Kognitiv atferdsterapi i gruppe

Kognitivt team er ett av fire team ved Viken senter og gir et behandlingstilbud til mennesker med affektiv lidelse, depresjon eller angst. Behandlingen foregår i lukkede grupper på åtte pasienter og strekker seg over ni uker. Dette blir fulgt opp med en tre ukers booster (oppfølgende behandling) etter et halvt års tid. Behandlingsmålene er å gi økt innsikt, redusere symptomtrykk og å gi pasienten mestringsstrategier for å takle sin lidelse og mestre livets utfordringer.

Artikkelens videre innhold handler om hva vi anser som spesielt med å utøve kognitiv terapi i gruppe, hvilke utfordringer vi har erfart, og hva vi ser som gevinst.

Hovedbehandlingsmetoden er kognitiv atferdsterapi i grupper. I tillegg vektlegges fysisk aktivitet som en vesentlig del av behandlingen. Det legges vekt på psykoedukasjon, og vi bruker kreative uttrykk bygd på integrativ terapi. Kognitiv terapi, kroppsorientert terapi og kreativ terapi utfyller hverandre og gir pasientene ulike innfallsvinkler til å gripe fatt i sine egne problemstillinger. Hver gruppesamling varer i to timer inkludert pause. Pasientgruppa har i løpet av en uke to kognitive gruppesamlinger, to kroppsorienterte samlinger, en kreativ gruppesamling og en undervisningssamling. Pasientene har i tillegg ukentlige individualsamtaler. Når vi gir behandling i gruppe, betyr det at pasientene har samme opplegg i form av innhold, form og struktur i gruppesamlingene, men jobber likevel individuelt i sin prosess.  I gruppene deler pasientene erfaringer, tilegner seg teori og trener på å praktisere kognitive teknikker. Gruppa fungerer også som treningsarena for å teste ut ny atferd. Artikkelens videre innhold handler om hva vi anser som spesielt med å utøve kognitiv terapi i gruppe, hvilke utfordringer vi har erfart, og hva vi ser som gevinst.

 Gruppesammensetning

Pasientene er henvist fra primærlege til Viken senter via distriktspsykiatriske sentre. Helsepersonal kan henvises direkte til Viken. Henvisningene blir vurdert av spesialistteam, og pasientene er så inne til en ukes kartlegging før de får plass i behandlingsgruppe. De fleste har en lang sykehistorie, og mange har gått i poliklinisk behandling i flere år. Ofte begrunnes henvisningen med at pasienten trenger et tilbud med høyere intensitet og fokus enn det poliklinisk behandling kan gi. Innleggelse gir mulighet for å legge til side hverdagslige krav og dermed kunne spisse fokus på egen prosess. Dette innebærer at de som kommer i gruppe hos oss, ofte har mye behandlingserfaring, men likevel sitter fast i låste mønstre.

Vi ser også at pasientene har svært sammensatte sykdomsbilder. Det vanlige hos oss er et sykdomsbilde som viser flere typer angst kombinert med depresjon. Noen har personlighetsforstyrrelse, oftest av type engstelig, unnvikende. I tillegg er variasjonen i gruppa stor med hensyn til alder, behandlingserfaring, livserfaring og kultur. Det er med andre ord liten mulighet for å jobbe med ensartede grupper.

Ofte begrunnes henvisningen med at pasienten trenger et tilbud med høyere intensitet og fokus enn det poliklinisk behandling kan gi.

Vi har annenhver behandlingsperiode med depresjonsgruppe og angstgruppe. Dette blir en grovinndeling, og det viser seg hver gang at vi i begge grupper må forholde oss til både angst og depresjon. Det vi da opplever veldig positivt, er at vi kan bruke de samme kognitive verktøyene uansett angst eller depresjon, vi bare har litt ulikt fokus. Vi benytter den kognitive diamant, ABC-modell og ABCD-skjema (3–5 kolonneskjema) i begge grupper og legger til andre modeller etter behov. I den siste tiden har vi også i økende grad benyttet elementer fra metakognitiv terapi (MCT) (Wells 2011), da for det meste teori om kognitivt oppmerksomhetssyndrom (KOS). Vi legger inn øvelser i oppmerksomt nærvær. Slike øvelser bruker vi både i kognitiv gruppesamling, kroppsorientert samling (i gymsal) og når vi er ute med gruppa på tur (friluftsopplevelser). Denne teorien og disse øvelsene kan brukes på tvers av diagnoser og er blant annet effektiv mot grubling og bekymring, noe som er en uhensiktsmessig atferd hos både angstpregede og depressive pasienter. Dette virker også samlende i gruppe med ulike diagnoser og hvor pasientene ikke så godt kjenner seg igjen i hverandres angstutrykk eller depressive tenkning.

Angstgruppe

Som tidligere nevnt er gruppa sammensatt av pasienter med ulike typer angstlidelser.  Det mest vanlige er panikklidelse, sosial fobi, agorafobi og generalisert angst (GAD). Vi har også hatt inne personer med spesifikke fobier, kompleks PTSD, og med tvangspreget-avhengig eller engstelig/unnvikende personlighetsforstyrrelse.

I første del av behandlingsoppholdet har vi fokus på det som er felles, allment og generelt om angst. Vi gir mye psykoedukasjon hvor deltakerne lærer om grunnleggende tenkning i kognitiv terapi og modeller for forståelse av angst. Vi har valgt å ta utgangspunkt i Clark/Wells panikksirkel (Wells, 1997).  Også pasienter med ulike fobier kan gjenkjenne symptomene ved panikkanfall selv om de ikke har diagnosen panikklidelse. Boka “tenk hvis …hva så?”, (Aarøe & Øiesvold, 2006) bruker vi delvis som kursbok. Men siden den retter seg til personer med panikklidelse, dekker den ikke hele feltet vi jobber med.

Vi begynner tidlig å trene på registrering av situasjon, tanker, følelser og kroppsreaksjoner i ABCD-skjema (3–5 kolonneskjema). Siden angst i stor grad manifesterer seg i kroppsreaksjoner, har vi sterkt fokus på dette i starten. Pasientene utfordres til å våge å kjenne etter hva som skjer i kroppen, registrere kroppssymptomer og tåle dem. Vi gjør øvelser i gruppa i form av symptomeksponering, for eksempel hyperventilering i ett minutt. Når vi har fysisk aktivitet og turdager, driver vi bevisstgjøring og trening på å utsette seg for kroppssymptomer, som å våge å få høy puls ved å gå raskt opp en bakke, våge å kjenne hjertebank, våge å bli svett, puste fort og mye, osv.

Gjennom hele behandlingsperioden jobber vi i gruppa med ABCD-skjema på tavla, hvor deltakerne får sette inn sine egne eksempler, får hjelp til å identifisere feiltolkninger og får hjelp til å revurdere oppfatninger og finne alternative tolkninger. I første del av behandlingen legger vi vekt på psykoedukasjon, innlæring av teorier og modeller. I siste del er fokus mest på å gjøre atferdseksperiment, eksponere seg for angstfylte situasjoner, øve og trene.

Siden pasienter i samme gruppe har ulike angstdiagnoser, utvider vi i løpet av behandlingsoppholdet det teoretiske grunnlaget i psykoedukasjon til å omfatte flere forklaringsmodeller innenfor kognitiv terapi. Vi vurderer behovet i gruppa og tilpasser undervisningen deretter. Dersom flere i gruppa har sosial angst, så velger vi å legge inn undervisning om dette, og vi bruker da Wells model for forståelse av sosiale fobier (Wells, 1997). Vi opplever også at mange i angstgruppe sliter med depresjon i tillegg til angst, og vi kan da trekke inn Becks modell for forståelse av depresjon (Beck J.S, 2006).

Siden pasienter i samme gruppe har ulike angstdiagnoser, utvider vi i løpet av behandlingsoppholdet det teoretiske grunnlaget i psykoedukasjon til å omfatte flere forklaringsmodeller innenfor kognitiv terapi.

Trening/eksponering foregår både i gruppa, i institusjonens fellesområder (for eksempel matsalen) og utenfor institusjon slik som å gå i butikk, ta buss o.l. Pasienten får hjelp til å sette opp atferdsekperiment ut fra den enkeltes angstproblematikk og legger fram sitt eksperiment i gruppa. De som har sosial angst, får bruke gruppa som treningsarena for å eksponere seg, eksempel ved å stå opp og lese et dikt. Vi bruker også imaginær eksponering. Vi har laget en øvelse som vi gjennomfører sittende i grupperommet, og hvor vi starter med “kroppsskanning”, fokus på hver enkelt kroppsdel fra føttene og oppover. Deretter er oppgaven å finne en god plass i kroppen, for å bruke dette som ressurs å gå tilbake til etter eksponering. Instruksjonen går så videre ut på å tenke seg inn i en angstfylt situasjon og registrere hva som skjer i kropp og følelser. Deretter går vi tilbake til den gode plassen og avslutter øvelsen der.

Vi underviser også i angstgruppe om tre nivåer av kognisjon, dvs. primære leveregler, sekundære leveregler og negative automatiske tanker (NAT), og ser litt på hva som kan ligge til grunn for det å utvikle en angstlidelse. I angstgruppe legger vi ikke så stor vekt på det å finne årsak til lidelsen, men fokuserer i større grad på hva som opprettholder og forsterker lidelsen i dag. Dette omfatter bevisstgjøring omkring opprettholdende faktorer som unngåelse, sikkerhetsatferd / trygghetssøkende strategier og fluktatferd. Vi jobber aktivt med dette i atferdseksperiment, eksempel det å redusere sikkerhetsatferd (Aarøe & Øiesvold, 2006).

I siste del av oppholdet trekker vi mere inn elementer fra metakognitiv terapi (Wells, 2011), og setter fokus på tankeprosesser, KOS. Vi opplever at dette fungerer godt på tvers av diagnoser, og det virker samlende i gruppa ettersom deltakerne nå jobber med hver sine utfordringer. Vi bruker enkle mindfulness-øvelser som fokus på pust, og vi underviser om teknikker for å begrense grubling og bekymring. Spesielt i forhold til GAD ser vi det hensiktsmessig å trekke inn elementer fra MCT.

Vi opplever det som utfordrende å behandle ulike typer angst i samme gruppe. Vår erfaring er likevel at vi innenfor kognitiv terapi finner et rikt utvalg av modeller og teknikker vi kan ta i bruk for å møte pasientenes behov, og det gjør jobben inspirerende og spennende.

Depresjonsgruppe

Depresjonsgruppe er mer ensartet enn angstgruppe, men med varierende grad av depresjonsnivå, og ofte med komorbide lidelser, spesielt angst. Behandlingstilnærmingen er kognitiv atferdsterapi for depresjon. Pasientene har tretten kognitive gruppesamlinger i løpet av behandlingen og fire kognitive gruppesamlinger i booster.

I første del av behandlingsoppholdet har vi fokus på det som er felles, allment og generelt om depresjon. Vi har mye psykoedukasjon, lærer inn grunnleggende tenkning i kognitiv terapi og modeller for forståelse av depresjon.

Vi starter den første uka med kort innføring i kognitiv terapi. Her presenteres pasientene for den kognitive diamant (Berge & Repål, 2010) og for boken “Overvinn din depresjon”  (Aarøe, 2005). Pasientene jobber med denne boken under hele behandlingsforløpet. Vår erfaring med å anvende den i behandlingen er at den fungerer som en kursbok, og ved at pasientene leser og gjør oppgaver mellom gruppemøtene, tilegner de seg teori og teknikker raskere. Boken blir også et hjelpemiddel i tiden etter behandlingen hvor pasienten kan repetere teorien, verktøyene og egne notater. Vi har fast struktur på gruppesamlingene hvor dagens agenda deles ut og det følger et fast mønster med undervisning om teori og modeller i første økt og praktisk trening i andre økt. Vi jobber da på tavla med pasientenes egne registreringer i skjema.

Helt fra første kognitive gruppe trener pasientene på å bli seg bevisst sitt tankemønster, gjenkjenne og registrere negative automatiske tanker (NAT), følelser, kroppsreaksjoner og atferd. De lærer Becks kognitive depresjonsmodell (Beck J.S, 2006),og de øver på å bruke verktøyer som ABCD-skjema (3–5 kolonneskjema) og skjema for atferdseksperiment. Pasientene legger frem sine registreringer både i ABCD-skjema og etter hvert atferdseksperiment på tavla.

Vår erfaring er at pasientene har stor gevinst gjennom deltakelse i gruppe. Det vi opplever som positivt med å gi kognitiv terapi i gruppe, er at pasientene kan kjenne seg igjen i medpasientenes registreringer, lære av hverandres erfaringer og hjelpe hverandre til å se alternative tolkninger i situasjoner. Fellesskapsopplevelse kan også gi styrke til den enkelte pasient til for eksempel å tørre å utfordre seg selv og gjøre aktiviteter som gir energi og glede. I gruppa kan de også teste ut sine antakelser og støtte og hjelpe hverandre.

Det er utfordrende å gi individuelt tilpasset behandling i gruppe med åtte deltakere. På grunn av ulikt depresjonsnivå og grader av konsentrasjonsvansker klarer pasientene i ulik grad å ta til seg teori og anvende den. Vi forsøker å tilpasse psykoedukasjon ut fra gruppens behov.

På samme måte som i angstgruppe har vi med momenter fra MCT, kognitivt oppmerksomhetssyndrom (KOS) som for eksempel grubling og bekymring. Pasientene trener mye på å rette oppmerksomheten mot her og nå istedenfor på fortid og fremtid og anvender øvelser innenfor mindfulness. Disse øvelsene overføres også til den kroppsorienterte delen av gruppebehandlingen, hvor de trener på å legge merke til opplevelsene de får når de er fysisk aktive og erfarer at aktivitet påvirker tankemønsteret. En gevinst ved gruppebehandling er at pasientene motiverer hverandre til å komme i aktivitet, og det forsterker behandlingsprosessen.

Vi har møtt utfordringer og har noen etiske betrakninger om å bruke muldvarpteknikk og identifisere leveregler i gruppe.

I starten av behandlingsforløpet fokuserer vi mest på opprettholdende faktorer ved depresjon og hvordan vi kan endre disse. Underveis i behandlingen jobber vi med bevisstgjøring og endring av grunnleggende leveregler (kjernetro) og sekundære leveregler. Dette skjer på bakgrunn av at pasientene har behov for å forstå hvor deres NAT kommer fra, samt søken etter å se sammenheng og forstå faktorer som har bidratt til psykisk lidelse. Når de blir bevisst på sine leveregler, kan vi også jobbe med å endre uhensiktsmessige leveregler.

Vi har møtt utfordringer og har noen etiske betrakninger om å bruke muldvarpteknikk og identifisere leveregler i gruppe. Ved bruk av muldvarpteknikken kan vi komme i skade for å avkle pasientene mere enn de egentlig ønsker eller er forberedt på. Det kan være tøft å plutselig bli klar over sine grunnleggende leveregler (kjernetro). Når dette skjer i en gruppe, kan det oppleves krenkende. Vi ser det derfor som en etisk avveining hvor mye vi kan bruke muldvarpteknikken for å avdekke leveregler når vi jobber i gruppe. Dette er noe vi har drøftet i teamet, og vi har valgt å gå varlig fram. Det blir en balanse mellom ønsket om å hjelpe pasienten til dypere innsikt og hensynet til hva den enkelte kan tåle uten å føle seg krenket. Her kan pasientene som et alternativ jobbe videre med sine leveregler i indvidualsamtalene. Vi oppfordrer pasienten til å kjenne etter om de er klare for og ønsker å jobbe med sine leveregler. Vår erfaring er at pasientene trenger tid til å jobbe med dette, og at vi jobber videre med leveregler når de kommer tilbake til boosteroppholdet.

Oppsummering

Vi har gitt en beskrivelse av hvordan vi jobber med kognitiv terapi i grupper og hvilke erfaringer vi har gjort. De utfordringer vi møter, handler mye om at pasientene har ulike diagnoser og problemstillinger og at det derfor kan bli vanskelig å møte den enkeltes behov gjennom terapi i gruppe. Samtidig ser vi at vi kan trekke inn teori og modeller som er aktuelle, og på den måten klare å tilpasse terapien. Utfordringen ligger i hvor mye vi kan tilpasse uten at det går på bekostning av gruppa som terapeutisk miljø, fellesskap og gjenkjennelse. På den annen side kjenner vi det som en utfordring å balansere hvor mye vi kan “avkle” pasienten i gruppa, for eksempel ved bruk av muldvarpteknikk for å finne kjernetro (grunnleggende leveregler). Vi velger å trå varsomt her.

Utfordringen ligger i hvor mye vi kan tilpasse uten at det går på bekostning av gruppa som terapeutisk miljø, fellesskap og gjenkjennelse.

Vi ser også mange fordeler ved å drive terapi i gruppe. Det skaper gjenkjennelse og normalisering (“det fins også andre som har det slik som jeg”). Det oppstår et fellesskap i gruppa hvor deltakerne kan våge å sette ord på vanskelige følelser og vise følelser, og de kan teste ut ny atferd. Pasientene gir hverandre innspill og tilbakemeldinger som virker med større kraft enn om vi terapeuter skulle si det samme. De oppmuntrer og motiverer hverandre til innsats og gir hverandre omsorg. Det kan av og til oppstå negative prosesser i en gruppe, ja noen ganger til og med destruktive prosesser. Det vil her føre for langt å gå inn på gruppeprosesser og tiltak i forhold til dette, da det er et stort tema. Men det vi ser, er at når gruppa fungerer godt, så bidrar det til å forsterke den terapeutiske effekten av psykoedukasjon og praktiske øvelser.

Litteraturliste

Beck, J. S. (2006). Kognitivterapi. Teori, udøvelse og refleksion. København: Akademiske forlag.

Berge T. & Repål A.(red.) (2008). Håndbok i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Berge T. & Repål A.(red.) (2010). Den indre samtalen. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Wells, Adrian (1997). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders; a practic manual and conceptual guide. Chichester, UK: John Wiley & Sons.

 Wells, Adrian (2011). Metakognitiv terapi for angst og depresjon, Oslo: Gyldendal Akademisk.

Aarøe, R. (2005). Overvinn din depresjon, Oslo: Gyldendal Akademisk.

Aarøe, R. & Øiesvold M. (2006). Tenk hvis … hva så?  Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.