Implementering av ACT-grupper i akuttpost

Innledning

Prosjektet, som ble omtalt: Pilotprosjekt ACT gruppeterapi i Akutt krisepost: Forbedret pasientbehandling, fikk prosjektmidler både fra Akuttnettverket.no og stipend fra fagformidlingsfondet til Norsk forening for kognitiv terapi. Prosjektgruppen besto av to prosjektledere – forfatterne selv, fire miljøterapeuter og en fysioterapeut. Prosjektet innebar kursing og veiledning av prosjektgruppen innen ACT og grupper, samt en fagutviklingsplan for hele personalgruppen. Gjennom prosjektperioden fom november 2020 tom oktober 2021 gjennomførte 54 utvalgte pasienter ACT-gruppeterapi mens de var innlagt i døgnposten som et supplement til annen behandling. Det ble samlet inn en del kunnskap fra prosjektet fra pasientene. Disse tydet på at ACT-gruppa ble opplevd som nyttig for de aller fleste pasienter som deltok.

Her vil vi se nærmere på personalets opplevelser av og tilbakemeldinger på prosjektet. Kunnskapsgrunnlaget inkluderer data fra prosjektgruppa med møte- og veiledningsreferater angående implementeringsprosessen, men også et semistrukturert fokusgruppeintervju med representanter fra personalet som ikke var del av prosjektgruppa vedrørende deres opplevelser med prosjektet. Med utgangspunkt i dette materialet vil vi beskrive tre erfaringspunkter vi har gjort med hensyn til innføringen av pilotprosjektet: Potensielle suksessfaktorer, fallgruver og utviklingsområder. Vi vil både omtale implementeringsprosessen og gi forslag til videreutvikling.

Kontekst og bakgrunn for prosjektet

ACT ble innført som faglig plattform ved Asker DPS Døgnseksjon Sikta allerede i 2017. Det ble tatt utgangspunkt i Implementeringsmanual 1.2 utarbeidet av Trym Nordstrand Jacobsen. Manualen hadde hentet inspirasjon fra implementeringsmodellen til blant andre Fixen og Blase (Fixen et al., 2005; Blase et al., 2012) og Prosocialmodellen til Wilson, Polke og Hayes (Wilson, Ostrom & Cox, 2013). Her antydes det at en implementeringsprosess vil ta 2-4 år dersom nødvendige «implementeringsdrivere» er på plass. Disse driverne er (1) et implementeringsteam bestående av representanter fra ledelse og personal, (2) nødvendig opplæring og trening og (3) jevnlig veiledning av de involverte. Ved Sikta var inntrykket at implementeringen av ACT gikk greit, og at de nødvendige drivkreftene var på plass. I personalgruppen på ca. 30 personer var det naturlige variasjoner i interesse og engasjement overfor en ny behandlingsmetode. Inntrykket var likevel at en stor del av miljøpersonalet satte pris på et felles faglig ståsted i pasientarbeidet. Videre var det tilbakemeldinger på at det er var nyttig at metoden bød på mange anvendbare øvelser og metaforer, og at det ble et behandlingsmetodisk fokus i pasientgjennomgang, behandlingsmøter og undervisning. Noen hadde mer motstand. Denne dreide seg om faglige innvendinger eller diskurser særlig langs to linjer: 1. Motstand mot å legge fra seg etablerte faglige innfallsvinkler til fordel for ny metodikk og terminologi. 2. Reaksjoner mot det som opplevdes som en en potensielt lite ivaretakende terapeutholdning med fokus på aksept, snarere enn lindring. Videre ble en vektlegging av her-og-nå situasjonen, fremfor fokus på bakenforliggende faktorer opplevd som mulig overdreven.  Den første fremstår generell og er sannsynligvis ofte til stede ved innføring av ny behandlingsmetodikk. Den andre synes mer spesifikt rettet mot selve metoden, og kan dreie seg om naturlig faglige ulikheter. Begge typene motstand var tydeligst i starten av implementeringsperioden.

Da det i 2020 ble aktuelt å utvide ACT tilbudet i posten til å omfatte et gruppetilbud var tilbakemeldingene fra personalet gjennomgående positive. Det ble opprettet en prosjektgruppe som skulle være spesielt dedikerte til prosjektet og gjennomføringen av gruppene. Seksjonsleder og avdelingssykepleier tok den endelige avgjørelsen på hvem som deltok i prosjektgruppen. To av medlemmene i prosjektgruppen hadde allerede gjennomført et 1.-årig ACT treningsprogram, og de øvrige gjorde dette i løpet av prosjektperioden.

Innføring av ACT gruppebehandling i døgnpost: Muligheter og utfordringer

Stolthet og fellesskap

Pasientene opplevde ACT-gruppa helt gjennomgående som positivt og nyttig. Dette påvirket også personalets opplevelse av tilbudet, både de som var i prosjektgruppa og ikke. I fokusgruppeintervjuet med representanter fra den delen av personalet som ikke var i prosjektgruppa, fremkom ingen misnøye med selve tilbudet. Snarere var holdningen at gruppene var bra for pasientene, dermed bra for posten og personalet og noe man ønsket å fortsette med.

De positive opplevelsene med prosjektet synes fundert i en «vi-følelse», en stolthet over – som representanter for et behandlingsopplegg – å kunne tilby pasienter et særskilt, strukturert og faglig solid opplegg.

«Jeg er glad for at det prosjektet ble satt i gang, for jeg tenker at for det noe organisert, det er et helt fast opplegg, og de som har det er kompetente, og kan gi de pasientene en grei grunnforståelse.. kanskje bedre enn hva jeg ville gjort i en individuell samtale med dem.. sånn tenker jeg om det..»

«Jeg synes det er veldig fint at vi har et gruppetilbud, det må jeg si. Synes det er litt sånn hyggelig å si det, og så at den er så strukturert.»

«Ja, og så syntes jeg det er bra, eller litt stolt da, over å kunne si at her har vi en retning, her har vi et opplegg».

En opplevelse av eierskap og fellesskap – stolthet – på tvers av prosjektorganisering synes dermed som sentrale implementeringsstyrkende elementer ut fra det vi fant i vårt materiale.

Splittelser

Hensikten med ACT-gruppeprosjektet var å styrke implementeringen av ACT generelt i posten og å fremme ACT-gruppe som et godt og varig tilleggstilbud til pasientene. Ved innføringen av gruppeprosjektet ble det observert to potensielt splittende prosesser som kunne true denne hensikten. Vi velger å belyse dem her da de kan komme andre til nytte med tanke på liknende prosjekter, særlig i en døgnpostkontekst.

Prosess 1: Det oppsto et slags skille mellom dem som var i prosjektgruppa og øvrig personalgruppe med hensyn på ACT-gruppene spesielt, men også til en viss grad ACT-arbeid i post mer generelt. Dette førte for eksempel til at det var få utenom prosjektgruppa som følte de kunne påta seg å lede ACT-gruppen og at ACT-arbeid, snarere enn å være et felleseie slik det tidligere hadde vært, delvis ble oppfattet som et fagområde underlagt prosjektgruppens kompetanse alene.

Prosess 2: En annen observasjon, mindre formelt dokumentert, men oppsummert av prosjektlederne ved flere anledninger, var at flere av miljøterapeutene, både i og utenfor prosjektgruppa, ikke ønsket å lede ACT-gruppa uten en behandler til stede. Dette sto i kontrast til andre grupper som ble tilbudt i post. Dette gjorde gruppetilbudet mindre robust både med tanke på gjennom- og videreføring da dette ble avhengig av de to behandlerne i prosjektgruppens kapasitet og tilstedeværelse.

At personalgruppen ble delt i to ved utvelgelsen av en liten prosjektgruppe kan ha ført til en splittelse av ansvar, engasjement og opplevd kompetanse – og i verste fall en følelse av å stå utenfor. Dette kan ha blitt ytterligere forsterket ved at prosjektgruppen fikk egne kurs og tilbud om veiledning, noe som kunne gi grobunn for opplevelsen av at bare prosjektgruppen hadde nødvendig kompetanse. Innen implementeringsfeltet beskrives fenomenet motstand mot endring en kjent utfordring (Fixen et al., 2005; Kanter, Stein og Jick, 1992). Blant annet kan frykt for ikke å være i stand til å kunne utføre nye oppgaver, redsel for større arbeidsmengde og usikkerhet eller manglende informasjon være faktorer som skaper motstand.

«Vi har ikke vært med i gruppeterapien. Føler nok at jeg står litt på utsiden, at jeg ikke skjønner helt det som foregår der, at det er litt hemmelig på en måte, ja-nei-ikke het det heller, men om du skjønner, at jeg står litt på utsiden. Har ikke sett noen øvelser eller hva de snakker helt om, og hvordan de snakker. Så vanskelig for oss hvis jeg skal spørre en pasient om hvordan det har vært, vanskelig å snakke om det da. Det var utfordrende å ikke vite hva som ble snakket om i gruppene, hva som var temaet på gruppene. Ingen fortalte om dette etter gruppene».

«Etter at vi startet med det ACT-prosjektet, har vi rundt blitt litt glemt, vi glemmer å snakke om det.»

Sansynligvis som et resultat av dette kunne man også ane at noe av motstanden mot implementeringen av ACT, som kom forut for pilotprosjektet, igjen kom tydeligere til uttrykk. I fokusgruppeintervjuet med representanter fra personalet som ikke var i prosjektgruppa kom dette slik til uttrykk:

«Føler at det er noe av ACT-perspektivet egentlig har vært her før ACT. Fordi det er jo en sånn blanding av mange bra ting. Vi har jo hatt oppe verdier og sånn før ACT kom. Sånn hva er viktig for deg».

«Fallgruven med det er at det kan bli litt overflatisk, litt her & nå, at vi ikke kan snakke om noe annet enn her & nå.»

Disse prosessene fremstår i etterkant som forståelige resultater av sosiale grupperosesser som muligens også kunne ha vært motvirket ved en annen organisering av selve prosjektet og da med tydeligere fokus på inkludering av hele personalgruppen fra start.

 Ytre faktorer

Ytre faktorer spilte sannsynligvis en stor rolle for de beskrevne prosessene. I perioden før prosjektet hadde det vært en stor omstilling i seksjonen der to sengeposter ble sammenslått med de omrokkeringer og belastninger dette medførte. På toppen av dette kom pandemien. I posten tok fokuset på smitte og smittevern, testing av pasienter og ansatte, isolasjon og karantene, munnbind og til tider bruk av visir i tillegg stor plass. Dette påvirket gjennomføringen av gruppene og prosjektet og kan ha ført til økt trykk på de potensielt negative prosessene som har blitt beskrevet her. Først og fremst rammet likevel det mulighetene for samhandling og felles fagutvikling helt generelt. Denne erfaringen understreker betydningen faste møter, teamarbeid, drøfting og veiledning har gjennom i en implementeringsprosess.

Videreføring av ACT gruppebehandling i døgnpost: Utfordringer og muligheter

Implementeringsforskning peker på at det er viktig med såkalte pådrivere i implementeringsprosess. Disse omfatter både faglige ledere og mer administrativt ledende i organisasjonen. Videre må en ta høyde for en viss varighet av implementeringsprosessen for vellykket inn- og videreføring av et tiltak i en institusjon (Blase et al.; 2012; Fixen et al., 2005). En stadig skiftende personalgruppe, en virkelighet vi opplever ved mange institusjoner, også ved Sikta, forutsetter også at nye pådrivere kommer til underveis i prosessen. Når ACT-gruppa ved Sikta  ikke lengre er i drift handler dette sannsynligvis om at mange av de personene, inkludert prosjektlederne/forfatterne som drev gruppen har sluttet. At miljøpersonalet i og utenfor prosjektgruppen av ulike grunner i liten grad følte seg rustet til å drive gruppen alene har sannsynlig ytterligere svekket mulighetene til videreføring.

Samtidig som sentralt plasserte pådrivere er viktige må også den kontekstuelle kunnskapen og kompetansen i seg selv videreføres. Som et bidrag til dette er det gjennom pilotprosjektet utviklet en form for manual for ACT-grupper i post. Denne er tilpasset den spesifikke konteksten i den forstand at den er basert på tilbakemelding fra pasienter og på tema, øvelser og metaforer som personalet kjenner. Ikke minst skal den være pragmatisk med ulike muligheter eller «veier å gå» i en travel og raskt skiftende hverdag. Den skal også muliggjøre ulik vekting av henholdsvis psykoedukasjon og gruppeprosess avhengig av en vekslende sammensetning av deltakere. I tillegg til pådrivere og et tilpasset og fasiliterende opplegg, må man som sagt for å kunne lykkes med videreføring av gruppene sørge for god informasjons- og kompetanseflyt mellom pådrivere, resten av teamet og personalet forøvrig.

Gruppe som fortsetter etter utskrivelse

Avslutningsvis vil vi komme inn på et mulig videreutviklingsområde for ACT-grupper i akuttpost.  Flere pasienter som deltok i gruppene uttrykte ønske om å kunne fortsette i ACT-gruppe etter utskrivelse. Ideen fenget både prosjektgruppen og andre i personalet. Vi fant også dette tema igjen i dybdeintervjuene med pasienter som ble gjort i forbindelse med gruppa og som vi tidligere har omtalt.

«Ja, jeg tenker at det er litt synd at man ikke har muligheten til å fortsette i ACT-grupper når man er skrevet ut, hvis man ønsker det. Kanskje det bare er noen som har vært med på ACT to eller tre ganger, ting blir hengende litt i luften. Jeg har jo vært «heldig» hvis man kan si heldig når man har vært syk, at jeg har fått en mer dypere læring på det. Men hvis jeg bare skulle vært med på det tre ganger, så vet jeg ikke om det hadde vært bortkastet men. Tenker jo at hvis man hadde hatt valgmuligheten med å kunne fortsette som sånn dagpoliklinisk ett eller annet, burde fått tilbud om det i alle fall. Ikke bare meg som synes det – har snakket med andre om det også. Det var en ønskedrøm fra min side, det hadde vært kjempefint. Det ville jeg gjerne vært med på. Både for å gjøre en sånn overgang lettere, men fordi jeg fikk så mye ut av det, da jeg kom fra her der jeg hadde mennesker rundt meg, og samtaler hele dagen egentlig. Og kvelden. Til hjemme der jeg ikke har noen å snakke med, ingen å ta opp vanskelige tema med, og det følte jeg – det var så verdifullt. Så det hadde jeg veldig ønsket meg»

Alvorlige og komplekse tilstander slik som suicidalitet, alvorlige sinnslidelser og personlighetsforstyrrelser behandles i en DPS døgnpost. Vi vet at tiden rett etter utskrivelse fra døgnbehandling er sårbar fase for pasienter, både med tanke på forverring av tilstand og suicid (Sosial- og helsedirektoratet, 2008, s.23). Fra den kliniske hverdagen vil mange kjenne igjen at DPS poliklinikker er under press samtidig som døgnplasser nedlegges. Vi er i behov av tiltak og god behandling som kan forsterke oppfølgingen av pasienter etter utskrivelse fra døgninnleggelse og i påvente av etablering eller reetablering av poliklinisk behandling. Kunnskap om god og riktig behandling (Arre, 2018; Berg et al. 2022; Ekeberg og Hem, 2019) og tiltak rettet mot sårbar overgang der sosial marginalisering og fremmedgjøring kan være en destruktiv kraft (Qin og Nordentoft, 2005; Walby et al., 2018) kan dermed bli svært viktig. Gruppebehandling kan ha særlig slagkraft. Uavhengig av metode er gruppebehandling en arena der man kan oppleve å føle seg mindre alene. Å føle seg mindre alene, eller kunne speile seg i andre, var også den mest gjennomgående positive tilbakemeldingen vi fikk i våre grupper. Med utgangspunkt vår tidligere publisert artikkel (Bjelland & Viken, 2022), tilbyr ACT imidlertid også et spesifikt innhold som kan være med å styrke denne gode gruppeeffekten. En gruppebehandling som er påbegynt under innleggelse og som så kan fortsette i en avgrenset periode etter utskrivelse utgjør slik vi ser det en slik mulighet, et tilbud som dekker et reelt behov og kan tjene en viktig, hvis ikke avgjørende, hensikt.  Hvordan et slikt tilbud eventuelt skulle løses ville nødvendigvis være ulikt fra DPS til DPS. Et forslag er likevel at det ville kunne være en oppgave for eksempel for et samarbeid mellom et akutt-team og en døgnpost.

Avslutning

I forrige utgave skrev vi om hvordan ACT grupper kan bli nyttig for pasienter som er innlagt i akuttpost på DPS døgn. I denne artikkelen sier vi på utfordringer og potensiale ved innføring av et slikt tilbud i en akuttpost. Vi har pekt på noen vesentlige fallgruver med tanke på vellykket implementering: Tap av faglig fellesskap og opplevd delt kompetanse ved opplevd splittelse av personalgruppen i en form for inn- og utgruppe under prosjektorganiseringen. En slik splittelse kan sette en implementeringsprosess på spill og utgjøre et risikopunkt som vi ønsker å gjøre oppmerksomme på ifht implementeringen av liknende prosjekter andre steder. Motsatsen til dette, stolthet i felles prosjekt og delt kunnskap om et godt tilbud til pasientene, synes som en sentral nøkkel til suksess. Når det gjelder videreføring av et implementert behandlingstilbud over tid innenfor kontekst i tverrfaglig sammenheng kan det også være viktig å sørge for god mestringstro på tvers av profesjoner.

Til slutt har vi pekt på en potensiell utviklingsmulighet i form av innføring av strukturerte grupper i akuttpost: Avgrenset videreføring av grupper som forsterket poliklinisk tilbud i forbindelse med utskrivelse etter døgnbehandling. Dette kan bidra til å motvirke ensomhet og fremmedgjøring – i faktisk eller mer opplevelsesmessig forstand – tilstander vi vet kan bidra til forverring i sårbare faser i et behandlingsforløp.

Referanser

Arre, T. F. (2018). En mindre medisinsk psykiatri, Universitetsforlaget

Blase, K. A.; Van Dyke, M.; Fixen, D. L.; Bailey, F. W. (2012). Implementation Science: Key concepts, themes, and evidence for practitioners in educational psychology. I B. Kelly & D. F. Perkins (red), Handbook of implementation science for psychology in education (s. 13-34). Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/CBO9781139013949.004

Berg, S.; H., Rørtveit, K.; Walby, F., A.; Aase, K. (2022) Shared understandingo f resilient practices in the context of inpatient suicide prevention: a narrative synthesis, BMC Health serv Res. 22(1). doi: 10.1186/s12913-022-08282-x.

Bjelland, I. E.; Viken, S. F. (2022). ACT-gruppeterapi i akuttpost, Tidsskrift for kognitiv terapi

Ekeberg, Ø.; Hem, E. (2019). Hvorfor går ikke selvmordsraten ned i Norge? Tidsskriftet for den norske legeforening. 11. doi: 10.4045/tidsskr.18.0943

Fixsen, D. L.; Naoom, S. F.; Blase, K. A.; Friedman, R. M.; Wallace, F. (2005). Implementation research : a synthesis of the literature. National Implementation Reaserach Network. 231

Kanter, R. M.; Stein, B. A.; Jick, T. D. (1992) The Challenge of Organisational Change. New York: The Tree Press.

Qin, P.; Nordentoft, M. (2005). Suicide Risk in Relation to Psychiatric Hospitalization. Evidence Based on Longitudinal Registers, Arch Gen Psychiatry. 62(4). doi:10.1001/archpsyc.62.4.427

Sosial- og helsedirektoratet. (2008). Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern

Walby, F.; Astrup, H.;  Myhre, M., Ø.; Kildahl, A. (2018). Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Årsrapport 2018.

Wilson, D. S.; Ostrom, E.; Cox, M. E. (2013). Generalizing the core design principles for the efficacy of groups, Journal of Economic Behavior & Organization. 90. https://doi.org/10.1016/j.jebo.2012.12.010.