Hvor er vi på veg?

Jeg har ikke funnet noen klar visjon for Norsk forening for Kognitiv Terapi, men den beskriver seg selv som ” en ideell medlemsforening og et utdanningsinstitutt (NIKT). Foreningens formål er å drive utdanning i kognitiv terapi og å være navet innenfor fagfeltet her i Norge.” Det må kunne leses som at foreningen ønsker å være en kurv som rommer alle eplene, selv de som faller litt langt fra stammen.

En hver organisasjon i dag med respekt for seg selv prøver å fremstille seg som noe mer enn bare et middel til å fremme egne interesser. Den skal ha et verdigrunnlag og en visjon.

Men hva er egentlig fagfeltet som omtales i foreningens formål? Selv om det på NFKT sine nettsider finnes en side med overskriften ”Hva er kognitiv terapi?” er det ikke helt lett å se hva som faller innenfor og hva utenfor denne betegnelsen. Er det mulig å trekke frem noen felles kjennetegn? Holder de mål ved litt kritisk granskning? Kan de si oss noe om hvor vi er på veg?

Rasjonalitet

Sentralt i kognitiv atferdsterapi står troen på det rasjonelle.  Det er i tråd med røttene. De gamle stoiske filosofene brukte fornuften som våpen mot det irrasjonelle. Spinoza mente angst var et logisk problem og hevdet at feilaktig tenkning var grunnlaget for frykt. Men i hvilken grad ønsker vi å følge fornuften? Ofte tar vi valg på tross av hva vi vet ville være til det beste, og av andre beveggrunner enn det rasjonelle. En terapiform kun tuftet på rasjonalitet har sine klare begrensninger. Det er helt greit. Så lenge vi erkjenner det. Ingen terapiformer har funnet nøkkelen til sinnets innerste irrganger, men det hender noen er farlig nær ved å fremstå som om de hadde det.

Professor i psykiatri David M. Allen har i  Pscyhology Today 21. november 2011 et kritisk blikk på kognitiv terapi i en artikkel med tittelen The Limits of Cognitive Psychotherapy. Are people really as stupid as they seem? Spørsmålet i undertittelen er knyttet til erfaringen med hvor sterkt folk klamrer seg til sine kjerneantagelser på tross av alle beviser som måtte tale i mot. En oppdagelse han forøvrig gir Karen Horny æren for og som hun ga betegnelsen positive value blockages. Han skriver videre at: ”It is interesting that when CBT therapists start to deal with more significant self-destructive behavior, such as that seen in severe personality disorders, then what they do starts to look a lot more like what humanistic or relationship-oriented psychotherapists do.”

I følge Den store norske synonymordboka er adjektivet kognitiven betegnelse på noe som har med erkjennelse å gjøre, og substantivet kognisjonen betegnelse på den intellektuelle prosess som leder frem til erkjennelsen. Emosjonsfokusert kognitiv terapi skulle således betegne erkjennelse bygget på følelser. Kanskje ikke så rart kjerneantagelser er så vanskelig å endre.

Forklaringsmodeller

Kognitiv atferdsterapi beskrives ofte som et samarbeidsprosjekt mellom terapeut og pasient hvor terapeuten beskriver prinsippene for behandlingen. Tanken er at de i felleskap skal komme frem til hva som opprettholder problemene og se på hva som kan gjøres for å løse dem eller mestre dem på en bedre måte. Dersom de lykkes kan pasienten ta med seg denne kunnskapen og anvende den på seg selv senere i livet. I hvilken grad vår beskrivelse av virkningsmekanismene er i overenstemmelse med de faktiske forhold er jeg mer usikker på. Går indre omstrukturering av tankemønstre nødvendigvis forut for atferdsendring? Er det de irrasjonelle tankene som skaper angsten. Vi støtter oss alle til illusjoner i blant og modeller kan være nyttige selv om de ikke alltid er i overenstemmelse med den virkelige verden.

Selvhjelp og lavterskel

Kognitiv terapi er en pedagogisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser. Den omfatter formidling av kunnskap om både diagnoser og behandlingsmetode, og egenaktivitet hos pasienten er en sentral del av terapien. Det  sterke pedagogiske innslaget har nok også bidratt til at kognitiv terapi er grunnlaget for mye av den selvhjelpslitteraturen og de digitale selvhjelpsprogrammene som finnes. Denne trenden tror jeg vi bare har sett begynnelsen på. Det er fascinerende å se hvor effektfull selvhjelp og veiledet selvhjelp kan være for mange, hvordan de kan nyttiggjøre seg kognitive uten årelang utdanning.

I en kronikk i Dagens Næringsliv datert 23.03.18 skriver dr. polit i samfunnsøkonomi Solveig Osborg Ose om tiltaket Rask psykisk helsehjelp under overskriften De mange ”litt psyke”. Hun er kritisk til Raskere tilbake satsingen slik den er utformet og mener den prioriterer de ressursterke. Nå er hun ikke i mot lavterskeltilbud i seg selv, men synes å mene at Rask psykisk helsehjelp kun består av tradisjonell ansikt til ansikt kognitiv terapi og medisinsk tenkning.  Hadde det vært tilfelle ville jeg langt på veg sagt meg enig, men nå er vel ikke meningen at hovedtilbudet skal være individualterapi.  Psykoedukasjon og mestringskurs er ment å være en sentral del av denne satsingen. Det er ikke nødvendigvis flere kognitive terapeuter som trengs, men spredning av anvendbar psykologisk kunnskap. Men mange av synspunktene i kronikken er verdt å ta med seg når vi skal vurdere veien videre. Den inneholder også interessante synspunkter på prioritering og forholdet mellom en medisinsk modell og et sosialfaglig perspektiv. Hva tenker vi som forening om det?

Kunnskapsbasert

Vi ønsker som nevnt alle å være frukter fra kunnskapens tre. Det er vel riktig å si at kognitiv terapi er kunnskapsbasert i det henseende at det har vært forsket mye på effekt. Men det er ikke enkelt å orientere seg i forskningsverdenen. Også forskere har sin agenda, forskningsfunn spriker, og det er fristende å støtte seg til funn som bygger opp om egne antagelser. Hva vet vi egentlig? I en tid hvor forskningsbasert kunnskap i mange miljøer synes å stå i miskreditt er det viktig  å vise nøkternhet og ikke være for bastante i våre konklusjoner. Han var kanskje inne på noe Leonard Cohen, da han i samtale med Ira B. Nadel, under sist nevntes arbeid med biografien om ham, i følge Nadel uttalte at: «La nå ikke fakta stå i veien for sannheten.»

Ny teknologi

Vi har bare sett starten på bruk av digitale verktøy innfor behandling av psykiske lidelser. Fjernpsykologen er i ferd med å bli allestedsnærværende. Mange av appene og behandlingsprogrammene som i dag er tilgjengelig bygger på en kognitiv terapimodell. Se for eksempel Interpsyk Rapport 2017. Mange kognitive terapeuter bidrar også til utvikling av nye digitalt baserte behandlingsprogrammer. Balansen mellom teknikk og menneskelig nærhet er imidlertid viktig. Veiledet internettbehandling har noe bedre effekt enn behandlinger hvor det ikke er noen terapeutkontakt. Om denne personen trenger å være en utdannet kognitiv terapeut vet vi ennå for lite om.

«La nå ikke fakta stå i veien for sannheten.»

Prestasjonsfremmende

KAT anvendes til så mangt. Ved siden av å bidra til å mestre psykiske vansker og hverdagens utfordringer brukes den også som prestasjonsfremmende middel for mennesker som driver med aktiviteter langt over grensen til det som må kunne kalles sunt. Koblingen mellom NFKT og Olympiatoppen er et eksempel på dette. Det ligger et verdisyn i å dyrke perfeksjonismen og eneren. Det kan jo hevdes at en slik elitedyrking også kommer massene til gode, men jeg trenger å få det forklart på en enkel og lettfattelig måte. Tilgang til ressurser innenfor psykisk helse er naturlig nok begrenset. Da er det viktig at vi er oss bevisst hvorfor vi bruker dem som vi gjør.

Hvor vil vi?

Oppsummert kan vi si at dagens KAT har definert seg innenfor en medisinsk forståelses modell med fokus på symptomer og diagnose. Samtidig ser vi tegn på en bevegelse i retning av mer transdiagnostiske tilnærminger. KAT støtter seg fortsatt til det rasjonelle som innfallsporten til å endre på atferd og følelser, selv om andre metoder også er blitt en del av tilnærmingen. KAT står sterkt innenfor utvikling av selvhjelpsbaserte behandlingsprogrammer. Metoden har også et ønske om å være kunnskapsbasert og har vist vilje til å vinne innpass på stadig nye områder. Den har rimelig god effekt ved behandling av en rekke lidelser selv om den, i likhet med andre behandlingsmetoder, lang fra kan hjelpe alle.

Men hvor vi går som terapeutisk retning og som forening er ikke så lett å svare på. Kanskje er spørsmålet feil stilt. Det burde kanskje heller være: Hvor vil vi, utover å  drive utdanning i kognitiv terapi og å være navet innenfor fagfeltet her i Norge? Hvilke verdier står vi for, og hvilke visjoner har vi? Onde tunger vil ha det til at vi tidvis kan være litt for eplekjekke, og at når vi på vår vandring finner et eple vi liker så tar vi det opp og legger det i kurven sammen med alle de andre. Der skjer det merkelige at det skifter navn. Gravenstein, Ingrid Marie, Aroma. Navnet skjemmer ingen, men har de først havnet i kurven heter de KAT.

Hvilke verdier står vi for, og hvilke visjoner har vi?

Det hadde vært spennende med en verdidebatt med innspill fra Etikkutvalget og hjelp til et balansert syn på kunnskapsgrunnlaget fra Forskningsutvalget. Hva tenker Undervisningsutvalget om fremtidig omfang av og innhold i utdanning og veiledning? Hvor står vi i møte med kravet om å kunne nå mange med psykologisk behandling innenfor en begrenset resursamme? Og hvordan videreføre et fruktbart samarbeid mellom de ulike retningene innenfor kognitiv terapi paraplyen og med andre terapeutiske retninger?