Kognitiv atferdsterapi ved negative symptomer – hjelper det?

Personer som rammes av en schizofrenilidelse sliter ikke bare med de positive psykosesymptomene. De sliter også ofte med affektive symptomer som angst og depresjon, samt redusert selvfølelse, kognitive vansker, nedsatt livskvalitet og negative symptomer. Negative symptomer som for eksempel apati, motivasjonsvansker og følelsesmatthet er en av de viktigste prediktorene for redusert funksjon og dårligere prognose i denne pasientgruppen. Det er i stor grad de negative symptomene som hindrer blant annet studier og aktiv deltakelse i yrkeslivet. Medisiner har ikke vist særlig effekt på disse symptomene.

Vi trenger derfor behandlingsmetoder som kan redusere de negative symptomene som mange pasienter med schizofreni sliter med. Hvilken plass kan og bør KAT-tilnærminger ha i denne behandlingen og finnes det studier som viser noen effekt av KAT på negative symptomer?

Lite fokus på negative symptomer

KAT som behandlingsintervensjon for negative symptomer har fått betraktelig mindre plass i klinikk og forskning enn KAT-intervensjoner for positive symptomer. I kurs og undervisning om KAT og psykosebehandling kommer KAT-behandlingen for negative symptomer som regel alltid sist, litt som om det får plass hvis det er tid til overs og nesten uten unntak det siste det fokuseres på. Temaet behandles ofte overfladisk. Slik er det også som regel i lærebøkene om KAT i psykosebehandling. I forskningen ser det ut til å være tilsvarende. Kun få studier har negative symptomer som primært utfallsmål. Det kan fremstå som om mål på negative symptomer hektes på mest for ordens skyld når studiene designes.

Negative symptomer – ikke så stabile som antatt

Negative symptomer innebærer en svekkelse i den målrettede aktiviteten. Dette kan vi for eksempel se gjennom mindre sosial deltakelse og nedsatt bruk av språk (alogia). Som terapeuter kan vi oppleve at pasientene trekker seg tilbake, mangler motivasjon og kan fremstå apatiske. Mange vil tenke at dette er rene «biologiske» fenomener, og ikke sjeldent kan man høre at «det er så biologisk at jeg ikke kan gjøre noe terapeutisk med det». Det sterke biologiske fokuset har dermed langt på vei utelukket utprøvingen av for eksempel KAT fordi psykososiale intervensjoner ikke forventes å ha effekt på biologiske fenomener. En ytterligere slagside ved det biologiske fokuset er at pasienter trolig ikke har blitt tilstrekkelig oppmuntret til å bruke egne ressurser for å mestre symptomer eller teste validiteten av egne forestillinger.

Siden schizofrenidiagnosens opprinnelse har negative symptomer blitt koblet opp mot (nevro) biologien og ansett som stabile og i liten grad mulige å endre gjennom psykososiale behandlingstilnærminger. Dette kan fort føre til holdninger blant terapeuter om at behandling ikke nytter og at ansvaret legges på pasienten. «De engasjerer seg jo ikke i behandlingen» og «ingenting av det vi forsøker hjelper». Det er vanskelig for omgivelsene å forholde seg til negative symptomer og pårørende kan ofte oppleve skuffelse når de ikke når frem til en pasient preget av affektmatthet. Slike symptomer vekker også lett negative motoverføringsreaksjoner hos terapeutene. Det er viktig å være klar over dette, og stille seg spørsmålet: «Hva slags reaksjon skaper denne pasientens uttrykksform hos meg, og hva handler det egentlig om?» En psykologisk modell (sett sammen med biologiske og sosiale faktorer) kan bidra til at negativt samspill mellom behandler og pasient ikke utvikler seg. Det vil også kunne gi pasientene muligheten til å utforske og forstå egne plager og symptomer.

De negative symptomene er ikke så stabile som vi har en tendens til å tro. Dette ble blant annet vist i en norsk studie som fulgte pasienter med en førstegangsepisode i 10 år. Resultatet av studien viste klart at hos de aller fleste pasientene var negative symptomer som følelsesmatthet og apati noe som varierte betydelig over tid (Evensen et al., 2012b). Samme studie fant at pasienter med høy grad av apati opplevde dårligere subjektiv livskvalitet. Dette funnet sto seg når analysene kontrollerte for effekten av flere faktorer inkludert depressive symptomer (Evensen et al., 2012a). Dette kan indikere at apati er et symptom pasientene selv opplever som problematisk. Med det som utgangspunkter er det kanskje mer nærliggende at psykososiale tilnærminger kan ha en viktig plass i behandlingen?

Negative symptomer kan forstås psykologisk

I litteraturen skilles det mellom primære og sekundære negative symptomer, men fenomenologisk er det utfordrende å skille disse fra hverandre. Primære anses å være direkte forårsaket av lidelsen, mens sekundære antas å oppstå som følge av andre symptomer som for eksempel hallusinasjoner og vrangforestillinger, depresjon eller som bivirkninger fra antipsykotisk medisinering.

Det er vanskelig skille mellom hva som er primære og sekundære symptomer, og noen ganger kan pasienter oppleve begge deler samtidig. Sosial tilbaketrekning kan for eksempel både skyldes plagsomme hørselshallusinasjoner og en negativ antagelse om at det ikke er noen som bryr seg eller en generell opplevelse av å bli vurdert negativt av andre. Apati kan forstås både som en negativ fortolkning om at det er best å ikke engasjere seg og som lave forventninger til å oppleve glede. Vi har en rekke kognitive antakelser som kan antas å bidra til negative symptomer, blant annet lave forventninger til glede, negative antakelser om sosial deltakelse og lave forventninger til suksess.

Både primære og sekundære symptomer kan forstås innenfor en kognitiv terapeutisk ramme. I forhold til hvordan man jobber med symptomene terapeutisk er det derimot viktig å forsøke å avklare hva for eksempel den sosiale tilbaketrekningen er et resultat av. Om tilbaketrekkingen er et sekundærfenomen og resultat av hallusinasjoner eller depresjon er det viktig at dette utforskes og behandles. I en kognitiv kasusformulering vedlikeholdes negative symptomer av dysfunksjonelle antakelser som igjen kan forstås ut fra biologi og tidligere livshendelser. Det å utfordre disse negative symptomene har mange likheter med prinsippene bak KAT-behandling for depressive lidelser.

Hva viser forskningen om KAT ved negative symptomer?

Wykes og kollegaer gjennomførte den første og mest omfattende meta-analysen på effekten av KAT ved psykoser (Wykes et al., 2008). De fant at i mange av studiene som primært hadde undersøkt positive symptomer, var det også en signifikant reduksjon i negative symptomer. Korrigerte man for om de som skåret symptomene etter behandling visste om deltakerne ble tilbudt KAT eller kontrollbetingelsen, forsvant imidlertid fordelen av KAT behandling.

Velthorst og kollegaer (Velthorst et al., 2015) ønsket å replikere  studien til Wykes og kollegaer. De (mer) positive resultatene fra de tidligste studiene var ikke lenger tilstede. De fant altså at studier publisert senere ikke kunne vise at KAT hadde noen effekt på negative symptomer. De konkluderte med at man må prøve å finne ut hvorfor og hvorvidt KAT-intervensjonene har endret seg med tiden.

Cochrane oppsummeringen fra 2018 (Jones et al., 2018) støtter disse funnene og kunne heller ikke slå fast at KAT har effekt på negative symptomer. En av grunnene til dette kan være at alle KAT studier er tatt med i analysene Det vil si at de fleste studiene som er inkludert i disse meta-analysene ikke har hatt fokus på negative symptomer, men positive symptomer.

Riehle og kollegaer ville derfor gjøre en nye meta-analyse hvor fokuset var på studier som rettet seg mot negative symptomer og ikke nødvendigvis fokuserte på de positive symptomene (Riehle et al., 2020).  I denne studien fant de seks KAT-studier som spesifikt hadde undersøkt effekten av KAT på negative symptomer.

De to studiene med færrest pasienter inkludert (39 og 41) (Bailer et al., 2001; Choi et al., 2016) fant begge en signifikant reduksjon i negative symptomer. De to studiene var ikke randomiserte kontrollerte studier og fulgte ikke spesiell streng forskningsmetodologi. De andre fire studiene, som inkluderte et større antall pasienter og var randomiserte kontrollerte studier med streng forskningsmetode, viste ingen signifikant effekt hver for seg (Favrod et al., 2019; Grant et al., 2012; Pos et al., 2019; Velligan et al., 2015). Slo man imidlertid sammen alle pasientene i disse fire store studiene fant man at KAT førte til signifikant reduksjon i negative symptomer sammenliknet med kontrollgruppene.

Det er interessant at i de to norske studiene som er gjennomført av KAT ved psykoser fant den ene studien en relativt god effekt på negative symptomer (Sønmez et al., 2020), mens den andre ikke fant tilsvarende effekt (Kråkvik et al., 2013). Disse to studiene hadde ikke negative symptomer som primært utfallsmål.

Konklusjon

Det er få studier som primært har undersøkt effekten av KAT på negative symptomer. Det er behov for et mer fokusert design der negative symptomer både er primærfokus i behandlingen og primært utfallsmål.

De få studiene som så langt er gjennomført med negative symptomer som primærfokus viser en liten effekt av KAT. Det er derfor trolig for tidlig å implementere KAT som en kunnskapsbasert behandling for negative symptomer. Flere studier og en bredere forståelse av negative symptomer kan bidra til at KAT- intervensjoner i fremtiden også vil være en spesifikk tilnærming til negative symptomer ved schizofreni og andre psykoselidelser.

Referanser

Bailer, J., Takats, I., & Westermeier, C. (2001). Die Wirksamkeit individualisierter kognitiver Verhaltenstherapie bei schizophrener Negativsymptomatik und sozialer Behinderung. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 30(4), 268-278.

Choi, K.-H., Jaekal, E., & Lee, G.-Y. (2016). Motivational and behavioral activation as an adjunct to psychiatric rehabilitation for mild to moderate negative symptoms in individuals with schizophrenia: a proof-of-concept pilot study. Frontiers in psychology, 7, 1759.

Evensen, J., Røssberg, J. I., Barder, H., Haahr, U., ten Velden Hegelstad, W., Joa, I., Johannessen, J. O., Larsen, T., Melle, I., & Opjordsmoen, S. (2012a). Apathy in first episode psychosis patients: a ten year longitudinal follow-up study. Schizophrenia research, 136(1-3), 19-24.

Evensen, J., Røssberg, J. I., Barder, H., Haahr, U., ten Velden Hegelstad, W., Joa, I., Johannessen, J. O., Larsen, T., Melle, I., & Opjordsmoen, S. (2012b). Flat affect and social functioning: a 10 year follow-up study of first episode psychosis patients. Schizophrenia research, 139(1-3), 99-104.

Favrod, J., Nguyen, A., Chaix, J., Pellet, J., Frobert, L., Fankhauser, C., Ismailaj, A., Brana, A., Tamic, G., & Suter, C. (2019). Improving pleasure and motivation in schizophrenia: a randomized controlled clinical trial. Psychotherapy and psychosomatics, 88(2), 84-95.

Grant, P. M., Huh, G. A., Perivoliotis, D., Stolar, N. M., & Beck, A. T. (2012). Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients with schizophrenia. Archives of general psychiatry, 69(2), 121-127.

Jones, C., Hacker, D., Meaden, A., Cormac, I., Irving, C. B., Xia, J., Zhao, S., Shi, C., & Chen, J. (2018). Cognitive behavioural therapy plus standard care versus standard care plus other psychosocial treatments for people with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev, 11(11), Cd008712. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008712.pub3

Kråkvik, B., Gråwe, R. W., Hagen, R., & Stiles, T. C. (2013). Cognitive behaviour therapy for psychotic symptoms: a randomized controlled effectiveness trial. Behav Cogn Psychother, 41(5), 511-524. https://doi.org/10.1017/s1352465813000258

Pos, K., Franke, N., Smit, F., Wijnen, B. F., Staring, A. B., Van der Gaag, M., Meijer, C., De Haan, L., Velthorst, E., & Schirmbeck, F. (2019). Cognitive behavioral therapy for social activation in recent-onset psychosis: Randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 87(2), 151.

Riehle, M., Böhl, M. C., Pillny, M., & Lincoln, T. M. (2020). Efficacy of psychological treatments for patients with schizophrenia and relevant negative symptoms: a meta-analysis. Clinical psychology in Europe, 2(3), 1-23.

Sønmez, N., Romm, K. L., Østefjells, T., Grande, M., Jensen, L. H., Hummelen, B., Tesli, M., Melle, I., & Røssberg, J. I. (2020). Cognitive behavior therapy in early psychosis with a focus on depression and low self-esteem: A randomized controlled trial. Comprehensive Psychiatry, 97, 152157.

Velligan, D. I., Roberts, D., Mintz, J., Maples, N., Li, X., Medellin, E., & Brown, M. (2015). A randomized pilot study of MOtiVation and Enhancement (MOVE) Training for negative symptoms in schizophrenia. Schizophrenia research, 165(2-3), 175-180.

Velthorst, E., Koeter, M., van der Gaag, M., Nieman, D. H., Fett, A. K., Smit, F., Staring, A. B., Meijer, C., & de Haan, L. (2015). Adapted cognitive-behavioural therapy required for targeting negative symptoms in schizophrenia: meta-analysis and meta-regression. Psychol Med, 45(3), 453-465. https://doi.org/10.1017/s0033291714001147

Wykes, T., Steel, C., Everitt, B., & Tarrier, N. (2008). Cognitive behavior therapy for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophrenia bulletin, 34(3), 523-537.