporose og kolesterolsenkende medisin. Pasienten kommer til samtale med meg (Hilde) som farmasøyt fordi hun har en sterk og generalisert angst for medisiner. Hun er nå særlig engstelig for at hun skal oppleve bivirkninger som gir henne diaré med tanke på hennes mage-tarmplager.

 Å få tak i pasientens oppfatninger om legemidler er viktig for etterlevelse. Det gjelder alle pasienter i medikamentell behandling generelt, og spesielt i samtaler med pasienter som har angst for å ta medisiner. Sarah ble spurt i starten av samtalen hva hun generelt tenkte om medisiner. Hun svarte raskt: «Jeg er ikke så glad i medisiner for å si det rett ut. Jeg må innrømme at jeg har tendenser til medisinangst. Og det har jo sin historie, da.»

Siden angsten ofte er knyttet til tidligere negative erfaringer med medisinbruk, er det naturlig å utforske dette tidlig i samtalen. Som terapeut kan du spørre etter slike erfaringer: Hva skjedde den gangen, og hvor sannsynlig tenker pasienten at det negative vil skje en gang til? Hva er annerledes nå fra den gangen det skjedde? Er det en sannsynlig sammenheng mellom opplevelsen tilbake i tid og ny liknende erfaring med ny medisin som i tillegg kanskje er for en helt annen diagnose? Slike spørsmål kan hjelpe pasienten til refleksjon og veloverveid beslutningstaking.

Sarah fortalte at hennes mor hadde blitt varig skadet av det hun attribuerte til bivirkninger av medisiner mot revmatisme for flere tiår tilbake, da hun selv var i 10–12 årsalderen. Opplevelsen hadde gjort uutslettelig inntrykk på Sarah, fordi hun etter dette måtte stelle moren i årevis, og hun hadde siden den gang utviklet en frykt for medisiner.  I samtalene med Sarah sjekket jeg ut hvilken sammenheng hun trodde det var mellom det moren opplevde og det hun selv fryktet at hun skulle bli utsatt for av bivirkninger. Og så fall, på hvilken måte? Det var her viktig å anerkjenne kraften i de vonde minnene og validere hennes følelsesmessige reaksjoner. Spørsmålet var så om Sarah kunne bearbeide minnene slik at de ikke hindret henne i å ta medisiner hun hadde behov for, og hvordan hun kunne håndtere angsten slik at den ikke førte til unngåelsesatferd. Vi drøftet mulige tankefeller forbundet med holdninger som: «Moren min og jeg har begge opplevd bivirkninger, derfor kommer jeg alltid til å oppleve bivirkninger hvis jeg tar medisiner», og «Typisk meg, jeg er alltid uheldig, så det er klart at jeg får bivirkninger». Vi benyttet ABCD-modellen i en søken etter alternative og konstruktive tenkemåter. Dessuten prøvde Sarah ut tiltak for å gi de påtrengende bekymringstankene mindre oppmerksomhet, som å skrive dem ned og utsette dem til en senere selvvalgt «bekymringstid» eller til en samtale med lege.

 

Terapeutiske samtaler om bivirkninger

Studier viser at pasienter ønsker seg informasjon om bivirkninger (Nair et al., 2002). Helsepersonell er imidlertid ofte tilbakeholdne med å gi slik informasjon av frykt for noceboeffekter. I følge pasient- og bruker rettighetsloven har pasienten rett på informasjon om behandling og bivirkninger. Nedenfor følger noen punkter som kan være til hjelp i samtaler om bivirkninger.

 

Utforsk tidligere erfaringer

Som nevnt kan tidligere negative erfaringer med medisinbruk spille en rolle for holdninger til medisiner og for fremtidig medisinbruk.

Etter nærmere utforskning ved hjelp av sokratiske spørsmål, kom det frem at Sarah også hadde egne negative erfaringer med bivirkninger. Hun fortalte at hun for en tid tilbake hadde prøvd å trosse den sterke angsten for medisiner og startet opp med legemidlet Alendronat® mot osteoporose. Etter et par uker fikk hun en sterk hodepine. Hun sluttet da med medisinen og opplevde i tillegg håravfall en stund etter seponering, noe hun likevel attribuerte tilbake til bruken av Alendronat®.

 

Doseavhengige bivirkninger

For mange legemidler gjelder det at hyppigheten av bivirkninger øker med økende dose. Det kan derfor for pasienter med frykt for bivirkninger være en mulighet å starte opp med lav dose.

I Sarahs tilfelle snakket vi om muligheten av å starte på en lav dose kolesterolsenkende medisin, nettopp for å unngå store bivirkninger ved oppstart. Sarah hadde selv ikke reflektert over denne muligheten.

 

Bivirkninger i oppstartsfasen

De fleste bivirkninger av legemidler oppstår i oppstartsfasen og feides ut etter hvert som man bruker preparatet. Både ved oppstart, doseendringer og seponeringer ser man hyppigere bivirkninger av legemidler. De aller fleste av disse bivirkningene er reversible i løpet av noen uker og skyldes kroppens tilpasninger. Derfor kan det være en god strategi å informere pasienten om dette sannsynlige forløpet. For mange vil denne informasjonen endre innstillingen til legemidler, og det kan bli lettere å takke ja. Antidepressiver er et eksempel på en legemiddelgruppe som hyppig gir bivirkninger ved oppstart. Det gjelder å motivere pasienten til å holde ut de første ukene av behandlingen.

Attribuering av dagligdagse symptomer til bivirkninger av medisiner

Det er en overlapp mellom hverdagslige symptomer som folk flest opplever og symptomer som blir attribuert som bivirkninger (Tan et al., 2014). Denne sammenhengen kan være uttrykk for feilattribuering. Typiske hverdagslige symptomer er hodepine, muskel- og skjelettsmerter, trøtthet, utmattelse og søvnvansker, for å nevne noen. Disse symptomene blir i mange tilfeller mistolket til å oppfattes om legemiddelbivirkninger, ifølge Tan et al. (2014). Det blir derfor viktig å samtale rundt disse symptomene. Er dette symptomer pasienten har slitt med over tid? Når oppsto de? Når startet pasienten med legemidlet?

Sarah attribuerte sin hodepine til Alendronate®. Hodepine står oppført som en vanlig bivirkning. Det vil si at mellom 1 av ti og 1 av 100 kan oppleve en slik bivirkning av medikamentet. Her er det viktig å avklare om pasienten ofte plages med hodepine og om hodepinen var der før oppstart av medisinen. I Sarahs tilfelle ble kunnskapen om hvor hyppig bivirkningen forekommer, imidlertid blankt avvist og ikke reflektert rundt. Hun kommenterte på følgende måte: «Medisiner har bivirkninger, og selv om man sier at bare noen prosent får det, tenker jeg at alt er veldig individuelt, og man vet ikke helt hvordan man reagerer på medisinene, ikke sant?».

 Lage plan for hvordan man vil møte bivirkninger

Å få fatt i hvilken bivirkning pasienten frykter mest, kan være en vei å gå videre i samtalen. Kanskje handler ikke frykten om spesifikke bivirkninger, men mer om en generell angst for bivirkninger.

I Sarahs tilfelle var det en kombinasjon av frykt for spesifikke medikamenter og en frykt for medisiner generelt. Men hun klarte likevel gjennom samtalen å legge en plan for hvordan hun ville møte de spesifikke bivirkningene, dersom de skulle oppstå. Hun sa at hvis hun skal starte opp igjen med medisiner mot osteoporose, vet hun nå at hun kan ta og at hun tåler Paracet® dersom hun skulle få hodepine igjen. Hun hadde også tidligere erfaringer med håravfall som hun attribuerte til medisinbruk. Her laget hun en plan om at hvis håret i verste fall igjen skulle falle av, ville hun gå til anskaffelse av parykk.

Hvor mye bivirkninger kan pasienten tåle?

Det kan også være et poeng å utforske hvor mye bivirkninger pasienten er villig til å akseptere og tåle dersom de skulle oppstå. Her kan man lage handlingsregler, såkalte «hvis–så-regler» (Berge & Fjerstad, 2019): «Hvis jeg tar tabletten og kjenner bivirkninger i form av hodepine, så skal jeg minne meg selv på det legen har sagt, at det sannsynligvis vil gå over etter et par dager, og at vil jeg tåle det».

Hvor man skal henvende seg dersom bivirkninger oppstår

En pasient lot være å ta medisinene sine i helgene av frykt for bivirkninger. Pasienten trodde at sykehusene var stengt i helgene og visste ikke hvor han da skulle henvende seg dersom han skulle oppleve å få bivirkninger, ettersom fastlegen heller ikke kunne kontaktes. Det er viktig å informere pasientene om hvor de skal henvende seg, dersom de skulle oppleve sterke bivirkninger. En slik informasjon kan trygge pasientene på at de vil få hjelp i en akutt situasjon.

Oppsyn av farmasøyt

Et annet tiltak kan være å ta første dose av medisinen under oppsyn av farmasøyt eller lege, på apoteket eller på legekontoret. Da har man en trygg støtte som kan være sammen med pasienten mens pasienten utsettes for eksponering av medisinen.

Andre legemiddelformer

Noen har særlig sterk angst for tabletter eller sprøyter, andre frykter salver og kremer som påføres huden, og atter andre medisiner som innføres i endetarmen. Mange medisiner lages i ulike formuleringer. Ett og samme virkestoff kan for eksempel finnes både som tabletter, injeksjoner, stikkpiller og miksturer. Har man angst for tabletter, bør man undersøke om medisinen kan fås i andre formuleringer, for eksempel mikstur eller sprøyte.

Medisiner er til for å hjelpe

Alle medisiner har bivirkninger. Men de har også en indikasjon, en særegen måte å virke på som skal være til hjelp for pasienten. Det er viktig å ikke miste dette poenget av syne: Medisiner er til for å hjelpe.

I samtalene med Sarah brukte vi tid på å snakke om grunnen til at hun skulle ta medisiner. Hele poenget med legemidler er at de skal hjelpe oss. Sarah får i denne delen av samtalen en aha-opplevelse. Hun sier «Jeg har nok vært altfor opptatt av frykten for bivirkninger, istedenfor det medisinen skal hjelpe meg med». Hun utfordres til å tenke på hvordan fremtiden vil se ut for henne uten medisiner, også i møte med andre sykdommer og plager som alderen fører med seg for de fleste av oss og der medisiner heldigvis kan være til god hjelp. Hun kommer gradvis frem til en konklusjon: «Jeg vil forsøke å starte opp med blodtrykksmedisin, noe legen også har sagt at jeg trenger». 

Hjelp til eksponering

Ved fobisk angst generelt, også ved angst for å ta medisiner, er det nyttig med systematisk eksponeringstrening. Den mest effektive angsttreningen skjer som en form for ny læring, der man gjennom å møte det man frykter bygger opp ny minner om at man kan håndtere både situasjonen og angsten forbundet med den. Det kalles inhibitorisk læring. Det nye mestringsminnet overskygger og hemmer aktivering av det gamle fryktminnet (Abramowitz mfl., 2019; Berge, 2022). Derfor legges eksponeringstreningen opp som erfaringslæring, ut fra følgende spørsmål: «Hva frykter du kan skje?» «Hva er den beste måten å få testet denne forventningen på?» og «Hva lærte du av disse nye erfaringene?».

For Sarah var det nyttig at hun fikk oppfølging av meg under oppstarten av medikamentell behandling. Vi utforsket først hva hun fryktet kunne skje både umiddelbart etter at hun hadde tatt den første tabletten og de neste dagene, og på hvilken måte hun kunne få testet ut sine negative forventninger. Hun var nå ikke så opptatt av bivirkningene, som at hun ville få en sterk angst som hun ikke ville makte å håndtere. Vi gikk gjennom hennes program for de neste dagene, både i jobb og privat. Målet var at hun skulle gjennomføre sine gjøremål uavhengig av om hun hadde angst eller ikke, og at hun skulle makte å håndtere selv sterk angst dersom det ble aktuelt. Det viste seg at hun reagerte med angst, men også at hun håndterte den på en god måte. Hun fikk gjennomført alle sine gjøremål, og samlet slik en rekke korrigerende mestringserfaringer.

 

Referanser

Abramowitz, J.S., Deacon, B.J. & Whiteside, S.P.H. (2019). Exposure therapy for anxiety. Principles and practice (2. utg.). New York: Guilford Press.

Amawi, R. M. & Murdoch, M. J. (2022). Effects of pill colors on human perception and expectation of drugs’ efficacy. Color research and application. 47 (5),1200-1215

Berge, T. (2022). Spesifikke fobier. I: T. Berge & A. Repål (red.), Håndbok i kognitiv atferdsterapi (3. utg., s. 81–92). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Berge, T. & Fjerstad, E. (2020). Bruk av handlingsregler i vaneendring. Tidsskrift for Kognitiv Terapi. https://tidsskrift.kognitiv.no/bruk-av-handlingsregler-i-vaneendring/

Brown, M.T., Bussell, J., Dutta, S. et al. (2016). Medication adherence: truth and consequences. American Journal of Medical Sciences, 351, 387–399.

De las Cuecas, C. & de Leon, J. (2020). Self-report for measuring and predicting medication adherence: Experts’ experience in predicting adherence in stable psychiatric outpatients and in pharmacokinetics. Patient Preference and Adherence, 14, 1823–1842.

DiMatteo, M. R., Haskard-Zolnierek, K. B. & Martin, L. R. (2012). Improving patient adherence: a three-factor model to guide practice. Health Psychology Review, 6(1), 74–91.

Haynes, R.B., McDonald, H., Garg, A.X. et al. (2002). Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Systematic Review.

Howard, J.P., Wood, F.A., Finegold, J.A. et al. (2021).  Side effect patterns in a crossover trial of statin, placebo, and no treatment. Journal of American Coll Cardiology, 78, 1210–1222.

Gazerani, P. (2017). Pharmacophobia and pharmacophilia in alangesic use. Pain Management, 7(5), 341–344.

Nair, K., Dolovitch, L., Cassels, A. et al (2002). What patients want to know about their medications. Focus group study of patient and clinician perspectives. Canadian Family Physician, 48, 104–110.

Papaioannou, A., Kennedy, C.C., Dolovich, L., Lau, E. & Adachi, J.D. (2007). Patient adherence to osteoporosis medication. Drugs & Aging, 24(1), 37–55.

Petelinšek, A. & Korajlija, A.L. (2020). Predictors of pharmacophobia. Health Psychology Research, 8(1), 8853.

Tan, K., Petrie, K.J., Fasse. K., Bolland, M.J. & Grey, A. (2014). Unhelpful information about adverse drug reactions. British Medical Journal, 12; 349.

Verdens helseorganisasjon (2003). Adherence to long-term therapies: Evidence for action. Geneve: Verdens helseorganisasjon.

Vermeire, E., Hearnshaw, H., Van Royen, P. & Denekens, J. (2001). Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 26(5), 331–342.