Hindringer for implementering av kognitiv terapi i klinisk praksis: Et nyttig kartleggingsskjema i opplæringsprogrammer

Før vi går inn på utviklingen av spørreskjemaet, skal vi presentere noen hovedfunn i implementeringsforskningen generelt og i implementering av kognitiv atferdsterapi spesielt.

Forskning om implementering

Fixsen et al. (2005) konkluderte en litteraturgjennomgang med at utdanning i en metode alene ikke sikrer implementering i praksis. Metoden må også tas i bruk slik den har vist seg virksom i forskning. Implementeringsforskning er et felt der man undersøker hvilke faktorer som hindrer eller fremmer integrering av nye og godt dokumenterte metoder i ordinær praksis. Selve implementeringen er en aktiv prosess. Den består av rekruttering og jevnlig evaluering av elementer som ferdighetsbasert opplæring og individuell veiledning av noen som behersker behandlingsmetoden, måling av etterlevelse, tidsbruk og organisering på arbeidsplassen samt grad av støtte fra og oppfølging fra ledelsen (Durlak & Dupre, 2008; Fixsen et al., 2005; Ogden & Fixsen, 2014).

Kartleggingsskjemaet vi presenterer er spesielt rettet mot de ansattes vurdering av kvalitet og relevans av utdanningen i kognitiv terapi, og av støtte og veiledning på arbeidsplassen. Det spørres også om andre forhold, for eksempel tilgangen til pasienter som har nytte av kognitiv terapi.

Forskning på implementering av kognitiv atferdsterapi

Flere studier har vært rettet mot utdanning og veiledning i kognitiv atferdsterapi, inklusive faktorer som fremmer implementering i klinisk praksis. Man har vist at metodespesifikk veiledning er en slik faktor (Sholomskas et al., 2005) og som nevnt, at utdanning i seg selv ikke er nok (Dorsey et al., 2013; Mannix et al., 2006). En norsk studie av 327 terapeuter utdannet gjennom Norsk forening for kognitiv terapi (NFKT), viste at veiledning og terapeutens forhold til sine ledere hadde størst betydning for bruk av kognitiv terapi i ordinær klinisk praksis (Juklestad, 2010).

En gjennomgang av 55 studier viste at en opplæring i kognitiv atferdsterapi med flere komponenter, som forelesning, ferdighetstrening og veiledning, ga best innlæring (Herschell et al., 2010). Forhold som reduserte mulighetene for implementering i praksis var tidspress, lite organisasjonsmessig støtte og få muligheter for å lære og trene på nye ferdigheter. En annen litteraturgjennomgang konkluderte med at opplæringsprogrammer som resulterte i vellykket implementering hadde satt av tid til konkret trening i ferdighetene det var undervist i (McHugh & Barlow, 2010). Slike funn er bakgrunnen for at NFKT har inkludert egne dager med ferdighetstrening i sine utdanninger.

Andre hemmende faktorer for implementering av kognitiv atferdsterapi er mangel på erfarne terapeuter for å få gjennomført nødvendig trening, lite støtte fra ledere i organisering av opplæringen, økonomiske begrensninger, stramme tidsrammer og en kultur på arbeidsplassen preget av motstand mot endring (Newton & Yardley, 2007). Likeså at terapeutene har lite kontroll over tiden som er satt av til psykoterapi, at de må bruke tid på en rekke andre arbeidsoppgaver, at noen pasienter ikke ønsker kognitiv atferdsterapi og dårlig kommunikasjon mellom terapeut og leder (Kauth et al., 2010). Deltakernes holdning til evidenbaserte metoder, slik som kognitiv atferdsterapi, har betydning for om man lykkes med implementering av slike metoder eller ikke (Egeland et al., 2016).

Utvikling av spørreskjemaet

Spørreskjemaet ble opprinnelig laget med utgangspunkt i et spørsmål til kursdeltakerne i en utdanning for kognitiv terapi ved psykoselidelser om hvilke faktorer som potensielt kunne hindre at de fikk brukt kognitiv terapi ved sin arbeidsplass (Grande et al., 2012). Med bakgrunn i svarene fra kursdeltagerne, ble det formulert 13 utsagn som deltakerne ble bedt om å ta stilling til ut fra hovedspørsmålet om hvilke forhold som kunne være hindringer for å implementere kognitiv terapi i deres kliniske praksis. Hvert utsagn ble vurdert etter en skala fra 1 (i liten grad) til 7 (i stor grad).

Spørreundersøkelse blant medlemmer av NFKT

Spørreskjemaet ble senere bearbeidet, pilotert og deretter brukt i en undersøkelse blant alle medlemmer av NFKT (Kjøge et al., 2015). Spørsmålene var nå utformet for å dekke kognitiv terapi for ulike pasientgrupper, ikke bare pasienter med psykoselidelse. Det omfattet 22 utsagn som beskrev mulige barrierer for implementering i klinisk praksis, skåret på en skala fra 1 (ikke en barriere) til 7 (høy grad av barriere).

Det kom 562 svar, noe som tilsvarte omtrent halvparten av alle som fikk tilsendt skjemaet. De som svarte, var naturlig nok positive til kognitiv terapi som metode. Også utdanningen ble i hovedsak positivt evaluert, blant annet fordi den besto av flere ulike komponenter, som seminarer og veiledning. Mulige barrierer for implementering var i all hovedsak sammenfallende med funn beskrevet i tidligere forskning: mangel på støtte til oppfølgende veiledning etter endt utdanningen, for lite tid til oppfølging av pasienter, manglende rammer for å videreutvikle seg i metoden og holde seg oppdatert, og for lite kontinuitet i opplæringen ved ansettelse av nye medarbeidere. Sykepleiere rapporterte i snitt om flere barrierer enn psykologer og leger, og barrierene var særlig markert på døgninstitusjoner.

Spørreundersøkelse i opplæring av en poliklinisk enhet

Versjonen av spørreskjemaet som presenteres her, ble tilpasset for bruk i en poliklinikk i psykisk helsevern for voksne, der alle helsefaglige ansatte gikk gjennom en toårig utdanning i samarbeid med Tips Sør-Øst. Utdanningen var lagt opp i tråd med NFKTs utdanning i kognitiv terapi for psykoselidelser, men var ikke en formell del av denne.

Spørreskjemaet ble utformet slik at det kan benyttes i evaluering av opplæringsprogrammer for en bred gruppe av pasienter, ikke bare de med en alvorlig psykisk lidelse. Det kan for eksempel anvendes uten endringer ved behandling av angst og depresjon. Skjemaet har færre utsagn enn i Kjøde et al. (2015), fordi enkelte utsagn ble vurdert som overlappende.

Metode

Utvalget i studien besto av de 27 deltakerne som startet i utdanningen. Det var en tverrfaglig sammensatt gruppe med psykiatriske sykepleiere, psykologer, psykiatere, leger i spesialisering, sosionomer og ergoterapeuter. Deltakernes anonymitet ble ivaretatt ved innlevering av svar. Spørreskjemaet (se appendiks 1) inneholdt 18 utsagn om mulige hindringer for implementering av kognitiv terapi, og hadde følgende introduksjon:

«Kjære medarbeider: Vi trenger dine erfaringer for å kartlegge hvilke faktorer som hemmer og fremmer bruk av kognitiv terapi i klinisk praksis. Dette er viktig kunnskap for avdelingen som har satset på toårig utdanning i kognitiv terapi for alle ansatte ved enheten. I hvilken grad lar utdanningen seg implementere i klinisk praksis, slik at den kommer pasienter og pårørende til nytte? Nedenfor følger noen spørsmål og utsagn som vi håper du kan ta stilling til. Du svarer anonymt. Med kognitiv terapi, også kalt kognitiv atferdsterapi, mener vi i bred forstand den terapitilnærmingen som er tema for utdanningsprogrammet for Spesialisert poliklinikk».

Resultater

Alle deltakerne (N = 27) svarte på 13 av 18 utsagn. Utsagnet om fornøydhet med pasientenes utbytte av kognitiv terapi (nr. 17) var det som færrest hadde besvart (25 av 27).

Dette utsagnet fikk imidlertid den høyeste skåren sammen med utsagn 18 om planene de hadde om å bruke behandlingsmetoden i sitt videre kliniske arbeid. Resultatene er presenter i tabell 1.

Tabell 1. Prosentvis fordeling av svar på spørsmålet: I hvilken grad tror du følgende utsagn kan være hindringer for å implementere kognitiv terapi i din kliniske praksis?

* Utsagnene 14, 15, 16 og 12 ble besvart av 26 av 27 deltakere (1 «missing verdi»).

# Utsagnet 9 ble besvart av 25 av 27 deltakere (2 «missing verdi»).

$ To besvarelser på utsagnet 17 ble vurdert av statistiske programmet som feil (2 «missing verdi»).

I tillegg til prosentvis beregning, ble besvarelsene også analysert etter gjennomsnittsverdi. Resultatet ble omtrent det samme. I beregning av utsagnenes gjennomsnittsskåre, summerte vi skalaene 3–7 for å rangere utsagnene etter skåreverdi.

Utsagnet «Jeg får for lite trening i kognitiv terapi i min arbeidshverdag til å holde ferdighetene ved like», fikk den høyeste skåren for opplevde hindringer i implementering av kognitiv terapi (da ved oppstart av utdanningen). Laveste skåre fikk utsagnet «Manglende støtte og oppmerksomhet fra ledelsen om utøvelse av kognitiv terapi». Andre utsagn med relativ høy skåre var: «Mine egne mangelfulle ferdigheter i bruk av kognitiv terapi», «For liten tilgang på pasienter som egner seg for kognitiv terapi», «Jeg har for mange arbeidsoppgaver for hver enkelt pasient til at det blir nok tid til å jobbe med kognitiv terapi», «Det er vanskelig å endre egne innarbeidede vaner og rutiner» og «Pasientens kognitive svikt gjør at det er vanskelig for meg å komme til med kognitiv terapi».

Vi sammenliknet svarene vi fikk av terapeutene før og etter utdanningen. Antall deltakere som fylte ut skjemaet etter utdanning var nesten halvert (n = 15 = 56 %). Det var en del som hadde sluttet, for eksempel leger i spesialisering. Noen var i permisjon og andre jobbet ved andre enheter etter en omorganisering ved avdelingen. Nye medarbeidere var inkludert i den toårige utdanningen, men de er ikke tatt med her. Data bør tolkes med forsiktighet da det var få deltakere og stor spredning i svarene.

Blant de 15 som svarte etter utdanningen ble avsluttet ble utsagnet «Mine pasienters manglende interesse for kognitiv terapi» skåret høyest. Nest høyeste skåre hadde utsagnet «Pasientens kognitive svikt gjør at det er vanskelig for meg å komme til med kognitiv terapi». Andre utsagn med relativt høyere skåre var «Jeg har for mange arbeidsoppgaver for hver enkelt pasient til at det blir nok tid til å jobbe med kognitiv terapi», «For liten tilgang på pasienter som egner seg for kognitiv terapi», «Jeg får for lite trening i kognitiv terapi i min arbeidshverdag til å holde ferdighetene ved like», og «Opplæringen i kognitiv terapi er for lite tilpasset mitt arbeid med pasienter». Alle disse utsagnene skåret også relativt høyt ved start av utdanningen. Men det er grunn til å merke seg at utsagnet «Mine egne mangelfulle ferdigheter i bruk av kognitiv terapi» som skåret relativt høyt ved utdanningsstart, skåret lavt ved utdanningsslutt.

Det var vanskelig å sammenligne resultatene med funnene i Grande et al. (2012) og Kjøge et al. (2015) fordi spørreskjemaene hadde et ulikt antall av utsagn (henholdsvis 13 og 22, og 18 i vår studie). Noen av utsagnene om de samme implementeringsbarriere ble dessuten formulert litt forskjellig.

I Grande et al. (2012) ble spørreskjemaet delt ut til kandidatene i starten av utdanningen. I vår studie ble spørreskjemaet delt ut til kandidaten både ved start og avslutning. Sammenlikner vi dataene ved starten av begge utdanningene, ble utsagnet «Jeg får for lite trening i kognitiv terapi i min arbeidshverdag til å holde ferdighetene ved like» skåret høyest i vår studie og nest høyest i Grande et als. studie. Nest høyest skåre fikk utsagnet «For liten tilgang på pasienter som egner seg for kognitiv terapi», og «Min egen usikkerhet og mangelfulle ferdigheter» fikk tredje høyeste skåre. «Manglende støtte og oppmerksomhet fra ledelsen om utøvelse av kognitiv terapi» fikk lavest skåre i begge studiene.

I Kjøge et al. (2015) ble spørreskjemaet delt ut til kandidater som hadde fullført en eller flere utdanningsprogrammer i regi av NFKT. Vi sammenliknet resultatene av vår studie fra etter utdanningen med resultatene av studien til Kjøge et al., med i alt 13 utsagn som begge studiene hadde felles. Det ble bare utslag på to felles utsagn: «Jeg får for lite trening i kognitiv terapi i min arbeidshverdag til å holde ferdighetene ved like» og «Jeg har for mange arbeidsoppgaver for hver enkelt pasient til at det blir nok tid til å jobbe med kognitiv terapi».

Diskusjon

I vår studie syntes noen opplevde hindringer å løse seg gjennom utdanningen. Utsagnet «Mine egne mangelfulle ferdigheter i bruk av kognitiv terapi», som hadde en relativt høy skåre ved oppstart, skåret heldigvis lavt ved avslutning. Det tyder på at deltakerne har tilegnet seg metoden og føler seg tryggere i bruken av den. Det var også forbedring i to andre opplevde hindringer, nemlig «De praktiske rutinene i mitt arbeidssted er ikke tilrettelagt for bruk av kognitiv terapi» og «Lite samarbeid rundt kognitiv terapi i pasientarbeidet ved mitt behandlingsteam». Det kan tas til inntekt for en positiv effekt av satsingen på opplæring i kognitiv atferdsterapi ved dette arbeidsstedet.

Utsagnet «Jeg får for lite trening i kognitiv terapi i min arbeidshverdag til å holde ferdighetene ved like» ble fremhevet i alle tre studier. I vår studie fikk det i tillegg en relativ høy skåre ved avsluttet utdanning. Dette er en viktig tilbakemelding som viser at behandlings-institusjonene bør legge til rette for at deltakere i utdanningsprogrammer får gode muligheter til å praktisere metoden.

Tilsvarende fikk utsagnet «Jeg har for mange arbeidsoppgaver for hver enkelt pasient til at det blir nok tid til å jobbe med kognitiv terapi», høy skåre både i vår studie og i studien til Kjøge et al. (2015). Det kan være et tydelig signal fra deltakerne om at arbeidsmengden til klinikere bør reduseres i opplæring eller at en legger til rette for at utøvelse av terapi prioriteres.

Andre deltakere fremhevet at «Opplæring i kognitiv terapi er for lite tilpasset mitt arbeid med pasienter» og «For liten tilgang på pasienter som egner seg for kognitiv terapi». Det er en påminnelse om betydningen av å tilpasse utdanningen best mulig til den aktuelle pasientgruppen. Enkelte deltakere rapporterte dessuten om vansker med å endre egne innarbeidede vaner og rutiner, og dette aspektet bør tematiseres både i undervisning og i veiledning.

Felles for både vår studie og Grande et al. (2012) var at opplæringsprogrammet var rettet mot pasienter med psykoselidelser. I begge studiene rapporterte en del deltakere om «For liten tilgang til pasienter som egner seg for kognitiv terapi», og «Pasienters kognitive svikt gjør at det er vanskelig for meg å komme til med kognitiv terapi». Det sier noe om behovet for spesiell tilrettelegging for pasienter med alvorlige psykiske lidelser, men også at kognitiv atferdsterapi trolig ikke er egnet for eller ønsket av alle pasienter ved en slik poliklinikk.

Resultatene tyder på at spørreskjemaet fanger opp sentrale hindringer for implementering av kognitiv atferdsterapi i tjenestetilbudet. Derfor kan det anbefales for videre bruk.

Råd om bruk av spørreskjemaet

Skjemaet kan benyttes av tjenestesteder som iverksetter systematisk opplæring i kognitiv atferdsterapi. Det kan også anvendes som et ledd i utdanningsprogrammer i regi av NFKT og andre utdanningsinstitutter eller -institusjoner, i veiledningsgrupper eller under seminarer, som et utgangspunkt for bevisstgjøring av og diskusjon om barrierer for implementering.

Vi anbefaler at skjemaet gis til alle deltakerne ved oppstart av utdanningen. Det signaliserer at man er opptatt av å sikre at metoden blir implementert på en god måte. Man kan ta opp og snakke om mulige hindre for implementering både i veiledning og undervisning, likeså i møter der avdelings- og enhetsledelse er med.

Gi deltakerne en tilbakemelding om resultatene av spørreskjemaundersøkelsen, som utgangspunkt for refleksjon og diskusjon, og sett av tid til dette. Spørreskjemaet kan ved behov også deles ut halvveis i utdanningen og ved avslutning. La deltakere som har kommet til underveis også fylle ut skjemaet, selv om det da er første gang. Det vil uansett kunne gi viktig informasjon om hva som kan gjøres for å sikre videre implementering av metoden.

Vår erfaring er at spørreskjemaet i seg selv bidrar til å bringe temaet implementering på dagsorden. Det blir lettere å snakke om hva som kan være hindringer for at metoden kommer i bruk og hva man kan gjøre for å passere disse barrierene. Tjenestestedene investerer mye i utdanning, både tidsmessig og økonomisk. En opplæring som rettes mot hele eller store deler av behandlergruppen, er en særlig omfattende satsing. Diskusjon om barrierer for implementering kan bidra til at pasientene får et enda bedre utbytte av behandlingen de tilbys. Del gjerne erfaringer med bruk av spørreskjemaet her i Tidsskrift for kognitiv terapi!

[1] Takk til alle medarbeidere ved Spesialisert poliklinikk, enhetsleder Wenche Tveit, veiledere Else Karin Stranden og Åshild Grande, og til Svein Helge Svendsen for databearbeiding.

Referanser

Dorsey, S., Pullmann, M. D., Deblinger, E., Berliner, L., Kerns, S. E., Thompson, K. et al.

(2013). Improving practice in community-based settings: a randomized trial of supervision – study protocol. Implementation Science, 8, 2–11.

Durlak, J. A. & Dupre, E. P. (2008). Implementation matters: A review of research on the

influence of implementation on program outcomes and the factors affecting implementation. American Journal of Community Psychology, 41, 327–350.

Egeland, K. M., Ruud, T., Ogden, T., Lindstrøm, J. C. & Heiervang, K. S. (2016). Psychometric properties of the Norwegian version of the Evidence-Based Practice Attitude Scale (EBPAS): to measure implementation readiness. Health Research Policy and Systems, 14(1):47. doi: 10.1186/s12961-016-0114-3.

Fixsen, D. L., Naoom, S. F., Blase, K. A., Friedman, R. M. & Wallace, F. (2005).

Implementation research: A synthesis of the literature. http://cfs.cbcs.usf.edu/_docs/publications/NIRN_Monograph_Full.pdf

Grande, M., Røssberg, J. I., Gjermundsen, K., Taraldsen, K. & Berge, T. (2012). Hindringer

for å implementere kognitiv terapi. Tidsskrift for kognitiv terapi, (2), 6–13.

Herschell, A.D., Kolko, D.J., Baumann, B.L. & Davis, A.C. (2010). The role of therapist

training in the implementation of psychosocial treatments: A review and critique with recommendations. Clinical Psychology Review, 30, 448–466

Juklestad, S. I. (2010). Helsepersonell si praktisering av kognitiv åtferdsterapi.

Masteroppgave i sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, Oslo. http://www.duo.uio.no/publ/sykepleie/2011/132515/master-Juklestad-endelig-oppgave.pdf .

Kauth, M. R., Sullivan, G., S., Blevins, D., Cully, J. A., Landes, R. D., Said, Q. & Teasdale T. A. (2010). Employing external facilitation to implement cognitive behavioral therapy in VA clinics: A pilot study. Implementation Science, 5:75. doi.org/10.1186/1748-5908-5-75

Kjøge, A., Turtumøygard, T., Berge, T. & Ogden, T. (2015). From training to practice: A survey study of clinical challenges in implementing cognitive behavioral therapy in Norway. The Cognitive Behavior Therapist, 8, art. E16. doi: 10.1017/S1754470X15000471

Mannix, K. A., Blackburn, I. M., Garland, A., Gracie, J., Moorey, S. & Scott, J. (2006).

Effectiveness of brief training in cognitive behaviour therapy techniques for palliative care practitioners. Pallative Medicine, 20, 579–584.

McHugh, R. K. & Barlow, D. H. (2010). The dissemination and implementation of evidence-

based psychological treatments. A review of current efforts. American Psychologist, 65, 73–84.

Newton, J. R. & Yardley, P. G. (2007). Evaluation of CBT training of clinicians in routine

clinical practice. Psychiatric Services, 58, 1497.

Ogden, T. & Fixsen, D. (2014). Implementation science: A brief overview and a look ahead.

Zeitschrift für Psychologie, 222, 4–11.

Sholomskas, D. E., Syracuse-Siewert, G., Rounsaville, B. J., Ball, S. A., Nuro, K. F. & Caroll, K. M. (2005). We don’t train in vain: A dissemination trial of three strategies of training clinicians in cognitive-behavioral therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 106–115.

Appendiks 1.

I hvilken grad tror du følgende utsagn beskriver hindringer for bruk av kognitiv terapi i din kliniske praksis?

(Sett ring rundt det tallet som passer best). Hvis utsagnet ikke passer for deg og din

arbeidssituasjon, kryss av for «i liten grad».