Hvor ofte skal vi drive med terapi?

Tidligere studier

De fleste tidlige studier har undersøkt sammenhengen mellom antall konsultasjoner og behandlingseffekt, og konkludert med at flere konsultasjoner leder til bedre behandlingsutfall (Howard et al., 1986; Kopta et al., 1991). Utfordringen til disse studiene er imidlertid at de mangler kontrollgruppe, og at utvalgene ikke er kontrollert. I en metastudie fra 2010 fant Cuijpers et al. at flere konsultasjoner leder til økt bedring for kronisk deprimerte pasienter. Andre studier har funnet at det ikke er noen forskjell mellom lange og korte terapiforløp når det kommer til bedring (Dekker et al., 2005; Molenaar et al., 2011). Stultz et al. (2013) har sågar funnet at lengre behandlingsforløp er forbundet med mindre endring. Fra studier på hyppighet av terapi og behandlingsutfall finnes det også fra før indikasjoner på at at hyppigere konsultasjoner leder til bedre behandlingsutfall (Herbert et al., 2004). Det er imidlertid vanskelig å finne studier som direkte eksperimenterer med rammene for terapi. Gitt den store økningen i terapistudier er det likevel mulig å bruke metastudier for å undersøke sammenhengen mellom rammene for behandling og behandlingsutfall. Det er dette Cuijpers et al., 2013 har gjort.

Utvalg og operasjonalisering

Cuijpers et al. sin metastudie omfatter kun studier av individualbehandling av depresjon for voksne, hvor de bare inkluderer RCT-studier, altså undersøkelser der utvalgene er randomisert, og hvor effekten av behandlingen er sammenlignet med kontrollgrupper. Utgangspunktet er et utvalg på 1344 studier. Av disse velges 70 studier med 5403 deltakere, der om lag halvparten er i terapigrupper og halvparten i kontrollgrupper. Størsteparten av studiene omfatter kognitiv atferdsterapi som behandlingsmetode, men også interpersonlig terapi og psykodynamisk terapi er representert i det endelige utvalget. Komorbide tilstander er ikke ekskludert, og pasientene er diagnostisert med hjelp av klinisk intervju eller via alvorlighetsgrad som er målt via skalaene BDI-II eller HAM-D.

For å undersøke sammenhengen mellom rammene for behandling og behandlingsutfall brukes fire variabler: Antall konsultasjoner, varigheten av terapi, total behandlingstid og hyppighet av behandling. Effekten av behandlingen beregnes ved hjelp av effektstørrelser i form av hedges g. Ifølge Cohen (1988) regnes effektstørrelser som små rundt 0,2, moderate rundt 0,5 og store rundt 0,8.

Gjennomføring og resultater

Først gjennomføres bivariate analyser. Resultatene viser at antall konsultasjoner påvirker effekten ubetydelig (0,01). Dette innebærer at en økning med ti konsultasjoner gir en økning av effektstørrelsen på 0,1. Varighet av behandling har en negativ innvirkning på effektstørrelsen (–0,13), noe som innebærer at jo lenger man driver med terapi, desto mindre blir bedringen. Total kontakttid påvirker effekten ubetydelig (0,013).

Hyppighet av behandling påvirker derimot effektstørrelsen med 0,45, en moderat effektstørrelse. Dette innebærer at en økning fra én gang i uken til to ganger i uken leder til stor bedring. Ettersom majoriteten av de inkluderte studiene var studier der pasientene fikk behandling én gang i uken, ble disse tatt ut i en kontrollanalyse. Det påvirket ikke resultatet (0,44). Resultatet ble heller ikke påvirket av at man eksluderte de studiene hvor pasientene fikk terapi oftere eller sjeldnere enn én gang i uken.

Sammenhengen mellom rammene for behandling og bedring analyseres videre ved hjelp av multippel regresjonsanalyse. I den multiple regresjonsanalysen brukes variablene som prediktorer for effektstørrelsen. Grunnet lave korrelasjoner mellom antall konsultasjoner og frekvens blir disse benyttet som prediktorer for effekstørrelsen i analysen. For å kontrollere for tredjevariabler settes også andre aspekter ved studiene som prediktorer, slik som hvordan pasientene ble rekruttert, om det ble brukt diagnostisk intervju eller ikke, om det er studier av kognitiv atferdsterapi eller ikke, hvilken type kontrollgruppe som ble benyttet, samt studienes kvalitet og pasientenes initielle symptomtrykk. Resultatet fra regresjonsanalysen viser at antall konsultasjoner ikke har en statistisk signifikant sammenheng med effekstørrelsen, mens hyppighet av behandling har en effektstørrelse på 0,43. Videre påvirker ikke behandlingsmetode eller initielt symptomtrykk effekten av behandlingen.

 Konklusjon: Oftere er bedre

Først og fremst viser Cuijpers et al. at psykoterapi virker mot depresjon. Videre fremkommer det klart og tydelig at det er konsultasjonshyppighet som påvirker behandlingstutfallet mest. En økning fra én time i uken til to timer i uken øker effektstørrelsen med 0,45, hvilket er en moderat effekt. Dette gjelder uavhengig av depresjonsdybde i starten av behandlingen, samt behandlingsmetode. Antall konsultasjoner påvirker ikke behandlingsutfallet i særlig grad, en økning med ti konsultasjoner gir en økning av effektstørrelsen med 0,1. Dessuten synes det som at effekten av behandlingen er avtakende jo lenger behandlingen pågår, noe som underbygger resultatene fra Stultz et al. (2013). Flere timer over lengre tid leder altså ikke til økt bedring for pasientene, og dette gjelder uansett hvor deprimerte deltakerne var i starten av behandlingen, eller hvilken behandlingsmetode som ble benyttet.

Videre fremkommer det klart og tydelig at det er konsultasjonshyppighet som påvirker behandlingstutfallet mest.

Forfatterne foreslår selv to forklaringer på hvorfor hyppighet ser ut til å ha så stor betydning for bedring. Den ene har med læring å gjøre. Studier indikerer at nevroner som behøves for læring, trenger å bli aktivert på nytt innen fem dager. Når behandlingen økes fra én til to ganger i uken, blir disse nevronene aktivert. En annen forklaring som fremholdes av forfatterne, er at den terapeutiske alliansen kan utvikle seg raskere dersom man har hyppigere kontakt. Det er også plausibelt å anta at hyppig kontakt virker positivt inn på hukommelsen. Det har tidligere blitt vist at deprimerte mennesker ofte har hukommelses- og oppmerksomhetsvansker. Hyppigere kontakt kan føre til at de husker mer av timene og dermed får mer ut av terapien. En annen mulig eller medvirkende forklaring er selve aktiviteten som kreves for å komme til terapi; aktivitet er som kjent i seg selv gunstig mot depresjon.

Problematisering og implikasjoner

Metastudien tar kun for seg studier på depresjon. Det er altså ikke slik at høy hyppighet av behandling nødvendigvis har den samme effekten for andre psykiske lidelser. Samtidig er studier med komorbide tilstander inkludert i metastudien, og dette påvirker ikke hvor viktig hyppighet er for bedringen. Dette kan tolkes dithen at en pasient med depressive symptomer alltid har godt av hyppigere terapi, uavhengig av om pasienten har symptomer som er forenlige med andre diagnoser. Det er også mulig at det finnes undergrupper som profitterer på lengre behandling. For eksempel fant en annen studie av Cuijpers et al. (2010b) at kronisk deprimerte mennesker profitterte godt på flere konsultasjoner.

I første omgang er Cuijpers metastudie et argument for at vi som behandlere bør etterstrebe økt hyppighet i behandling av deprimerte pasienter.

Videre bør det påpekes at dette en korrelasjonsstudie, noe som innebærer at man ikke kan ikke si noe om årsak og virkning. Effektstørrelser på 0,45 er imidlertid sjeldent å se i terapiforskning, og er en kraftig indikator på at hyppighet er en av de viktigste faktorene for bedring av depresjon. Cuijpers og hans medforfattere anbefaler at man gjennomfører forskning som kan klargjøre forholdet mellom årsak og virkning.

I første omgang er Cuijpers metastudie et argument for at vi som behandlere bør etterstrebe økt hyppighet i behandling av deprimerte pasienter. Muligheten for å gjøre dette avhenger selvfølgelig av organisatoriske forhold, men med en effektstørrelse på 0,45 bør muligheten absolutt diskuteres, i hvert fall slik at noen av pasientene mottar et slikt tilbud. Ifølge studien er det faktisk nesten fem ganger så effektivt å drive terapi to ganger i uken som å gi pasientene ti ekstra timer med terapi! Videre må man i lys av både denne studien og forfatternes anbefalinger fastslå at det er behov for oppfølgende forskning som direkte sammenligner rammene for terapi, gjerne lokalt på den enkelte DPS eller behandlingsinstitusjon.

Referanser

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences, vol. 2, s. 567.

Cuijpers, P., Huibers, M., Ebert, D. D., Koole, S. L. & Andersson, G. (2013). How much psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis. Journal of Affective Disorders, 149, 1–3.

Cuijpers, P., van Straten, A., Schuurmans, J., van Oppen, P., Hollon, S. D. & Andersson, G. (2010). Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30(1).

Dekker, J., Molenaar, P. J., Kool, S., Van Aalst, G., Peen, J. & de Jonghe, F. (2005). Dose-effect relations in time-limited combined psycho-pharmacological treatment for depression. Psychological Medicine, 35, 47–58.

Herbert, J. D., Rheingold, A. A., Gaudiano, B. A. & Myers, V. H. (2004). Standard versus extended cognitive-behavior therapy for social anxietry disorder: A randomized-controlled trial. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 32(2).

Howard, K. I., Kopta, S. M., Krause, M. S. & Orlinsky, D. E. (1986.). The dose–effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41,159–164

Kopta, S. M., Howard, K. I., Lowry, J. L. & Beutler, L. E. (1994). Patterns of symptomatic recovery in psychotherapy.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1009–1016.

Molenaar, P. J., Boom, Y., Peen, J., Schoevers, R. A., Van, R. & Dekker, J. J. (2011). Is there a dose-effect relationship between the number of psychotherapy sessions and improvement of social functioning? The British Journal of Clinical Psychology, 50(3).

Stulz, N., Lutz, W., Kopta, S. M., Minami, T. & Saunders, S. M. (2013). Dose-effect relationship in routine outpatient psychotherapy: Does treatment duration matter? Journal of Consulting Psycholgy, Advance online publication 1 july.