Nasjonal faglig retningslinje for behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser sier at behandlingen bør inneholde en individuelt tilpasset kombinasjon av evidensbaserte virksomme elementer, og at alle pasienter som plages av psykosesymptomer bør tilbys kognitiv atferdsterapi. Kognitiv atferdsterapi kan, i følge retningslinjene, benyttes i alle behandlingsfaser (Helsedirektoratet, 2013).

På Island har undervisning i kognitiv terapi med en transdiagnostisk tilnærming vært en del av behandlingstilbudet for ulike diagnosegrupper i en årrekke, men man har utelatt pasienter med alvorlige psykoselidelser og rusproblemer. Disse kursene har vist at pasientene blir bedre etter intervensjonen og at det er en god intervensjon for pasienter med ulike angst- og depressive lidelser (Kristjánsdóttir, H. et al., 2015)

Vi har brukt det islandske konseptet, forenklet kurset og tilpasset det pasienter med alvorlige psykoselidelser og eventuell rusproblematikk. Kurset er en kombinasjon av transdiagnostisk kognitiv adferdsterapi og psykoedukasjon.  Så langt har mer enn 100 pasienter fra psykosepoliklinikken gjennomført kurset.

 

Psykosepoliklinikken i Nydalen DPS

Psykosepoliklinikken i Nydalen DPS har til enhver tid om lag 300 innskrevne pasienter. Årlig blir 150 nye pasienter tatt i behandling, og like mange blir avsluttet.  Poliklinikken har tre team, ett for tidlig intervensjon, ett for psykosebehandling og ett for pasienter som trenger særlig omfattende og sammensatte tiltak. Med få unntak har alle pasientene alvorlige psykoselidelser, mange har også tilleggsdiagnoser (for eksempel affektive lidelser, traumer, personlighetsforstyrrelser eller utviklingsforstyrrelser). Om lag en fjerdedel av pasientene bruker rusmidler.

Transdiagnostisk psykologisk behandling 

Klinisk praksis og forskning viser at det er mange felles psykologiske prosesser som bidrar til opprettholdelsen av psykiske lidelser (Mansell, W. et al., 2008; Moses & Barlow, 2006 og Sloan & Kring, 2010.)  Det transdiagnostiske perspektivet fokuserer på psykologiske grunnfenomener i forhold til forståelsen av hvordan de psykiske lidelsene oppstår og opprettholdes, og hvordan et slikt perspektiv vil ha implikasjoner for psykoterapeutisk behandling.

Transdiagnostisk kognitiv atferdsterapi bruker lignende eller identiske behandlingsprinsipper for forskjellige psykiske lidelser som for eksempel spiseforstyrrelser, angstlidelser og depresjon. Ved psykosepoliklinikken i Nydalen har vi brukt denne tilnærmingen til pasienter med ulike psykoselidelser og for mange med ulike komorbide tilstander (Hagen et al., 2012).

Litteratur

En evaluering fra Cochrane med hensyn til kortvarig psykoedukasjon til pasienter med alvorlige psykoselidelser viser at det er gjort få studier på effekt av slike tilbud for denne pasientgruppen. Det vises til moderat evidens for at pasienter følger bedre opp medisineringen og har færre tilbakefall etter at de har fått psykoedukasjon (Zhao et. al, 2015).

Kurset vårt

Vi ønsket å prøve ut klasseromsundervisning i grunnleggende kognitiv atferdsterapi for pasienter med psykoselidelser. I de første kursene valgte vi ut pasienter som hadde et så godt funksjonsnivå at vi mente de ville ha nytte av kursene. Etter hvert har alle pasienter som ønsker det fått delta på kursene. Vår opplevelse er at også svært syke pasienter har hatt utbytte av undervisningen.  Det er flere pasienter som har ønsket, og som har fått anledning til, å delta på kurset flere ganger.

Vi ønsket å prøve ut klasseromsundervisning i grunnleggende kognitiv atferdsterapi for pasienter med psykoselidelser.

Det er utarbeidet informasjonsbrosjyrer til pasientene med informasjon om kurset. Som regel er det pasientenes behandlere som informerer om kursene, og følger pasientene opp i individualterapi mens de går på kurset, og etterpå.  I noen tilfeller har pasientenes individualbehandlere vært med på hele, eller deler av kurset. Det er vanlig at individualbehandlerne bruker det pasientene har lært på kurset i behandlingen.  Det har og vært pasienter som har tatt med seg noen de kjenner på kurset, for eksempel miljøpersonalet fra boligene der de bor.

 

Organiseringen av kurset

Kursene på Island besto av seks sesjoner med en varighet på to timer.  For psykosepasientene reduserte vi sesjonene til en time med pause. Fra 2013 har vi gjennomført seks kurs. Det første året hadde kurset seks sesjoner, fra 2014 økte vi til åtte. Vi har lagt til en time om psykoseforståelse og en time om medikamenter etter pasientenes egne ønsker.

Intervensjonen består av klasseromsundervisning med opp til 20 deltakere. Pasientene sitter på bord som vender mot en foreleser og et lerret for presentasjon av lysark. Pasientene lager et skilt med fornavnet sitt. Det er ikke krav om å måtte si noe om seg selv eller delta aktivt i undervisningen. Det blir gitt enkle lekser og hjemmeoppgaver, som å lese gjennom lysarkene de har fått utdelt eller bruke tankeskjemaet (ABC) på aktuelle situasjoner i eget liv. Hjemmeoppgavene blir gjennomgått, men vi spør ikke pasientene om de har gjennomført disse. Det er opp til dem selv om de vil bidra med egne erfaringer. I de første timene er det som regel lite deltagelse fra pasientene, men de blir etter hvert mer aktive. Frafallet under kursene har vært på omtrent en fjerdedel, men mange av de som har falt fra har kommet tilbake som deltagere på senere kurs. Det er én foreleser og én eller to andre kursledere med i kurstimene. Det er psykologer, leger og spesialsykepleiere som underviser. Ulike personer har ansvar for ulike temaer. Det tilstrebes at de som foreleser, eller er med i undervisningen, har en formalisert videreutdanning i kognitiv terapi.

Undervisningen skal gi pasienten økt innsikt og forståelse for hva det er som skjer når en opplever en psykose.

Det er som regel individualbehandlerne som introduserer tilbudet til pasientene. Alle pasienter som ønsker det, og som er i behandling på psykosepoliklinikken, kan delta, uavhengig av diagnose og funksjonsnivå.

 

Målet med undervisningen: forståelse, endring og bedring.

Undervisningen skal gi pasienten økt innsikt og forståelse for hva det er som skjer når en opplever en psykose. De skal få økt forståelse for de prosessene som opprettholder de psykologiske problemene.  Pasientene skal få en endret oppfatning av seg selv, de andre og omgivelsene. De skal i større grad kunne forstå egne tanker, følelser og atferd og få et verktøy for å håndtere de naturlige utfordringene livet byr på (Zhao et al., 2015).

 

Undervisningen

Undervisningen består av åtte samlinger som hver varer en time med innlagt pause. Det undervises i grunnleggende teori og metoder i kognitiv atferdsterapi. Det er et mål at pasientene skal få en ”verktøykasse” for å mestre hverdagen bedre.

Undervisningen foregår som nevnt i en klasseromssetting. Det brukes power-point og tavle. Det skal være nøytrale og ikke truende omgivelser. Alle pasientene får mappe, penn og enkelt kursmateriell samt kopier av alle lysarkene. Pasientene får utdelt hjemmeoppgaver, tankeskjemaer og aktuelt lesestoff i kurstimene. De åtte samlingene er delt inn i ulike temaer:

  1. Hva er kognitiv atferdsterapi?
  2. Forandrede tanker, bedre følelser. Introduksjon av automatiske tanker og tankeskjema.
  3. Hvor kommer tankene fra? Automatiske tanker og leveregler.
  4. Depresjon.
  5. Angst.
  6. Psykose.
  7. Behandling med medisiner.
  8. Veien videre, forbygging av tilbakefall.  Utdeling av kursbevis og kake.

 

Pasientenes og våre erfaringer

Vi har ikke gjennomført noen systematisk og formell evaluering av kurset, men vi har merket oss tilbakemeldinger fra deltakerne og samlet erfaringer fra kurslederne og individualbehandlerne.

Programmet

I starten av et nytt kurs kan det kan være tungt å komme i gang. Noen pasienter strever med å møte opp, det kan være utfordrende å komme inn i klasserommet og det kan bli tungt å sitte stille en time, men dette blir som regel bedre etter hvert. Pasientene blir tryggere og mer deltagende.

Pasientene setter pris på timen der det undervises om psykose, men dette teamet er også vanskelig for mange . Vi merker at deltagelsen blir mindre, det blir stille i timen. Noen blir lei seg og det er viktig at individualbehandlerne er kjent med dette og kan ivareta pasientene sine. Deltagerne forteller oss at det er nyttig å ha time med individualterapeuten etter kurstimene.

Hjemmeoppgavene er en utfordring for mange pasienter. Dog er det også mange som opplever at de har glede og utbytte av hjemmeoppgavene.  Det er mulig at det blir for vanskelig for noen. De kunne trengt mer bistand hjemme i forhold til å fylle ut tankeskjemaene, eller fått hjelp av individualbehandleren på poliklinikken. Det kan være vanskelig for kursdeltakerne å bruke tankeskjemaer, noen trenger mye hjelp for å komme i gang.  Det er også en utfordring å gjøre den kognitive tilnærmingen enkel nok og finne undervisningsmateriell som egner seg for denne pasientgruppen. Vi deler ut kopier av våre egne lysark og bruker deler av ”Tankens kraft” som ligger på NFKT sine nettsider.

Deltakerne setter pris på kursformen og klasseromsundervisning. Det er fint å få mappe, informasjonsmateriell, skjema med den kognitive diamanten og kulepenn. Det er greit å møte andre, ha et sted å gå til og gjøre noe som gir mening. Deltakerne sier at klasseromoppsett er bedre enn gruppe. De trenger ikke å dele ting som er private. Det går bra å sitte stille og lytte. Mange er redd for grupper og synes det er bra at det ikke er ”gruppeterapi”. Vi observerer at gruppefølelsen øker etter hvert og deltakerne snakker mer sammen.

Deltakerne legger vekt på at de selv kan velge hva de skal tenke.  Mange har gitt utrykk for at det er fint å høre at alt ikke bare er ”genetisk” og medisiner, og at det er noe man selv kan gjøre for å bedre sin egen situasjon. De synes det er positivt å se at det er mulig å gjøre noe med måten man tenker på. Den beste tilbakemeldingen til oss er imidlertid når deltakere har anbefalt kurset til andre pasienter.

Foreleserne

Det har vært ulike forelesere på kursene. Her kommer noen sitater som reflekterer hva de tenker om kurset:

”Dette er et kurs som gjør det lettere for pasienter med en psykose å delta.”

”Noen pasienter stiller rare spørsmål, men det er greit. Det er gøy når det bare er noen som kommer. Noen synes det er vanskelig å gå inn i klasserommet de første gangene, da må vi jobbe litt med det. I de første timene er jeg glad for at jeg får øyekontakt med et par tre stykker. De tåler ikke å være for mye i det negative. De må løftes, det må konkretiseres, det må normaliseres og man må være løsningsfokusert.”

”Funksjonsnivået til deltagerne har vært veldig forskjellig. Noen deltagere er i remisjon etter førstegangspsykoser og er i utdanning eller jobb, andre har vært syke i mange år og er preget av det. Jeg har ofte beundret deltakerne for deres toleranse og respekt for hverandre. Negative uttalelser om andre har ikke forekommet.”

”Det er min oppfatning at det gir pasientene en positiv selvfølelse og verdighet å kunne fortelle om egne erfaringer, og bli betraktet som en ressurs som har noe å formidle til de andre.”

”Ofte er det vanskelig å arbeide ”terapeutisk” med psykosepasienter. Pasientene har ofte forventninger om medisiner og støttesamtaler. Når pasientene får basale kunnskaper og en behandler de kan diskutere med, er dette ofte en åpning som øker mulighetene for å drive god kognitiv terapi for psykosepasienter.”

 

Vurdering

Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av pasienter med psykoselidelser anbefaler at pasienter med psykoselidelser får kognitiv terapi.  Korttids psykoedukasjon for psykosepasienter er nyttig i forhold til å bedre oppfølging av den medikamentelle behandlingen og bidrar til å redusere tilbakefall.

Mange psykosepasienter opplever behandling i grupper som for personlig og utfordrende.

Oppfølgingen av de sykeste pasientene i poliklinisk behandling blir ofte begrenset til oppfølging av den medikamentelle behandlingen og støttesamtaler. Pasientene får ofte liten mulighet til å eie sitt eget prosjekt, bli bedre på å forstå egne reaksjoner eller selv se muligheter for hvordan de kan påvirke sin egen livssituasjon, endre tankemønstre og få det bedre.  Det er vanskelig for behandlerne å få dette til.

Mange psykosepasienter opplever behandling i grupper som for personlig og utfordrende.   De gir tilbakemeldinger om at klasseromsundervisning uten krav til aktiv deltakelse gjør det lettere for dem å delta. Pasientene gir tilbakemeldinger, de trygge klasseromsomgivelsene betyr mye. Vi vet ikke om vi når målene våre i kurset med hensyn til om pasientene:

– får økt innsikt i forhold til hva som skjer med dem?

– får økt forståelse for hva som oppretthoder de psykologiske prosessene?

– får endret oppfatning av seg selv, de andre og omgivelsene.

– i større grad forstår egne tanker, følelser og adferd og får et verktøy for å håndtere de naturlige utfordringene som livet byr på.

For å kunne si noe mer om effekt trenger vi flere studier. Vi tror imidlertid at kurset bidrar til økt innsikt og symptomlette, bedre forståelse, og en generell positiv endring. Det vi vet er at over 100 uselekterte pasienter fra psykosepoliklinikken har deltatt på kurset. Vi får gode tilbakemeldinger fra pasientene som opplever kurset som meningsfullt og nyttig. Kurslederne opplever at det gir mening å undervise pasientene i klasserom.  Individualterapeutene opplever at kurset gir en introduksjon til kognitiv terapi som gjør det lettere for dem å introdusere en slik tilnærming i behandlingen. Dette fører til at pasienter med alvorlige psykoselidelser får bedre poliklinisk behandling.

 

Referanser

Hagen, R., Johnson, S. U., Rognan, E. og Hjemdal, O. (2012). Mot en felles grunn; en transdiagnostisk tilnærming til psykologisk behandling. Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 49, s. 247-252.

Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.

 Kristjánsdóttir, H., Salkovskis, PM., Sigurdsson, B. H., Sigurdsson, E., Agnarsdottir, A. og Friðriksson, J. F. (2015)  Transdiagnostic cognitive behavioural treatment and the impact of co-morbidity: An open trial in a cohort of primary care patients.  Nordic Journal of Psychiatry, 1-9.

Mansell, W., Harvey, A., Watkins, E. R. og  Shafran,R. (2008). Cognitive behavioural processes across psychological disorders: A review of the utility and validity of the transdiagnostic approach. International Journal of CognitiveTherapy, 1, 181–191.

Moses, E. B. og Barlow, D. H. (2006). A new unified treatment approach for emotional disorders based on emotion science. Current Direction in Psychological Science, 15, 146–150.

Sloan, D. og Kring, A. M. (2010). Introduction and overview. I A. M. Kring & D. Sloan (red.), Emotion regulation and psychopathology: A transdiagnostic approach to etiology and treatment (s.1–12). New York: Guilford Press.

Zhao, S., Sampson, S., Xia, J., og Jayaram, M. B. (2015). Psychoeducation (brief) for people with serious mental illness Cochrane Database Syst Rev.