Veiledet internettbehandling

Også innenfor psykisk helsehjelp ser vi en økende dokumentasjon for at behandling gjort tilgjengelig via digital teknologi kan være til nytte for mange (Nordgreen og Repål,2019). Utvikling av og forskning på digitale helsetjenester har pågått internasjonalt i flere tiår. Her i Skandinavia har Sverige, ved Karolinska sjukhuset i Stockholm vært tidlig ute med å utvikle og tilby programmer for veiledet internettbehandling (Se internetpsykiatri.se). I Norge var Helse Bergen i samarbeid med Universitetet i Bergen tidlig ute med å prøve ut og tilby norske versjoner av disse programmene. De har fått navnet eMeistring og har siden 2012 vært tilgjengelig for pasienter i spesialisthelsetjenesten med sosial angst, panikkangst og depresjon. Ved Sykehuset i Vestfold begynte man å tilby veiledet internettbehandling i form av eMeistring som et prøveprosjekt i 2014.

 

Erfaringer med implementering av kognitiv terapi på nett

Implementering av nye behandlingsmetoder, eller bruken av kjente metoder på nye måter, har alltid vært krevende. Ofte vil slik utprøving innebære elementer av prøving og feiling og mange prosjekter havarerer underveis. Skepsis til nye tilnærminger, manglende ledelsesforankring, økonomiske kostnader, tekniske løsninger, lovverk og rammevilkår knyttet til drift er noen av de utfordringene man kan møte på vegen.

Til tross for denne positiv holdning i befolkningen er digitale verktøy fortsatt i liten grad tatt i bruk innenfor psykisk helsevern.

Det finnes i dag internettbaserte behandlingsprogammer som tar utgangspunkt i ulike behandlingsmodeller, men de fleste bygger på prinsipper hentet fra kognitiv atferdsterapi, på engelsk Internet delivered Cognitive Behaviour Therapy (ICBT). I artikkelen ICBT in routine care: A descriptive analysis of successful clinics in five countries beskrives faktorer som synes viktig for å lykkes med implementering av slik behandling i fem ulike land (Titov, Dear, Nielssen, Staples et al., 2018). Ut fra erfaringer i Australia, Canada, Norge, Sverige og Danmark beskriver artikkelen organiseringen av tjenestetilbudet i de ulike landene og konkluderer med følgende fellesfaktorer:

The success of these clinics reflects their inception as specialised ICBT services, the alignment with other mental health services and universities, strong clinical, IT and organisational governance, use of well-developed and validated ICBT programs, the safe and effective provision of ICBT programs implemented by well trained and supported therapists, engagement with consumers, and commitment to transparent reporting of outcomes.

I Norge ble veiledet internettbehandling metodegodkjent av FHI i 2019. Erfaringer med blant annet eMeistring hadde vist at dette kunne være et godt tilbud for deler av pasientpopulasjonen med angst og depresjon. Samtidig blir eMeistring pekt på som en kostnadseffektiv behandling ved at terapeuter kan behandler flere pasienter pr. dag enn ved tradisjonell ansikt til ansikt terapi.

Implementering av eMestring i Helse Sør-Øst

Det vi har beskrevet ovenfor må antas å være noe av bakgrunnen for at ledelsen i Helse Sør-Øst på direktørmøte 10.09.20 konkluderte med at:

«Det etableres et regionalt prosjekt for innføring av eMeistring med Helse Sør-Øst RHF og Sykehuset i Vestfold HF som prosjekteier, og med prosjektledelse fra Sykehuset i Vestfold HF. Direktørmøtet stiller seg bak mandat for regionalt prosjekt for innføring av eMeistring i Helse Sør-Øst, med de innspill som kom i møtet.»

Mandatet innebar at det ble opprettet en regional styringsgruppe og en prosjektgruppe med representanter fra de enkelte helseforetak i HSØ. Sistnevnte gruppe er ledet Arild H. Aasen med delprosjektleder fag Arne Repål. Elin K. Vestly bidrar med prosjektstøtte.

Formålet med prosjektet ble beskrevet som å etablere, innføre og videreutvikle eMestring i Helse Sør Øst, slik at det inngår som en del av et tilbud til pasientene, ofte som første og laveste trinn i en trappetrinnsmodell for behandling. Resultatmålene er:

  • eMestring er tatt i bruk og etablert som en del av behandlingstilbudet i hele Helse Sør- Øst.
  • Løsningen er satt opp og tilpasset regionens behov.
  • Opplæring er planlagt, gjennomført og evaluert for relevante brukere.
  • Det er opparbeidet kompetanse, kapasitet og erfaringer i regionen for å støtte videre utvikling av løsningen.
  • Det er etablert relevante avtaler med leverandør.
  • Det er etablert teknisk forvaltning av løsningen i Sykehuspartner.
  • Det er etablert et godt samarbeid og arbeidsdeling med de andre helseregionene.
  • Sluttrapport fra prosjektleder som beskriver prosessen med innføring av eMestring, systematiserte erfaringer og brukertilfredshet med behandlingstilbudet. I rapporten skal oppsummering av omfanget av utbredelsen av tilbudet i regionen fremgå sammen med en plan for videre faglig forvaltning og utvikling av løsningen.

 

Implementeringsprosessen

Arbeidet med å implementere eMestring i Helse Sør-Øst er nå i gang. Det er jevne møter i styringsgruppe og prosjektgruppe. For å kunne sikre god forankring lokalt har vi sett det som viktig at samtlige foretak er representert i prosjektgruppen. Målet er at eMestring skal være implementert ved de ulike foretakene innen utgangen av 2021.

Erfaringer så langt bekrefter viktigheten av samarbeidet mellom fag, ledelse og teknologi. I arbeidet har det vært fokusert på utarbeidet en detaljert arbeids- og fremdriftsplan. Arbeidsplanen omfatter gjennomføring av ROS-analyser, etablering av samarbeidsavtaler, tekniske løsninger og planer for lokal innføring ved de enkelte foretak. Sentralt i implementeringen står faglig opplæring og organisering av tjenestetilbudet. Ut fra erfaringer med å tilby veiledet internettbehandling ved klinikker nasjonalt og internasjonalt anbefales det blant annet at:

  • Organiseringen innebærer at terapeutene sitter samlet. Dette for å skape et fagmiljø, styrke den enkelte i rollen som e-terapeut og legge til rette for kollegaveiledning i sanntid.
  • Det anbefales at terapeutene har utdanning i KAT siden programmene bygger på prinsipper fra denne behandlingsmetoden. Alternativt vil vi tilby en fem-dagers opplæring i grunnleggende prinsipper i forkant av opplæring som e-terapeut.
  • Utvalget av terapeuter kan gjerne representere ulike fagprofesjoner.
  • En av e-terapeutene bør ha et overordnet faglig ansvar/rolle som koordinator.
  • Utvalgte terapeuter må være motivert for å tilby denne formen for behandling.
  • Terapeuter bør kunne jobbe inntil 50% som e-terapeuter, og det bør være et minimum på 6 terapeuter ved de enkelte foretak.
  • Hver enkelt terapeut bør ha minimum 8 pasienter under behandling til enhver tid for å sikre erfaringstrening.
  • Terapeutene bør starte opp med behandling så kort tid etter opplæring som mulig.
  • Det gis ekstern veiledning etter oppstart.

 

Opplæring

Vi er godt i gang med å utarbeide plan for og innhold i opplæringen. Her har samarbeid med psykolog og fagansvarlig Reidar Nævdal ved Helse Bergen og psykolog Kerstin Blom ved internetpsykiatri.se i Sverige vært til stor nytte. Opplæringen vil strekke seg over 3 dager. Dag 1 vil blant annet inneholde generell kunnskap om veiledet internettbehandling, andre former for bruk av digital teknologi, rollen som e-terapeut, oversikt over behandlingsprogrammene og kriterier for inntak av pasienter.

Det er så to uker til neste samling (dag 2 og 3). I denne tiden skal terapeutene gå gjennom to av behandlingsprogrammene som pasienter. Dag 2 og 3 er i hovedsak rettet mot gjennomgang av programmer og ferdighetstrening. Sentrale tema her er skriftlig kommunikasjon med pasienter og ferdigheter knyttet til å støtte pasienter gjennom behandlingsprogrammene. Ferdigheter i teknisk bruk av programmene er også en viktig del av opplæringen.

Etter oppstart skal terapeutene ved siden av kollegaveiledning kunne få ekstern veiledning de første 6 månedene. Hvordan denne skal organiseres er ennå ikke helt avklart, men vi antar den vil skje digitalt. Selve opplæringen håper vi å kunne gjennomføre ved fysisk tilstedeværelse i de ulike foretakene.

 Informasjon

En sentral del av implementering er å spre kunnskap om veiledet internettbehandling generelt og e-Mestring spesielt. Ved siden av terapeutopplæring er det viktig at kollegaer, ledere, henvisere og andre helsearbeidere i kommunen samt befolkningen generelt har kjennskap til behandlingsmetoden. Som en del av prosjektet er det utarbeidet en kommunikasjonsplan og informasjonsmateriale rettet mot de ulike gruppene. Tanken er at dette skal kunne tilpasses lokale forhold og behov.

Interregionalt kompetansesenter for e-Meistring

Underveis i implementeringsarbeidet har den interregionale fagdirektørgruppen vedtatt å opprette et interregionalt kompetansenettverk for eMeistring. Implementering av eMestring er nå i gang eller under planlegging i alle helseregionene, og  hensikten med nettverket er blant annet å kunne dele erfaringer og å bidra til kvalitetssikring og utvikling av behandlingstilbudet. Vi ser det som en nyttig ressurs for det arbeidet vi er i gang med. I nettverket er det representanter fra alle helseregionene. Nettverket skal i første omgang virke i 2 år, men vi tror det kan være behov for denne type nettverk også etter dette.

Erfaringer så langt

Uansett hvor grundig planleggingen i forkant har vært vil det alltid dukke opp utfordringer underveis. Det er en del av det å drive med implementeringsarbeid. Noen av tjenestene som skal leveres har vi rimelig kontroll over selv, for andre oppgaver, og da særlig de som er knyttet til sikkerhet, avtaleverk og teknologi er vi helt avhengig av eksterne aktører. Her er et klart mandat og en tydelig ledelsesforankring til stor nytte.

Så langt har vi opplevd en svært positiv holdning i de ulike foretakene. Vi opplever at det er et sterkt ønske om å komme i gang samtidig som det er et behov for å tilpasse anbefalinger om organisering og faglig ramme til lokale forhold. Helse Sør-Øst rommer fylker med store forskjeller i geografisk utstrekning, kan ha ulik organisering av inntak av pasienter, variere med hensyn til antall terapeuter ved de enkelte klinikker og stå midt oppe i andre krevende omstillingsoppgaver. En viktig oppgave blir derfor å se på hvordan de prinsippene som er lagt til grunn for en vellykket implementering kan tilpasses lokalt slik at det er mulig å finne levedyktige løsninger.

Vi trenger mer kunnskap om hvem som har best nytte av denne formen for behandling versus andre behandlingstilbud.

Veiledet internettbehandling kan være nyttig for mange pasienter, men er ikke et tilbud til alle. Vi trenger mer kunnskap om hvem som har best nytte av denne formen for behandling versus andre behandlingstilbud. Evaluering og forskning som kan bidra til utvikling av dagens behandlingsprogrammer vil være av stor betydning. Slik vi ser det vil implementering av eMeistring også kunne bidra til å opprette fagmiljøer med kompetanse innen anvendelse av digitale verktøy for psykisk helsehjelp utover det eMeistring kan tilby. Men ett sted må man starte, så får vi gjøre bruk av de erfaringer vi opparbeider oss underveis. Her tror vi samarbeid på tvers av klinikker, helseforetak og helseregioner vil være helt nødvendig.

 

Referanser

Forbrukerrådet (2018). Forbrukertrender 2018. Del 1. Digital helsehverdag.

Nordgreen, T. og Repål, A. (2019). Veiledet internettbehandling. Digitale verktøy for psykisk helsehjelp. Oslo: Gyldendal

Titova, N, Dear, B., Nielssen O., Staplesa, L., Hadjistavropoulos, H., Nugent, M., Adlam, K., Nordgreen, T., Hogstad Bruvik, K., Hovland, A., Repål, A., Mathiasen, K., Kraepelien, M., Blom, K.,, Svanborg, C., Lindefors, N. og  Kaldo, V.(2018): ICBT in routine care: A descriptive analysis of successful clinics in five countries. Internet Interventions 13 108-115.