Forebygging av vanlige psykiske lidelser hos barn og unge

I perioden 2010 – 2018 har det vært en økning i antall unge som rapporterer psykiske helseplager (Bakken, 2018). Ifølge Folkehelseinstituttet (2018) er atferdsforstyrrelser, depresjon og angstlidelser de vanligste lidelsene blant ungdom i Norge. Psykiske vansker påvirker barn og unge negativt på mange livsområder; for eksempel i forhold til familie, venner og skoleprestasjoner. (Beesdo, Knappe & Pine, 2009), og problemene starter ofte før 14 års alder (Kessler et al., 2005). Opp til 30 % av barn og unge kan ha symptomer på psykiske vansker som gir betydelig funksjonsreduksjon, uten at de oppfyller alle kriteriene for en diagnose (f.eks., Beesdo et al., 2009). Disse barna har en økt risiko for å utvikle psykiske lidelser senere (Fergusson, Horwood & Ridder, 2005; Kovacs & Lopez-Duran, 2010; Pine, 2007). Psykiske lidelser hos barn og unge er derfor et folkehelseproblem. Samtidig mottar kun et mindretall barn og unge hjelp for psykiske lidelser (f.eks., Wichstrom et al., 2014). Tiltak som har vist positive effekt i forskningsstudier er også i liten grad tilgjengelige for denne gruppen (Collins, Westra, Dozois & Burns, 2004).

De positive økonomiske gevinstene ved å gjennomføre tidlige og effektive forebyggende intervensjoner for hyppig forekommende lidelser er betydelige, da samfunnskostnadene knyttet til f.eks. behandling, frafall fra utdanning og tapt arbeidstid for foreldre kan bli store (Bodden, Stikkelbroek & Dirksen, 2018).  Eksempelvis ble kostnadene knyttet til psykiske vansker hos barn mellom 5 og 15 år i Storbritannia estimert til 1.5 milliarder britiske pund pr år (Snell et al., 2013).  I Norge er kostnadene knyttet til psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser hos barn og voksne estimert til 280 milliarder kroner i 2015 (Sælensminde, Line & Olsen, 2015). Likevel konkluderer Hamilton og kollegaer (2017) i sin gjennomgang av økonomiske evalueringer knyttet til psykisk helse frem til 2014 at intervensjoner sjelden tilbys tidlig nok til å forebygge psykiske lidelser blant barn og unge, og at ressursene i stedet prioriteres i forhold til behandling (Hamilton et al., 2017).

Skal vi klare å nå ut tidlig og bredt blant barn og unge som er sårbare for å utvikle psykiske lidelser må vi vurdere å bruke ny teknologi og alternative behandlingsformer for å forebygge vansker.

En viktig nasjonal ramme for å forbedre tilgangen til effektive tiltak for barn og unge i risikogruppen i Norge, er skissert i regjeringens strategi «Mestre hele livet» for perioden 2017 – 2022 (Regjeringen, 2017). I denne helhetlige planen for psykisk helsefeltet understrekes det at for å nå hele befolkningen må grunnlaget for god psykisk helse legges ved hjelp av samordnet innsats i mange sektorer. Strategien fastslår at gode tjenester skal være tilgjengelige, og at riktig hjelp skal tilbys i riktig omfang på riktig nivå (Regjeringen, 2017). Videre skal psykisk helsearbeid i kommunene være kunnskapsbasert og innovativt og kommunene skal implementere forskningsbaserte, effektive metoder.

Skal vi klare å nå ut tidlig og bredt blant barn og unge som er sårbare for å utvikle psykiske lidelser, slik det er anbefalt ovenfor, må vi vurdere å bruke ny teknologi og alternative behandlingsformer for å forebygge vansker. Internettbaserte intervensjoner og tiltak gitt i gruppe kan da være aktuelle alternativer (Hollis et al., 2017). Før vi velger disse tilnærmingene til forebygging, må vi vite om de kan gi like god effekt som mer tradisjonelle, individuelle tilnærminger. I tråd med det første elementet i prinsipperklæringen om evidensbasert psykologisk praksis (Norsk Psykologforening, 2007) vil vi utforske hva den empiriske litteraturen sier om effekten av, og kostnadseffektivitet ved, forebyggende tiltak som er internett- og gruppebasert og som er rettet mot barn som er engstelige, triste eller har atferdsvansker. Vi vil også diskutere funnene i forhold til de to andre momentene i Prinsipperklæringen: klinisk ekspertise som fremmer positive terapeutiske resultater og brukerens perspektiv, herunder verdier, egenskaper og kontekst.  Denne diskusjonen vil tydeliggjøre i hvilken grad alternative tilnærminger møter standarden som ligger i begrepet evidensbasert praksis.

Metode

I februar 2018 foretok vi et søk i PsycINFO (Ovid) med følgende søkeord: «costs and cost-analysis, cost-effect and cost-benefit» kombinert med «youth, young and adolescent and school-based and prevention». Søket ble begrenset til systematiske oversikter som er basert på meta-analyser og reviews (kunnskapsoppsummeringer) hvor den empiriske litteraturen er gjennomgått og oppsummert i perioden fra og med 2010 og frem til 1. mars 2018. Søket gav 236 treff. Denne litteraturen ble gjennomgått for å finne artiklene som omtalte forebygging av angst, depresjon og atferdsvansker. Det ble også foretatt søk med de samme søkeordene i Economic Evaluation Database, i NORART og NORA samt hos Folkehelseinstituttet / Kunnskapssenteret for å finne norsk litteratur spesielt.

Resultatet fra litteratursøket viste at det er lite forskning på kostnadseffektivitet for de nevnte psykiske vanskene hos barn og unge. I etterkant har vi gjort nye søk i de samme databasene som listet ovenfor, med de samme søkeordene, men uten å begrense søket til kunnskapsoppsummeringer av litteraturen. Dette gjorde at vi også identifiserte enkeltstudier. I den grad det fantes kunnskapsoppsummeringer for å belyse fenomenet ble imidlertid disse tillagt mest vekt.

Det kan være vanskelig å skille mellom forebyggende tiltak og behandling når det gjelder lavterskeltiltak for symptomatiske barn, og studier som omhandler behandling ble derfor også tatt med som resultat fra litteratursøket.

Forskningskunnskap om effekt av gruppe- og internettbaserte tiltak

Barn som viser tidlige atferdsproblemer, har større sannsynlighet for skjevutvikling, og er derfor gode kandidater for tidlig intervensjon (Fergusson et al., 2005). Flere tiltak for å utvikle foreldreferdigheter hos foreldre til barn med atferdsproblemer har vist seg å være effektive (Chorpita et al., 2011) både når foreldre rapporterer på barnets atferdsproblemer  og når uavhengige observatører rapporterer på samspillet mellom barn og foreldre (Dretzke et al., 2009).  Slike tiltak benytter ulike tilnærminger, som en-til-en veiledning, gruppeveiledning og i den senere tid også internett. Eksempelvis benyttes Parent Management Training(PMTO) både som forebygging og behandling av atferdsvansker (Eyberg, Nelson & Boggs, 2008). Internasjonalt er det dokumentert små til moderate effektstørrelser (ES) i reduksjon av eksternaliserende vansker hos barna (ES = 0.3 – 0.4), noe som bekreftes i nordiske studier (Stormark & Christiansen, 2018).

For flere av disse foreldreintervensjonene er internett benyttet som leveringsmåte.

De Utrolige Årene er et tiltak rettet mot foreldre med barn i alderen tre til seks år og er også et foreldretreningsprogram utviklet i forebyggingsøyemed. En meta-analyse viste at dette tiltaket er effektivt både på kort og lengre sikt (3 år) med moderate effektstørrelser (ES = 0.5) til små effektstørrelser i indikerte forebyggende studier (ES = 0.13). (Menting, de Castro & Matthys, 2013; Webster-Stratton, 1990). I de fleste studiene var tiltaket gitt i gruppe (60 %). Positive Parenting Programme (Triple P) er et annet foreldretreningsprogram  hvor tiltaket leveres med ulik intensitet (selvhjelp, gruppebasert og individuell) , og hvor effekten er vurdert som positiv for foreldreferdigheter i en oppsummering av alle variantene av tiltaket ( ES = 0.35 for selvhjelp, ES = 0.38 for gruppe, og ES = 0.41 for individuell) (Nowak & Heinrichs, 2008).

For flere av disse foreldreintervensjonene er internett benyttet som leveringsmåte. Eksempler kan være arbeidsmateriell til samlinger online, tilgang til videoklipp som viser samspillsituasjoner hvor det kan gis tilbakemelding fra fagpersoner for eksempel på e-post. Internettbasert Parent Management Training – Oregon ( PMTO)-opplæring har vist seg å gi større reduksjon i atferdsproblemer enn venteliste (Enebrink, Hogstrom, Forster & Ghaderi, 2012), med moderat til stor effektstørrelse (ES = 0.42 – 0.72), på linje med tradisjonelle foreldretreningsprogrammer (Dretzke et al., 2009). Internettversjonen ble derfor foreslått av forskerne bak evalueringen som en mulig lav-intensitet intervensjon (Enebrink et al., 2012). For Triple P har internettversjonen vært gjennomført som onlineseminarer, og en studie rapporterte at tiltaket førte til en reduksjon i problematferd hos barn (ES = 0.71) (Sanders, Baker & Turner, 2012). Forskerne foreslo at fleksibilitet i hvordan intervensjonene leveres (individuelt, gruppe, nettbasert) kan forhindre «overbehandling» av noen grupper eller ikke-effektiv «underbehandling» av andre.

Mange forebyggende tiltak som retter seg mot engstelige og triste barn er basert på kognitiv atferdsterapi hvor fokuset er å påvirke opprettholdende faktorer som barnets unngåelse eller kognitive stil og gi barnet mestringsstrategier (f.eks., Kendall & Hedtke, 2006; Stark, Streusand, Prerna & Patel, 2012). Noen av disse tiltakene er i bruk i Norge. Mychailyszyn, Brodman, Read og Kendall (2012) konkluderte med moderate effekter for tiltak rettet mot angst (ES fra 0.32 for universelle tiltak, til 0.79 for indikerte tiltak) og små effektstørrelser (ES = 0.20) for tiltak rettet mot depresjon. En annen forskergruppe konkluderte på bakgrunn av sin oppsummering av forskningen på feltet, at tiltak for internaliserende symptomer er effektive på kort sikt, og at effektstørrelsen øker med økende risikoprofil hos barna (lavere effektstørrelse for universelle tiltak for internaliserende problemer, ES= 0.15, og noe høyere for selektiv målgruppe, ES = 0.20) (Stockings et al., 2016). Werner-Seidler, Perry, Calear, Newby og Christensen (2017) fant små effektstørrelser for forebyggende tiltak mot depresjon (ES = 0.23) og angst (ES = 0.20) gjennomført i en skolesetting. Videre falt effekten ved 12. måneders oppfølging.

Mestrende barn er et nyere norsk gruppebasert tiltak. Det gjennomføres i skolen, og retter seg mot barn i alderen 8 -12 år med engstelige og/eller depressive symptomer (Martinsen, Kendall, Stark, Rodriguez & Arora, 2014). En effektstudie viste at barna i tiltaksskolene rapporterer dobbelt så stor nedgang i angst- og depresjonssymptomer sammenlignet med kontrollgruppen (ES ikke oppgitt) (Martinsen et al., 2019).

Flere faggrupper har de siste årene tilbudt internettbaserte intervensjoner rettet mot angst og depresjon hos barn, og programmene har blitt evaluert med positive resultater, for eksempel tiltaket I am brave rettet mot angst (University of Queensland, 2018) og The Mood Gym rettet mot depresjon (ehubHealth, 2018). The Mood Gym er også tilgjengelig i Norge. (f.eks., Richardson, Stallard & Velleman, 2010). Richardson et al. (2010) oppsummerte effekten av internettbaserte tiltak rettet mot engstelige og triste barn (både behandling og forebygging), hvor 10 intervensjoner viste positive resultater som nedgang i symptomer og bedring i diagnostisk status (ES ikke rapportert). Hollis med kollegaer (2017) rapporterte små til moderate effektstørrelser for internettbaserte tiltak rettet mot depresjon (ES = = 0.16 – 0.62), og moderate til store effektstørrelser (ES = 0.53 – 1.41) for tiltak rettet mot angst. Denne effekten er på linje med, og noe over, effekten av individuelle tiltak rettet mot angstlidelser.

Er tiltakene kostnadseffektive?

Da ressursene i psykisk helsetjeneste for barn og unge er begrenset er det også interessant å undersøke om tiltak er kostnadseffektive. Kostnadssiden er også relevant å vurdere i lys av Prinsipperklæringen da både evidens og sannsynlige kostnader skal belyses i evidensbasert praksis. I følge Bjørnelv og Aas (2017) vil en full kost-effektanalyse vurdere både kostnadene og effekten av en ny metode, ofte sammenlignet med alternative tilnærminger (se Illustrasjon 1).

Illustrasjon 1:

For å kunne vurdere kostnadseffektiviteten av et tiltak, trenger vi å vite hvilken effekt vi kan forvente av tiltaket. Hvilke kostnader som skal inkluderes i beregningen vil avhenge av hvilke perspektiv og formål beslutningstakere, som fagpersoner eller politikere, har (Bjørnelv & Aas, 2017). I et helsetjenesteperspektiv vil det være interessant for fagpersoner å evaluere kostnader knyttet til selve intervensjonen, slik som bruk av fagpersoner, teknisk plattform, materiell og opplæring. Kostnader knyttet til bruk av helsetjenester, skolefrafall, kriminell aktivitet og tapt arbeidsinnsats for foreldre, er viktige for politikere i et samfunnsperspektiv(National Institute for Health and Care Excellence, 2013). Det er også viktig å merke seg at kostnadseffektivitet ikke nødvendigvis er det samme som reduserte kostnader (Hamilton et al., 2017); tilnærminger som er kostnadseffektive på sikt kan fortsatt være dyre å iverksette.

Det er forsket lite på kostnadseffektivitet for psykiske helseintervensjoner rettet mot barn og unge (Beecham, 2014; Kilian, Losert, Park, McDaid & Knapp, 2010). Det ser imidlertid ut til at skole- og familiebaserte tiltak, gruppebaserte tiltak, samt individuelle og selvhjelps intervensjoner kan være kostnadseffektive alternativer (Hamilton et al. (2017).

Dretzke et al. (2009) vurderte foreldretreningsprogrammer og konkluderte at tiltak gjennomført i gruppe sannsynligvis er kostnadseffektive for barn med atferdsforstyrrelser. Dette ble også bekreftet av Edwards et al. (2016) for De Utrolige årene, Mihalopoulos, Sanders, Turner, Murphy-Brennan og Carter (2007) for Triple-P-programmet, og i en rapport fra Rambøll (2013)for den gruppebaserte versjonen av PMTO i Danmark (Arnberg & Öst, 2014).

I en oppsummeringsartikkel fra 2014, gjennomgikk  internettbaserte tiltak. De fant at blant 139 studier av internettbaserte intervensjoner, var det kun 5 studier som rapporterte kostnadseffektivitet og ingen av disse gjaldt barn og unge. En nylig gjennomført enkelt-studie har imidlertid vist positiv effekt (ES ikke rapportert) og lavere kostnad for internettleverte tiltak for OCD (f.eks., Lenhard et al., 2017) . Det var også en kostnadsforskjell i de to gruppene, hvor personene i ventelistebetingelsen hadde høyere bruk av helsetjenester og dermed høyere kostnader. En nylig studie fra Australia (Rapee et al., 2017) viser lignende resultater hvor en lavintensitet nettbasert behandling brukte 14 % mindre tid, men hadde sammenlignbar effekt som «beste praksis/individuell behandling» (ES ikke oppgitt), med andre ord en indikasjon på at den nettbaserte versjonen var mer kostnadseffektiv.

Diskusjon

Forskning indikerer at gruppe- og internettbaserte tiltak for hyppig forekommende psykiske vansker som atferdsproblemer, angst og depresjon hos barn og unge er effektive, og til en viss grad også er vurdert som kostnadseffektive. Samtidig må brukernes og klinikerens perspektiv også ivaretas i evidensbasert psykologisk praksis (Norsk Psykologforening, 2007). Et viktig spørsmål er å vurdere hvordan klinikerens og brukerens perspektiv ivaretas med alternative leveringsmåter.

Ifølge Prinsipperklæringen vil tiltak være mer effektive når de er tilpasset brukerens behov og kontekst (Høstmælingen, 2010). Sett fra et brukerstandpunkt, er det viktig at barn og unge får tilgang til metoder som kan bedre den enkeltes psykiske helse. For at disse metodene skal fungere for den enkelte, må tiltakene kunne tilbys på en måte som når den unge og passer med deres ønsker og behov. Tiltak gitt i gruppe gir muligheten for å nå flere. Grupper tilbudt i en skolesetting gjør det også mulig å sette inn tiltak før barnet har utviklet store vansker og å gi støtte til endring som noen kanskje ikke får hjemme (Weare & Nind, 2011). Norske studier tyder på at tiltak gitt i grupper kan gi like godt effekt som individuelle tilnærminger ( feks., Villabo, Narayanan, Compton, Kendall & Neumer, 2018) og det vil da være positivt for noen barn å ha denne muligheten. Andre barn kan oppleve både individuelle og gruppebaserte tiltak som stigmatiserende, og for dem kan tiltak gitt via internett være mer passende. Internett-baserte tiltak kan også gjøre effektive tiltak tilgjengelige for flere, for eksempel for de som ikke har enkel tilgang til helsetjenester i nærmiljøet. En fleksibilitet i hvordan tiltaket tilbys vil kunne gi barn mer tilpasset hjelp som er i tråd med deres behov. Fleksibilitet innad i selve tiltaket er også viktig for at hjelp skal kunne være tilpasset barnets egenskaper og kulturelle kontekst. De vil variere i hvilken grad strukturerte tiltak som det er forsket på har innebygget slik fleksibilitet. Det kan være en svakhet ved enkelte gruppebaserte tiltak og også ved internettbaserte tiltak hvor modulene i stor grad er fastsatt på forhånd. En annen ulempe kan være redusert personkontakt. I tillegg kan høyt frafall være en utfordring ved internettbaserte tiltak (f.eks., Vangberg, 2013).

Mange terapeuter er imidlertid skeptiske til internettbaserte intervensjoner og mener de er mindre effektive enn tiltak gitt individuelt

Fra et kliniker perspektiv kan gruppetilbud eller internettbaserte tilbud være mer utfordrende å gjennomføre. Med begrenset opplæring og erfaring i å drive grupper kan utryggheten for klinikeren bli større. Klinisk praksis er også ofte kompleks og variert, og fleksibilitet i hvordan gruppetiltaket kan gjennomføres kan være viktig for at klinikeren opplever å kunne benytte sin ekspertise og ikke måtte følge en «kokebok». En manual som gir rammeverket, men som samtidig lar klinikeren tilpasse opplegget basert på en kasusformulering vil gi en slik fleksibilitet.  Internettbaserte intervensjoner kan tilbys med ulik grad av involvering av fagpersoner.  I sin mest ekstreme form kan tiltaket innebære at bruker er helt uten direkte kontakt med fagpersoner. Klinikerens rolle er da betydelig redusert. I en veiledet internettilnærming er klinikerperspektivet tydeligere da det er noe kontakt mellom bruker og fagpersoner. For mange klinikere vil en større grad av involvering være mer i tråd med et ønske om å bruke sin ekspertise for å hjelpe barna. Mange terapeuter er imidlertid skeptiske til internettbaserte intervensjoner og mener de er mindre effektive enn tiltak gitt individuelt (Richardson et al., 2010).  Tilnærmingen kan derfor utfordre eksisterende kunnskapssyn hos klinikeren og gi behov for opplæring i digitaliserte intervensjoner. Dette kan imidlertid ha endret seg de siste 10 årene og ikke minst det siste halvåret med Covid 19, og holdninger til nyere tilnærminger kan derfor være viktige å diskutere. Ved å kunne benytte gruppe- og internettbaserte tilnærminger vil klinikeren få flere verktøy som gjør det mulig å nå flere barn og unge. Dette kan bidra til reduserte ventelister noe som kan påvirke klinikeren hverdag på en positiv måte.

Vil økt bruk av kombinasjonsløsninger være en vei å gå for å nå flere og gi et bedre tilpasset tilbud? Dette kan være viktig både for brukere og klinikere.  Kazdin med kollegaer foreslo i 2011 at man trenger å «reboot psychotherapy research and practice» for å kunne håndtere den store utfordringen som ligger i å gi et helhetlig helsetilbud til alle med psykiske vansker. En mulig strategi kan være en «stepped care»- tilnærming (National Institute for Health and Care Excellence, 2013). Da kan internettbaserte intervensjoner tilbys universelt eller indikert, mens gruppebaserte tiltak tilbys barn og unge i risikogrupper. Deretter kan individualiserte tilnærminger tilbys barn og unge med størst behov.  En slik organisering ville også være i tråd med ønskene i Opptrappingsplanen for barn og unges psykiske helse (Helse- og omsorgsdepartementet, 2019). Slik organisering med tilgang til tjenester på ulike nivåer har gitt en økning i bruk av helsetjenestene i Storbritannia (Mukuria et al., 2013). Hvordan disse trinnene bør utformes vil mest sannsynlig variere avhengig av problemområde. Det er også viktig å sikre at barn og unge kommer inn på riktig «trinn» og ikke rutinemessig går gjennom lav-intensitet før høy-intensitet. Med et tydeligere differensiert tilbud vil det være mulig å frigi tid og ressurser til intensive tilbud for barn og unge med mer komplekse vansker.

Konklusjon

Effektive og målrettede tiltak tilbudt på riktig nivå vil kunne bedre barns psykiske helse og spare samfunnet for store kostnader. Bedre tilgang til effektive og kostnadseffektive tiltak vil kunne være viktig for å møte den folkehelseutfordringen som ligger i vanlige psykiske vansker hos barn og unge. Selv om gruppebaserte tiltak har vist seg å være effektive og internettbaserte tiltak til en viss grad er evaluert, er det stort behov for at flere studier som både ser på langtidseffekter og beregner kostnadseffektivitet. For å gjøre forskningen relevant for klinikeren bør slike studier også gjennomføres i vanlig klinisk praksis. Mer forskning vil også være nødvendig for at gruppe- og internettleverte tiltak møter standarden som ligger i «best tilgjengelig forskning» slik det er beskrevet i Prinsipperklæringen (Norsk Psykologforening, 2007). Dersom slike tiltak på sikt viser positive resultater, bør kunnskapen inkluderes i opplæringen av fagpersoner slik at kompetansen om alternative arbeidsmetoder styrkes. Kombinasjonsløsninger kan bidra til at flere barn og unge får fleksibel hjelp på riktig nivå og på en måte som passer dem.

Referanser

Arnberg, A. & Öst, L.-G. (2014). CBT for Children with Depressive Symptoms: A Meta-Analysis. Cognitive Behaviour Therapy, 43(4), 275-288. https://doi.org/10.1080/16506073.2014.947316

Bakken, A. (2018). Ungdata 2018; Nasjonale resultater. Oslo: NOVA.

Beecham, J. (2014). Annual research review: Child and adolescent mental health interventions: A review of progress in economic studies across different disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55(6), 714-732. https://doi.org/10.1111/jcpp.12216

Beesdo, K., Knappe, S. & Pine, D. S. (2009). Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: Developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatric Clinics of North America, 32(3), 483-524. https://doi.org/10.1016/j.psc.2009.06.002

Bennett, K., Manassis, K., Walter, S. D., Cheung, A., Wilansky-Traynor, P., Diaz-Granados, N., … Wood, J. J. (2013). Cognitive behavioral therapy age effects in child and adolescent anxiety: An individual patient data metaanalysis. Depression and Anxiety, 30(9), 829-841. https://doi.org/10.1002/da.22099

Bjørnelv, G. M. W. & Aas, E. (2017). Kost-effektanalyse i en randomisert kontrollert studie – status for Norge. Michael, 14(Supplement 19), 188-200.

Bodden, D. H. M., Stikkelbroek, Y. & Dirksen, C. D. (2018). Societal burden of adolescent depression, an overview and cost-of-illness study. Journal of Affective Disorders, 241, 256-262. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.06.015

Chorpita, B. F., Daleiden, E. L., Ebesutani, C., Young, J., Becker, K. D., Nakamura, B. J., … Starace, N. (2011). Evidence-based treatments for children and adolescents: An updated review of indicators of efficacy and effectiveness. Clinical Psychology: Science and Practice, 18(2), 154-172. https://doi.org/10.1111/j.1468-2850.2011.01247.x

Collins, K. A., Westra, H. A., Dozois, D. J. & Burns, D. D. (2004). Gaps in accessing treatment for anxiety and depression: Challenges for the delivery of care. Clinical Psychology Review, 24(5), 583-616. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2004.06.001

Dretzke, J., Davenport, C., Frew, E., Barlow, J., Stewart-Brown, S., Bayliss, S., … Hyde, C. (2009). The clinical effectiveness of different parenting programmes for children with conduct problems: a systematic review of randomised controlled trials. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 3(1), 7. https://doi.org/10.1186/1753-2000-3-7

Edwards, R. T., Jones, C., Berry, V., Charles, J., Linck, P., Bywater, T. & Hutchings, J. (2016). Incredible Years parenting programme: cost-effectiveness and implementation. Journal of Children’s Services, 11(1), 54-72. https://doi.org/doi:10.1108/JCS-02-2015-0005

ehubHealth. (2018, 05.11.18). Moodgym. Hentet 05.11. 2018 fra https://moodgym.com.au/

Enebrink, P., Hogstrom, J., Forster, M. & Ghaderi, A. (2012). Internet-based parent management training: a randomized controlled study. Behaviour Research and Therapy, 50(4), 240-249. https://doi.org/10.1016/j.brat.2012.01.006

Eyberg, S. M., Nelson, M. M. & Boggs, S. R. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with disruptive behavior. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37(1), 215-237. https://doi.org/10.1080/15374410701820117

Fergusson, D. M., Horwood, L. J. & Ridder, E. M. (2005). Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(8), 837-849. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2004.00387.x

Folkehelseinstituttet. (2018). Helsetilstanden i Norge 2018. Folkehelserapporten – kortversjon. Oslo: Folkehelseinstituttet.

Hamilton, M. P., Hetrick, S. E., Mihalopoulos, C., Baker, D., Browne, V., Chanen, A. M., … McGorry, P. D. (2017). Identifying attributes of care that may improve cost-effectiveness in the youth mental health service system. Medical Journal of Australia, 207(10), S27-s37.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2019). Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse (2019 – 2024) (Prop. 121 S, 2019). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop.-121-s-20182019/id2652917/

Hollis, C., Falconer, C. J., Martin, J. L., Whittington, C., Stockton, S., Glazebrook, C. & Davies, E. B. (2017). Annual Research Review: Digital health interventions for children and young people with mental health problems – a systematic and meta-review. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(4), 474-503. https://doi.org/doi:10.1111/jcpp.12663

Høstmælingen, A. (2010). Hvordan kan prinsipperklæringen bidra til å kvalitetssikre psykologisk praksis? [Implications of «evidence-based practice» in psychology.]. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 47(10), 930-936.

Kazdin, A. E. & Blase, S. L. (2011). Rebooting Psychotherapy Research and Practice to Reduce the Burden of Mental Illness. Perspect Psychol Sci, 6(1), 21-37. https://doi.org/10.1177/1745691610393527

Kendall, P. C. & Hedtke, K. A. (2006). Cognitive-behavioral therapy for anxious children: Therapist manual (3rd. utg.). Ardmore, PA: Workbook Publishing.

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. & Walters, E. E. (2005). Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593-602. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.6.593

Kilian, R., Losert, C., Park, A., McDaid, D. & Knapp, M. (2010). Cost-effectiveness analysis in child and adolescent mental health problems: An updated review of literature. International Journal of Mental Health Promotion, 12(4), 45-57. https://doi.org/10.1080/14623730.2010.9721825

Kovacs, M. & Lopez-Duran, N. (2010). Prodromal symptoms and atypical affectivity as predictors of major depression in juveniles: Implications for prevention. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(4), 472-496. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2010.02230.x

Lenhard, F., Ssegonja, R., Andersson, E., Feldman, I., Ruck, C., Mataix-Cols, D. & Serlachius, E. (2017). Cost-effectiveness of therapist-guided internet-delivered cognitive behaviour therapy for paediatric obsessive-compulsive disorder: results from a randomised controlled trial. BMJ Open, 7(5), e015246. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-015246

Martinsen, K. D., Kendall, P. C., Stark, K. D., Rodriguez, K. A. O. N. & Arora, P. (2014). Mestrende barn, gruppeledermanual barn. Oslo, Norway: Gyldendal Akademisk.

Martinsen, K. D., Rasmussen, L. M. P., Wentzel-Larsen, T., Holen, S., Sund, A. M., Lovaas, M. E. S., … Neumer, S. P. (2019). Prevention of anxiety and depression in school children: Effectiveness of the transdiagnostic EMOTION program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2(87), 212-219. https://doi.org/10.1037/ccp0000360

Menting, A. T., de Castro, B. O. & Matthys, W. (2013). Effectiveness of the Incredible Years parent training to modify disruptive and prosocial child behavior: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 33(8), 901-913. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.07.006

Mihalopoulos, C., Sanders, M. R., Turner, K. M., Murphy-Brennan, M. & Carter, R. (2007). Does the Triple P-Positive Parenting Program provide value for money? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 41(3), 239-246. https://doi.org/10.1080/00048670601172723

Mukuria, C., Brazier, J., Barkham, M., Connell, J., Hardy, G., Hutten, R., … Parry, G. (2013). Cost-effectiveness of an Improving Access to Psychological Therapies service. The British Journal of Psychiatry, 202(3), 220-227. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.111.107888

Mychailyszyn, M. P., Brodman, D. M., Read, K. L. & Kendall, P. C. (2012). Cognitive-behavioral school-based interventions for anxious and depressed youth: A meta-analysis of outcomes. Clinical Psychology: Science and Practice, 19(2), 129-153. https://doi.org/10.1111/j.1468-2850.2012.01279.x

National Institute for Health and Care Excellence. (2013). Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition and management; Clinical guideline. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/cg158

Norsk Psykologforening. (2007). Prinsipperklæring om evidensbasert psykologisk praksis. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44(9), 1127-1128.

Nowak, C. & Heinrichs, N. (2008). A comprehensive meta-analysis of Triple P-Positive Parenting Program using hierarchical linear modeling: effectiveness and moderating variables. Clin Child Fam Psychol Rev, 11(3), 114-144. https://doi.org/10.1007/s10567-008-0033-0

Pine, D. S. (2007). Research review: A neuroscience framework for pediatric anxiety disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(7), 631-648. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2007.01751.x

Rambøll. (2013). Ananalyse af de økonomiske konsekvenser; Parent Management TRaining – Oregon (PMTO). København: Sosialstyrelsen.

Rapee, R. M., Lyneham, H. J., Wuthrich, V., Chatterton, M. L., Hudson, J. L., Kangas, M. & Mihalopoulos, C. (2017). Comparison of stepped care delivery against a single, empirically validated cognitive-behavioral therapy program for youth with anxiety: A randomized clinical trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 56(10), 841-848. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.08.001

Regjeringen. (2017). Mestre hele livet; Regjeringens strategi for god psykisk helse (2017 – 2022). Oslo: Helse- og Omsorgsdepartementet.

Richardson, T., Stallard, P. & Velleman, S. (2010). Computerised cognitive behavioural therapy for the prevention and treatment of depression and anxiety in children and adolescents: a systematic review. Clin Child Fam Psychol Rev, 13(3), 275-290. https://doi.org/10.1007/s10567-010-0069-9

Sanders, M. R., Baker, S. & Turner, K. M. (2012). A randomized controlled trial evaluating the efficacy of Triple P Online with parents of children with early-onset conduct problems. Behaviour Research and Therapy, 50(11), 675-684. https://doi.org/10.1016/j.brat.2012.07.004

Snell, T., Knapp, M., Healey, A., Guglani, S., Evans-Lacko, S., Fernandez, J.-L., … Ford, T. (2013). Economic impact of childhood psychiatric disorder on public sector services in Britain: Estimates from national survey data. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54(9), 977-985. https://doi.org/10.1111/jcpp.12055

Stark, K. D., Streusand, W., Prerna, A. & Patel, P. (2012). Childhood Depression: The ACTION Treatment Program. I P. C. Kendall (Red.), Child and adolescent therapy: Cognitive-Behavioral Proceedures (4. utg., s. 190 – 233). New York, NY: Guilford Press.

Stockings, E. A., Degenhardt, L., Dobbins, T., Lee, Y. Y., Erskine, H. E., Whiteford, H. A. & Patton, G. (2016). Preventing depression and anxiety in young people: a review of the joint efficacy of universal, selective and indicated prevention. Psychological Medicine, 46(1), 11-26. https://doi.org/10.1017/S0033291715001725

Stormark, K. M. & Christiansen, Ø. (2018). Parent Management Training – The Oregon Model (PMTO) som individuell foreldreveiledning (2. utg.). Ungsinn. Tidsskrift for virksomme tiltak for barn og unge, 23. Hentet fra http://www.ungsinn.no

Sælensminde, K., Line, T. M. & Olsen, C. B. (2015). Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker – Helsetap, helsetjenestekostnader og produksjonstap fordelt på diagnoser og risikofaktorer (IS-2264). Oslo, Norway: Helsedirektoratet.

University of Queensland. (2018). The Brave program. Hentet 05.11.2018 fra http://www.brave-online.com/contact-us-2/

Vangberg, B., Hans Christian. (2013). Personality characteristics, depression and the use of an Internet-based intervention among high-school students University of Tromsø.

Villabo, M. A., Narayanan, M., Compton, S. N., Kendall, P. C. & Neumer, S.-P. (2018). Cognitive-behavioral therapy for youth anxiety: An effectiveness evaluation in community practice. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 86(9), 751-764. https://doi.org/10.1037/ccp0000326

Weare, K. & Nind, M. (2011). Mental health promotion and problem prevention in schools: what does the evidence say? Health Promot Int, 26 Suppl 1, i29-69. https://doi.org/10.1093/heapro/dar075

Webster-Stratton, C. (1990). Long-Term Follow-Up of Families with Young Conduct Problem Children: From Preschool to Grade School. Journal of Clinical Child Psychology, 19(2), 144-149. https://doi.org/10.1207/s15374424jccp1902_6

Werner-Seidler, A., Perry, Y., Calear, A. L., Newby, J. M. & Christensen, H. (2017). School-based depression and anxiety prevention programs for young people: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 51, 30-47. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2016.10.005

Wichstrom, L., Belsky, J., Jozefiak, T., Jozefiak, T., Sourander, A. & Berg-Nielsen, T. S. (2014). Predicting service use for mental health problems among young children. Pediatrics, 133(6), 1054-1060. https://doi.org/10.1542/peds.2013-3184