Authors
Det finnes ca. 1000 randomiserte kontrollerte studier som har undersøkt effekten av psykoterapi for personer med depressive lidelser. Kognitiv atferdsterapi (KAT) er den klart mest undersøkte samtaleterapien vi har. Sammenligner man utbytte personer med en depresjon har av de ulike veletablerte samtaleterapiene er det likevel kun små forskjeller. De virker stort sett likt på depresjon (Cuijpers et al., 2021).
Dette gjelder ikke bare hvis man sammenligner de ulike samtaleterapiene. Dette gjelder også hvis man sammenligner psykoterapi med foreskriving av antidepressiva (AD). Her ser det imidlertid ut som effekten varer lenger og tilbakefall er sjeldnere ved psykoterapi enn hvis man får AD. Videre viser store oppsummeringsstudier at kombinasjonen av samtaleterapi og AD er det som virker best ved moderate og alvorlige depresjoner (Cuijpers et al., 2014; Spielmans et al., 2011). Uansett hvilken behandling terapeut og pasient velger synes de fleste tilnærmingene å ha en moderat effekt. Det er også en betydelig andel som ikke har effekt av den behandlingen som tilbys. Det er derfor all grunn til å undersøke på hvilken måte det er mulig å forbedre terapien som gis, for både KAT og andre psykoterapier.
Mulige forbedringspotensialer
Det kan være at det i framtiden utvikles en «superterapi» som virker mye bedre enn de nesten 500 ulike psykoterapiene som i dag eksisterer. Det er imidlertid lite trolig. Vi er fortsatt der at nye metoder stadig kommer til. De viser som regel veldig gode resultater i starten, men etter hvert som man sammenligner disse nye metoden med mer etablerte metoder, har de omtrent samme effekt. Her har feltet en stor jobb å gjøre og nye metoder som tilkommer psykoterapifeltet bør testes ut mot de beste etablerte metodene. Dette bør være et minimums krav for at nye metoder skal tas i bruk. Det må i mye større grad bli etablert en holdning i feltet at nye metoder testes ut i forhold til etablerte metoder, og ikke kontrollgrupper som «vanlig behandling – Treatment As Usual», psykologisk placebo eller de mer omdiskuterte ventelistegruppene.
I mange år har man også forsøkt å forbedre de psykoterapeutiske metodene ved å besvare spørsmålet: «Hva er det som virker for hvem og hvordan?» Her er det fortsatt en lang vei å gå, men når det gjelder KAT faller flere og flere brikker på plass. Dette gjelder spesielt hvordan KAT virker og mer kunnskap om disse virkningsmekanismene kan tenkes å utvikle KAT til en mer effektiv metode. Det er flere studier nå som indikerer at KAT virker gjennom kognitive prosesser som for eksempel å redusere dysfunksjonelle antagelser, begrense grubling samt bedre innsikten (Garratt et al., 2007; Lemmens et al., 2016).
Flere psykoterapiforskere har de siste årene hevdet at istedenfor å utvikle nye terapiformer så kan det være smartere å se om effekten av en kjent terapi kan økes ved å se på andre måter å gi den på. En interessant faktor som har vært forsket på er med hvilken hyppighet terapien gis, også kalt frekvens.
KAT manualer og frekvens
I de fleste lærebøker og manualer for KAT behandling er det vanlig å angi en timefrekvens på en gang i uken. I «Cognitive therapy of depression» av Beck, Rush, Shaw og Emery (Beck, 1979) beskrives det dog noen setninger i starten på boka (side 6) at ved KAT for depresjon så anbefales KAT to ganger i uka de første 4-5 ukene. Deretter anbefales en time i uken til det til slutt anbefales booster sesjoner. Så hva er den optimale frekvensen å motta KAT på?
Hva sier forskningen om frekvensen av psykoterapi ved depressive lidelser?
To nylige hovedoppgaver har sett nærmere på dette ved Universitetet i Oslo. En ved Psykologisk institutt og en ved Det medisinske fakultet. I hovedoppgaven fra 2019 undersøker Marta Søvde hva terapifrekvensen har å si for en rekke ulike diagnoser og terapiformer (Søvde, 2019). Hun referer til 17 studier og resultatet er veldig varierende med tanke på å benytte seg av hyppigere frekvens av terapien. Fire studier viste ingen som helst effekt, en studie viste en negativ effekt, fire studier viste positiv effekt, og syv studier viste raskere effekt, men også at effekten forsvant etter endt behandling. Videre viste en studie en interaksjonseffekt – som indikerte noe uklart at det var bedre med lange og frekvente terapisesjoner og korte og lavfrekvente terapisesjoner.
Konklusjonen var at det er en tendens i retning av raskere effekt ved hyppigere frekvens av terapien, men at mer forskning trengs. I studien til Pernille Hoff Quirk (Quirk, 2023) var hovedspørsmålet begrenset til studier som inkluderte pasienter med en depressiv lidelse. I sin gjennomgang fant hun fire studier. Tre av disse viste en god effekt av økt frekvens av terapien (Bruijniks et al., 2020; Cuijpers et al., 2013; Tiemens et al., 2019), mens den siste var metodologisk vanskelig å tolke (Frank et al., 2007).
Av alle disse studiene er det to det er verdt å se nærmere på angående denne problemstillingen. Det er en stor oversiktsstudie av Pim Cuijpers (Cuijpers et al., 2013) og en studie fra Nederland som har publisert tre artikler.
Cuijpers sin studie inkluderte 70 studier med totalt over 5000 pasienter. Hovedfunnene var at de fant en liten sammenheng mellom antall timer i terapi og utbytte av terapien. Denne forskjellen forsvant også når de kontrollerte for andre viktige variabler. Videre fant de ingen sammenheng mellom lengden av terapien og utbytte av behandlingen. Mest interessant var likevel funnet om sammenhengen mellom frekvensen av terapi og utbytte. Gikk pasienter med depressive lidelser i terapi to ganger i uken sammenlignet med en gang i uken økte effekten betraktelig med tanke på reduksjon av depressive symptomer. De fant en effektstørrelse på 0,45 (når de hadde kontrollert for en rekke andre viktige variabler). Dette var altså økningen i effekt hvis man holdt det totale antall terapisesjoner konstant.
I tråd med denne studien undersøkte Bruijniks og kollegaer effekten av å gå en eller to ganger i ukentlig terapi hos 200 pasienter med en depressiv lidelse (Bruijniks et al., 2020). I denne studien ble 50 pasienter randomisert til fire ulike grupper. 50 pasienter fikk KAT en gang ukentlig og 50 fikk KAT to ganger i uken. På samme måte fikk 50 pasienter Interpersonlig terapi (IPT) en gang ukentlig og 50 pasienter fikk IPT to ganger i uka. Begge gruppene fikk maksimalt 20 terapisesjoner. Det var en klar forskjell på utbytte av begge terapiene etter 6 måneder. De som fikk to behandlingstimer i uka bedret seg betraktelig mer enn de som fikk en time i uka. Effektstørrelsen var på 0,55. Denne studien viser at en relativ enkel måte å bedre depresjonsbehandlingen på er å øke frekvensen på timene.
De samme forfatterne fra Nederland ønsket også å undersøke hvor lenge denne relativt store effekten vedvarte. Derfor undersøkte de effekten også to år etter behandlingen var avsluttet (Bruijniks et al., 2023). I denne nylig publiserte studien viste det seg at forskjellene vedvarte til 9 måneders oppfølgingen, men at forskjellen var borte etter to år.
I en videre studie undersøkte forfatterne om det var noen pasient- eller symptomkarakteristika som gjorde det bedre eller dårligere i gruppen som fikk terapi en gang i uka versus to ganger i uka. Denne studien (Bruijniks et al., 2022) viste at pasienter hadde bedre effekt av psykoterapi to ganger i uka hvis de blant annet hadde vært gjennom mer enn to behandlinger tidligere, var menn, og hadde bedre generell helsetilstand. Dette er selvfølgelig resultater som må repliseres hvis de skal anvendes i den kliniske hverdagen.
Hvorfor bedre effekt av terapien med hyppigere frekvens?
Flere av de ovenfor nevnte studiene diskuterer hvordan det kan ha seg at en økning i frekvensen av terapien synes å ha en bedre effekt. Dette er imidlertid veldig lite undersøkt. Det er imidlertid lett å tenke seg at en økt frekvens i psykoterapi kan gi bedre effekt fordi læringen i terapien øker. Både terapeut og pasient vil bedre huske hva de snakket om i den forrige timen og dermed kan det bidra til en mer effektiv terapi. Viktige aspekter kan bli lært bedre hvis det kommer med en økt frekvens. Studiene som har undersøkt dette spekulerer også i om det den hyppigere kontakten kan bedre den terapeutiske alliansen, som igjen har en effekt på bedringen.
Konklusjon
Det er fortsatt få studier som har undersøkt betydningen av økt frekvens av terapi for pasienter som sliter med depresjon. Dette er en lovende tilnærming som kan være viktig for å øke effekten av terapien. Det er fra de studiene som finnes gode grunner for å anta at økt frekvens kan redusere plagsomme depressive symptomer i stor grad.
Det er fra de studiene som finnes gode grunner for å anta at økt frekvens kan redusere plagsomme depressive symptomer i stor grad.
En utfordring i dagens offentlige helsevesen kan være at behandlere har store pasientporteføljer og krav til produksjon som gjør det vanskelig å tilby behandling to ganger i uken. Man kan risikere å gi mindre effektiv behandling på grunn av systemiske utfordringer, og derfor er det viktig at kunnskap om frekvens i terapi blir kjent for de som jobber i psykisk helsevern informerer den psykiske helsetjenesten. En raskere bedring vil primært være viktig for den personen som er rammet og de i nære omgivelser (pårørende). Sekundært vil det også naturligvis ha samfunnsøkonomiske konsekvenser.
Referanser
Beck, A. T. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford press.
Bruijniks, S. J., Hollon, S. D., Lemmens, L. H., Peeters, F. P., Arntz, A., Cuijpers, P., Twisk, J., Dingemanse, P., Willems, L., & Van
Bruijniks, S. J., Lemmens, L. H., Hollon, S. D., Peeters, F. P., Cuijpers, P., Arntz, A., Dingemanse, P., Willems, L., Van Oppen, P., & Twisk, J. W. (2020). The effects of once-versus twice-weekly sessions on psychotherapy outcomes in depressed patients. The British Journal of Psychiatry, 216(4), 222-230.
Bruijniks, S. J., van Bronswijk, S. C., DeRubeis, R. J., Delgadillo, J., Cuijpers, P., & Huibers, M. J. (2022). Individual differences in response to once versus twice weekly sessions of CBT and IPT for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 90(1), 5.
Cuijpers, P., Huibers, M., Ebert, D. D., Koole, S. L., & Andersson, G. (2013). How much psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis. Journal of affective disorders, 149(1-3), 1-13.
Cuijpers, P., Sijbrandij, M., Koole, S. L., Andersson, G., Beekman, A. T., & Reynolds III, C. F. (2014). Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. Focus, 12(3), 347-358.
Frank, E., Kupfer, D. J., Buysse, D. J., Swartz, H. A., Pilkonis, P. A., Houck, P. R., Rucci, P., Novick, D. M., Grochocinski, V. J., & Stapf, D. M. (2007). Randomized trial of weekly, twice-monthly, and monthly interpersonal psychotherapy as maintenance treatment for women with recurrent depression. American Journal of Psychiatry, 164(5), 761-767.
Garratt, G., Ingram, R. E., Rand, K. L., & Sawalani, G. (2007). Cognitive processes in cognitive therapy: Evaluation of the mechanisms of change in the treatment of depression. Clinical Psychology: Science and Practice, 14(3), 224-239.
Lemmens, L. H., Müller, V. N., Arntz, A., & Huibers, M. J. (2016). Mechanisms of change in psychotherapy for depression: An empirical update and evaluation of research aimed at identifying psychological mediators. Clinical Psychology Review, 50, 95-107.
Oppen, P. (2023). Long-term outcomes of once weekly v. twice weekly sessions of cognitive behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for depression. Psychological Medicine, 1-10.
Quirk, P. H. (2023). Frekvens av psykoterapi-Har kortere intervaller mellom terapitimer positiv effekt på behandlingsutfallet for deprimerte voksne?
Spielmans, G. I., Berman, M. I., & Usitalo, A. N. (2011). Psychotherapy versus second-generation antidepressants in the treatment of depression: a meta-analysis. The Journal of nervous and mental disease, 199(3), 142-149.
Søvde, M. (2019). Hvor ofte bør man gå i terapi? En systematisk litteraturgjennomgang av timefrekvens i poliklinisk psykologisk behandling av voksne
Tiemens, B., Kloos, M., Spijker, J., Ingenhoven, T., Kampman, M., & Hendriks, G.-J. (2019). Lower versus higher frequency of sessions in starting outpatient mental health care and the risk of a chronic course; a naturalistic cohort study. BMC psychiatry, 19(1), 1-12.
