Kognitiv miljøterapi – hva er kunnskapsstatus?

Postmiljøet

Å prøve å skape et optimalt behandlingsmiljø på sengeposter i psykisk helsevern er ingen ny ide. Helt tilbake til Pinels «Moral treatment» har dette vært et fokus i behandlingen. Allerede for 200 år siden var hensikten å «skape et miljø preget av en vennlig atmosfære hvor man kunne diskutere problemene sine og drive med meningsfulle aktiviteter»(1).

I 1956 oppsummerte WHO at den viktigste enkeltfaktoren for behandlingsresultatet for de som var innlagt på en psykiatrisk sengepost var noe så uspesifikt som atmosfæren på sengeposten. Det mest brukte instrumentet for å måle denne «atmosfæren» på sengeposter er Ward Atmosphere Scale (WAS). Dette er på mange måter blitt en gullstandard for å måle viktige aspekter ved miljøet slik det oppleves av pasienter og behandlingspersonale. Postatmosfæren eller postmiljøet måles ved dimensjoner som hvor engasjerte pasientene er på posten, hvor mye støtte de opplever, strukturen på posten, opplevelsen av autonomi og programklarhet samt opplevelsen av sinne og aggresjon. En rekke studier har vist at pasienter med alvorlige psykiske lidelser er mest fornøyde med sengeposter preget av mye støtte, engasjement, orden og struktur samt et lite nivå av sinne og aggressiv atferd (2, 3). Ikke bare er de mer fornøyde men de blir fortere kvitt sine plagsomme symptomer og trenger kortere opphold før de kan skrives ut (4). I flere norske studier har WAS blitt brukt til å bedre postmiljøet for pasientene (5, 6).

Ulike behandlingstilnærminger

Behandlingen på sengeposter har ofte hatt ulike teoretiske tilnærminger. Det er ofte slik at ulike individuelle terapeutiske retninger etter hvert også prøves ut som miljøterapi. Dette gjelder atferdsterapi, psykodynamisk terapi, mentaliseringsbasert terapi og kognitiv atferdsterapi. I tillegg kommer en rekke andre terapiformer som metakognitiv terapi, ACT, mindfullness, basal eksponeringsterapi med flere. Det er påfallende at det utgis bøker om disse miljøterapeutiske tilnærmingene bygget på individualterapeutiske modeller før vi har en eneste studie om effekten av dem og om pasientenes vurdering av om dette er en akseptabel metode.

Det at en metode virker i kontrollerte studier i individualterapi betyr ikke at den nødvendigvis er effektive som miljøterapi. Det er neppe en overdrivelse at vi i psykisk helsevern hopper raskt på nye fancy metoder før vi har undersøkt effekten av metoden. I denne artikkelen er målet å gjennomgå hva vi har av forskning og indikasjoner på effekten av kognitiv miljøterapi.

Kognitiv miljøterapi

Det er ingen enhetlig definisjon av hva kognitiv miljøterapi er eller skal inneholde. En rekke ulike tilnærminger har blitt beskrevet. For en oversikt over feltet anbefales boka til Margaretha Dramsdahl og Helge Jordahl: Kognitiv miljøterapi. Samarbeid og endring (7).

Det at en metode virker i kontrollerte studier i individualterapi betyr ikke at den nødvendigvis er effektive som miljøterapi.

Det er vanlig å skille mellom primærmodellen (individualterapi) hvor kognitiv terapi gis av en terapeut og miljøet har noe kunnskap om den kognitive modellen og personalemodellen hvor alle ansatte blir med i prosessen og får opplæring i hva det innebærer og drive med kognitiv terapi(8).

Individuell psykoterapi på sengeposter

I løpet av det siste året er det kommet to systematiske oversikter som har undersøkt effekten av psykoterapeutiske intervensjoner på sengeposter for personer med alvorlige psykiske lidelser.

Paterson og kollegaer (9) fant i sin systematiske oversikt og meta analyse at psykoterapi hadde en liten til moderat effekt på de psykotiske symptomene. Denne effekten var imidlertid forsvunnet ved oppfølgingstidspunktene. Psykoterapi var også assosiert med færre reinnleggelser, mindre depresjon og angst. Hele 27 studier ble inkludert hvorav 11 var kognitiv atferdsterapi. De andre terapiformene var metakognitiv terapi, ACT, dialektisk atferdsterapi, interpersonlig psykoterapi og EMDR. Det var veldig lav kvalitet på studiene og randomiserte studier viste mindre effekt på symptomene enn ikke randomiserte studier.

I en annen systematisk studie av Jacobsen og kollegaer (10) fant de 65 studier (ulike psykoterapeutiske tilnærminger) i akuttpsykiatriske sengeposter. Hele 21 av disse var randomiserte kontrollerte studier. Det var ofte små studier (under 25 pasienter). Av de 65 inkluderte studiene var 35 om kognitiv atferdsterapi. På grunn av helt ulike mål på utbytte av behandlingen, få inkluderte pasienter og til dels dårlig metodologi skriver forfatterne av studien at det ikke er mulig å komme med noen konklusjon av effekten av disse tilnærmingene hos inneliggende pasienter.

Kognitiv terapiopplæring til hele personalgruppen

Det finnes etter hvert mange artikler som har beskrevet implementeringen av kognitiv miljøterapi. Dette er gode erfaringsbaserte studier som beskriver nytten pasientene opplever og hvordan personalgruppen opplever å arbeide mer enhetlig og effektivt (11).

Kvalitative studier

Lisbet Borge undersøkte i sin doktoravhandling personalet og pasientenes opplevelse av implementering av kognitiv miljøterapi på en sengepost for pasienter med en dobbeltdiagnose (12).

I en av artiklene undersøkte hun hvordan 20 pasienter som var innlagt opplevde kognitiv miljøterapi og fysisk aktivitet (13). Pasientene beskrev hvordan dette fremmet mestring og læring. De beskrev at de ble engasjert i de daglige aktivitetene og opplevde kognitiv miljøterapi som et samarbeid mellom personale og pasientene. Pasientene opplevde psykoedukasjon som viktig. Kognitiv terapi ble av noen oppfattet som vanskelig og for teoretisk til at de kunne dra nytte av den. På den andre siden var atferdsintervensjonene med fysisk aktivitet viktig og konkret og kanskje det viktigste for denne gruppen pasienter.

I en annen studie undersøkte hun hvordan personale opplevde kognitiv miljøterapi (14). Ved kvalitative analyser av 33 intervjuer med personale som jobbet på posten fant hun at kognitiv miljøterapi hjalp personale til å ha en enhetlig forståelse av pasientenes problemer. De opplevde også kognitiv terapi som et viktig verktøy i behandlingen. De klarte gjennom kognitiv terapi å skape et godt læringsklima, hvor de samarbeidet med pasientene om deres problemer på en god måte. 

Kvantitative studier

Det er ingen kjente studier som har sett på hvordan innføringen av kognitiv miljøterapi eventuelt vil påvirke postatmosfæren. Lykke og medarbeidere (15) gjorde imidlertid en studie hvor de så på de ulike WAS profilene og konkluderte med at kognitiv miljøterapi så ut til å være med å skape en god atmosfære for både pasienter og behandlere. Her trengs det imidlertid studier som kan vise til en positiv endring i postatmosfæren ved innføring av kognitiv miljøterapi. Det er mye som kan tyde på at en implementering av kognitiv miljøterapi kan bidra til å skape et mer optimalt behandlingsmiljø.

Det er gjort få kvantitative studier og ingen, etter hva jeg kjenner til, randomiserte kontrollerte studier av kognitiv miljøterapi.

I en studie av dobbeltdiagnosepasienter ble 136 pasienter inkludert (16). Gjennomsnittlig ble pasientene bedre på mange utfallsmål. I denne studien var det ingen kontrollgruppe og at pasientene ble bedre etter innleggelse er vel egentlig et resultat som kunne forventes uavhengig av hvilken type miljøterapi som ble gitt.

Svensson og Hansson (17) undersøkte 28 pasienter som hadde slitt med schizofrenisymptomer i mange år. Denne studien viste at de fikk bedre livskvalitet, bedre funksjon og mindre symptomer etter å ha vært på en sengepost som hadde implementert kognitiv miljøterapi. Her var det heller ingen kontrollgruppe.

Svensson og medarbeider (18) undersøkte også 21 personer med alvorlige psykiske lidelser og sammenlignet de med en annen lik gruppe pasienter. Pasientene som hadde fått kognitiv miljøterapi bedret seg mer enn sammenligningsgruppen når det gjaldt symptomer og livskvalitet. De hadde også færre reinnleggelser og bodde oftere alene enn kontrollgruppen.

I en meget interessant studie undersøkte Lykke og kollegaer bruk av tvang før og etter implementeringen av kognitiv miljøterapi. Data ble samlet inn over en fire års periode. Resultatet viste mindre tvang når posten var omorganisert til å tilby kognitiv miljøterapi(19)

Teoretiske betraktninger om viktige faktorer i miljøterapi

For å skape et optimalt behandlingsmiljø for pasienter med alvorlige psykiske lidelser er det noen faktorer i miljøet som bør være på plass og som har vist seg effektive hver for seg. Studier viser at en god relasjon mellom pasienter som er innlagt og miljøpersonale er viktig for behandlingsresultatet (20). Det å lære om lidelsen de er innlagt for (psykoedukasjon) vil også påvirke behandlingsresultat i positiv retning. Jo mer de som sliter med alvorlige psykiske lidelser vet om lidelsen, behandling og prognose, jo bedre går det. I tillegg vet vi at kanskje den mest stigmatiserende behandlingen er nettopp det å bli innlagt på en sengepost i psykisk helsevern. Å normalisere dette vil være viktig. Å skape en forståelse for hvordan symptomene har oppstått og hvordan de opprettholdes er ofte meningsfylt for pasientene. I tillegg vil det å ha kunnskap om både utløsende og opprettholdende faktorer kunne hindre tilbakefall. I tillegg må det være en oversiktlig og god struktur på posten. Dette vet vi fra flere studier er viktig for pasienter med en psykoselidelse (3). Videre må behandlingen være målorientert og det må gis rom for tilbakemeldinger om hvilke behandlingsmetoder som fungerer og hvilke som ikke fungerer. Sist men ikke minst er det behov for ulike behandlingsteknikker. Fokus på ulike behandlingsteknikker har tradisjonelt hatt lite plass i miljøterapien. Hvilke ulike intervensjoner som er mest hensiktsmessige for de ulike problemene til pasientene bør mestres av flere enn bare individualterapeutene. De fleste av disse punktene er en integrert del av kognitiv miljøterapi.

Konklusjon

Det er fortsatt  få studier av kognitiv miljøterapi. Studiene som er gjort peker likevel i en positiv retning. Det ingen tvil om at det er den best undersøkt av de ulike miljøterapiene vi har. Et videre fokus på å undersøke effekten av kognitiv miljøterapi er imidlertid nødvendig.

Referanser

1. Rees T. P. Back to Moral Treatment and Community Care: The Presidential Address Delivered at the One Hundred and Fifteenth Annual Meeting Held at Warlingham Park Hospital, 18 July, 1956; 103(431):302-13.
2. Rossberg J. I., Friis S. Do the Spontaneity and Anger and Aggression subscales of the Ward Atmosphere Scale form homogeneous dimensions? A cross-sectional study of 54 wards for psychotic patients. Acta psychiatrica Scandinavica. 2003;107(2):118-23.
3. Rossberg J. I., Friis S. A suggested revision of the Ward Atmosphere Scale. Acta psychiatrica Scandinavica. 2003;108(5):374-80.
4. Melle I., Friis S., Hauff E., Island T. K., Lorentzen S., Vaglum P. The importance of ward atmosphere in inpatient treatment of schizophrenia on short-term units. Psychiatric services. 1996;47(7):721-6.
5. Bendiksen R. S., Friis S, Røssberg J. I. Psykiatrisk sykepleie Miljøtiltak ga bedre atmosfære på DPS. 2013;101(10):44-7.
6. Nesset M.B., Rossberg J. I., Almvik R., Friis S. Can a focused staff training programme improve the ward atmosphere and patient satisfaction in a forensic psychiatric hospital? A pilot study. Scandinavian journal of caring sciences. 2009;23(1):117-24.
7. Dramsdahl M., Jordahl H. Kognitiv miljøterapi: samarbeid og endring: Fagbokforlaget.; 2015.
8. Solbjør M., Hestvik Kleven H. Kognitiv miljøterapi- forskningsbasert kunnskapssammenstilling. NAPHA, 2013.
9. Paterson C., Karatzias T., Dickson A., Harper S., Dougall N., Hutton P. Psychological therapy for inpatients receiving acute mental health care: A systematic review and meta‐analysis of controlled trials. British Journal of Clinical Psychology. 2018;57(4):453-72.
10. Jacobsen P., Hodkinson K., Peters E., Chadwick P. A systematic scoping review of psychological therapies for psychosis within acute psychiatric in-patient settings. The British Journal of Psychiatry. 2018;213(2):490-7.
11. Løvaas E. Ø., Johansen A. Gode erfaringer med kognitiv miljøterapi. Sykepleien. 2012;2:52.
12. Borge L. Den psykiatriske institusjon som et sted for læring i tid og rom–en kvalitativ studie av pasienters og ansattes erfaringer. 2013.
13. Borge L., Rossberg J.I., Sverdrup S. Cognitive milieu therapy and physical activity: experiences of mastery and learning among patients with dual diagnosis. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2013;20(10):932-42.
14. Borge L., Angel OH, Rossberg J.I. Learning through cognitive milieu therapy among inpatients with dual diagnosis: a qualitative study of interdisciplinary collaboration. Issues in mental health nursing. 2013;34(4):229-39.
15. Lykke J., Austin S, Oestrich I. Evaluering av kognitiv miljøterapi af dobbeltdiagnose patienter. Rapport Sct Hans Hospital. 2007.
16. Lykke J., Oestrich I., Austin S, Hesse M. J. The implementation and evaluation of cognitive milieu therapy for dual diagnosis inpatients: a pragmatic clinical trial. 2010;6(1):58-72.
17. Svensson B., Hansson L. Rehabilitation of schizophrenic and other long-term mentally ill patients. Results from a prospective study of a comprehensive inpatient treatment program based on cognitive therapy. European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists. 1999;14(6):325-32.
18. Svensson L. H., Nyman K. Stability of outcome in a comprehensive, cognitive therapy based treatment programme for long-term mentally ill patients. A 2-year follow-up study. Journal of Mental health. 2000;9(1):51-61.
19. Lykke J., Austin S., Morch M. M. [Cognitive milieu therapy and restraint within dual diagnosis populations]. Ugeskrift for laeger. 2008;170(5):339-43.
20. Längle G., Baum W., Wollinger A., Renner G., U’ren R., Schwärzler F., et al. Indicators of quality of in-patient psychiatric treatment: the patients’ view. 2003;15(3):213-21.