Kognitiv terapi og selvhjelpslitteratur

Utviklingen av selvhjelpslitteratur

Bruk av litteratur som hjelp til å lege psykiske plager er ikke av ny dato. Grekerne kalte sine biblioteker ”Apoteket for sjelsmedisin” og over inngangsdøren til biblioteket i Alexandria hang inskripsjonen ”Sjelens medisin.”  Ved sykehuset i Kairo i 1272 tilbød man høytlesning fra Koranen som del av behandlingen (Kristiansson, 1999).

Denis Diderot beskrev i 1781 hvordan han kurerte sin deprimerte kone ved å lese høyt for henne. Han mente det kunne være nyttig å foreskrive litteratur på samme måte som helbredende urter. Dette er forløperen til det som senere har fått navnet biblioterapi (Manguel, 1996). Den første forekomst av selve ordet på det engelske språk stammer fra 1916 hvor essayisten Samuel Crothers i magasinet ”Atlantic Monthly” kombinerte det greske ordet ”biblio” med ordet ”theraphy” for å beskrive praksis med å foreskrive bøker i behandlingen av sykdom. Den første formelle definisjonen av uttrykket synes å stamme fra 1941 årgangen av Dorland’s Illustrated Medical Dictionary: ” The employment of books and the reading of them in the treatment of nervous disease.” (Dorland, 1941). I England er begrepet ”Reading theraphy” også mye brukt. Biblioterapi, i den videste betydning av ordet, strekker seg således fra det å finne trøstens ord i skjønnlitteraturen til selvhjelpsbøker med systematisk råd til hvordan man kan arbeide med å mestre sine psykiske plager.

Denis Diderot beskrev i 1781 hvordan han kurerte sin deprimerte kone ved å lese høyt for henne.

Skjønnlitteratur, biografier og religiøse skrifter har vært brukt på en ikke systematisk måte ved de fleste somatiske og psykiatriske sykehus gjennom at pasientene har hatt tilgang til sykehusbiblioteker. Her var nok hensikten ofte rent tidsfordriv for pasienten, men studier viser at pasienter ofte lånte bøker som beskrev hvordan andre hadde kommet gjennom lignende sykdomsperioder. (Kristiansson, 1999). Det å lese om andres vei ut av sykdommen synes å gi både lindring og livsmot.

Ulike former

Dersom man ser på hvordan litteratur i vid forstand har blitt anvendt i terapeutisk hensikt ved psykiske lidelser, vil man oppdage at der er mange former og kombinasjoner. Den anvendte litteratur omfatter romaner, biografier, poesi, rene selvhjelpsbøker og kortere informasjonshefter. Anvendelsen spenner fra ren selvhjelp, til lesing kombinert med rådgivning og støtte eller psykoterapi fra en fagperson. Litteratur blir anvendt både i forhold til voksne og barn, som del av individualterapi så vel som gruppeterapi. Dette mangfoldet gjør det vanskelig å sammenligne undersøkelser som har sett på effekten av å anvende litteratur. Her vil jeg konsentrere meg om spesifikk selvhjelpslitteratur som bygger på elementer fra kognitiv terapi.

Noen utvalgte effektstudier

Undersøkelser hvor man har sett på effekten av selvhjelpslitteratur dekker ulike diagnosegrupper og metoder for anvendelse av biblioterapi. En gjennomgang av noen av dem viser noe av bredde og ulikheter i tilnæring.

Depresjon

Cuijpers (1997) fant i en metastudie at biblioterapi var en effektiv behandlingsmodalitet ved unipolare depresjoner. Effekten synes likverdig med individuell eller gruppeterapi. Funnene bygger dog på et mindre antall studier, det var forskjellig type behandling i kontrollgruppene, ulike målgrupper og forskjeller i grad av kontakt med terapeut. I tillegg hadde de ulike studiene uklare inklusjons og eksklusjonskriterier.

Jamison og Scogin (1995) hadde også positive funn i sin studie. Deres undersøkelse omfattet to grupper med 40 pasienter i hver.  Pasientene hadde diagnosen mild eller moderat depresjon etter DSM-III R kriteriene. Suicidale pasienter ble ekskludert fra undersøkelsen. Som selvhjelpslitteratur fikk pasientene utdelt Feeling Good av David Burns (1980). Dette er en omfattende selvhjelpsbok. Pasientene i eksperimentgruppen skulle lese boken i løpet av fire uker. Oppfølging for øvrig bestod av en 10 minutters samtale med en fagperson en gang i uken. Her var det muligheter for praktiske spørsmål samt intervju for kartlegging med BDI. Kontrollgruppen bestod av pasienter på venteliste. Disse ble oppringt på samme måte. Resultatet viste en statistisk og klinisk signifikant effekt av biblioterapi sammenlignet med det å stå på venteliste. Effekten var fortsatt til stede tre måneder etter avslutning. Kartlegging av eksperimentgruppen viste også en signifikant reduksjon av negative automatiske tanker.

Ackerson, J. og Scogin, F. et al. (1998) undersøkte effekten av biblioterapi på

22 pasienter med en gjennomsnittsalder på 16 år. Alle tilfredsstilte kriteriene for mild eller moderat depresjon i henhold til DSM III – R. Pasientene ble intervjuet i forbindelse med kartlegging, ellers hadde de kun kontakt med forskerne gjennom telefonsamtaler for kartlegging og praktiske spørsmål, uten noen form for rådgivende innhold. Deltagerne fikk utdelt selvhjelpsboken Feeling Good av David Burns (1980) Grad av depresjon ble målt ved oppstart, ved avslutning og ved en måneds oppfølging. Resultatet viste en signifikant reduksjon av depressive symptomer.  Det var ingen kontrollgruppe i denne undersøkelsen.

Angst

Lidren, D., Watkins, P. L. et al. (1994) gjorde en studie på 36 pasienter som tilfredstilte kriteriene for panikkangst. Deltagerne ble fordelt på tre grupper som enten fikk biblioterapi, gruppeterapi eller stod på venteliste. Intervensjonen varte i 8 uker. Pasientene ble fulgt opp 3 og 6 måneder etter avslutning. Som selvhjelpslitteratur brukte man Coping with Panic (Clum, 1990). Biblioterapigruppen ble fulgt opp med korte telefonsamtaler etter 2, 5 og 8 uker. Pasienter som fikk gruppeterapi brukte samme selvhjelpshefte og diskuterte dette i grupper som møttes en gang pr uke. Møtene varte i 90 minutter. Undersøkelsen viste signifikant bedring både ved biblioterapi og gruppeterapi. Bedringen kom i form av reduksjon av antall anfall, alvorlighetsgrad av symptomer, katastrofetenkning og agorafobisk unnvikelse.

Sharp, Power og Swanson (2000)  undersøkte effekten av biblioterapi på panikkangst og agorafobi. Utvalget bestod av104 pasienter fordelt på tre behandlingsbetingelser:

• Standard kognitiv terapi med biblioterapi (8 konsultasjoner á 45 minutter, totalt 6 timer behandling).
• Begrenset kognitiv terapi kombinert med biblioterapi (6 konsultasjoner med fra 30 til 10 minutters varighet, totalt to timer behandling).
• Kun biblioterapi.

Alle gruppene fikk en skriftlig behandlingsmanual med beskrivelse av symptomer, tanker, betydning av eksponering, beskrivelse av mestringsteknikker etc. Undersøkelsen viste best resultater for gruppen som fikk så kalt standard kognitiv terapi kombinert med biblioterapi. Her fant en signifikant forskjell i bedret symptomatologi og funksjonsnivå sammenlignet med de to andre behandlingsbetingelser. Alle tre grupper viste signifikant bedring m.h.t. symptomatologi fra før til etter behandling, men gruppen som bare fikk biblioterapi viste ingen større endring av reelt funksjonsnivå. Det er verdt å merke seg at det som i denne undersøkelsen går under betegnelsen standard kognitiv terapi omfatter langt færre konsultasjoner enn hva som er gjennomsnittlig behandlingstid for denne pasientgruppen. Forfatterne peker således på at enkelte studier viser at et snitt på 42 konsultasjoner er vanlig. Det kan synes som om innslag av biblioterapi i tradisjonell kognitiv terapi bidrar til å forkorte behandlingstiden.

Wright, Clum og Greggorio (2000) undersøkte effekten av biblioterapi som ledd i tilbakefallsforebygging ved panikkangst. De fant en signifikant reduksjon i frekvensen av panikkanfall, katastrofetanker, forventningsangst, unnvikelse og depressive symptomer sammenlignet med ventelistekontroll i en 6 måneders periode etter avsluttet behandling. Det spesielle med denne undersøkelsen er at behandlingen forut for tilbakefallsforebyggingen bestod av ren biblioterapi. Forfatterne konkluderer med at resultatene peker på betydningen av en viss støttende og rådgivende kontakt kombinert med selvhjelpslitteratur. Denne bestod i dette tilfelle av 7 små hefter med informasjon og råd tuftet på en kognitiv forståelsesmodell.

Post traumatisk stresslidelse

Ehlers, Clark, et al. (2003) gjennomførte en randomnisert kontrollert studie hvor de sammenlignet effekten av kognitiv terapi og biblioterapi som tidlig intervensjon ved posttraumatisk stresslidelse. Utvalget bestod av 97 pasienter fordelt på tre grupper. 28 pasienter fikk kognitiv terapi med opptil 12 konsultasjoner, den første 90 minutter, så 60 minutters konsultasjoner over en tre måneders periode. 28 pasienter fikk selvhjelp i form av et informasjonshefte på 64 sider som bygget på en kognitiv forståelsesmodell. Denne gruppen fikk også en kort innledende samtale med en behandler i forbindelse med utdeling av selvhjelpsheftet. En kontrollgruppe bestående av 29 pasienter fikk ingen form for intervensjon utover kartlegging. Resultatet fra denne undersøkelsen viste signifikant effekt for ren kognitiv terapi, mens biblioterapi ikke viste noen effekt.

Selvskading

Evans, Tyrer et al. (1999) har undersøkt effekten av biblioterapi på selvskading. 34 pasienter i alderen 16-50 år med diagnosene antisosial-, histrionisk- eller emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse, fikk alle tilbud om hjelp etter episoder med selvskading. De ble delt inn i to grupper: Den første fikk manual assistert kognitiv terapi. Dette var et opplegg bestående av to til seks konsultasjoner knyttet til seks selvhjelpshefter. Behandlingen tok utgangspunkt i en kognitiv modell med fokus på utløsende årsaker, mestring av følelser og negativ tenkning samt tilbakefallsforebygging. Den andre gruppen fikk så kalt ”Treatment as usual.”  Dette omfattet ulike former for behandling, varierende fra samtaleterapi til støttesamtaler. Resultatene frå denne undersøkelsen tyder på en viss effekt av manual assistert kognitiv terapi. Mens 10 av 14 i kontrollgruppen fikk tilbakefall, var det 10 av 18 i eksperimentgruppen som hadde tilbakefall i form av selvskading 6 måneder etter avsluttet terapi. Resultatet bør tolkes med forsiktighet, ikke minst fordi omfanget av selvskadingsepisoder forut for behandling er lavt og pasientene således neppe er representative for pasienter med høy frekvens av selvskading.

Søvnløshet

Mimeault og Morin (1999) har gjennomført en studie av effekten av bruk av selvhjelpshefter sammenlignet med det å stå påventeliste pasienter med søvnforstyrrelser. Pasientene tilfredsstilte kriteriene for kronisk primær insomnia i henhold til DSM IV. Det var 27 pasienter i hver gruppe. Eksperimentgruppen fikk utdelt 6 små selvhjelpshefter. Heftene bygget på kognitive teknikker rettet mot søvnvansker samt informasjon omkring søvnløshet.  Halvparten av deltagerne i denne gruppen fikk også korte 15 minutters ukentlige telefonkonsultasjoner. Opplegget varte 6 uker. Resultatet viste signifikant bedring for begge grupper pasienter som mottok biblioterapi, mens det ikke var noen bedring for ventelistegruppen.

Kronisk somatisk sykdom hos eldre

Rybarczyk, B., DeMarco, G. et al. (1999) sammenlignet effekten av klasseromsundervisning med hjemmestudier på opplevd velvære hos eldre pasienter med kronisk somatisk lidelse. Undersøkelsen omfattet 178 pasienter med en gjennomsnittsalderalder på 64,5 år. Pasientene ble fordelt på tre grupper som enten fikk informasjon gjennom aktiv undervisning, et program for selvstudium hjemme gjennom bruk av skriftlig materiale kombinert med video, eller stod på venteliste. Informasjonen omfattet forholdet mellom kropp og sjel, avspenningstrening, kognitiv restrukturering, problemløsning, kommunikasjon, atferdstiltak for innsovningsvansker og opplysning om ernæring og fysisk aktivitet. Sammenlignet med ventelistegruppen viste de to andre gruppene signifikant reduksjon av selvrapportert smerte, søvnvansker og symptomer på angst og depresjon. Forfatterne konkluderer med at selvstudium kan være et godt og kostnadseffektivt alternativ til mer tradisjonell undervisning.

Positive funn

Det overordnede inntrykk fra de undersøkelsene som er referert her er at biblioterapi, i form av spesifikke selvhjelpsbøker eller hefter, har en dokumentert effekt. Det er imidlertid store variasjoner i hvordan selvhjelpslitteraturen blir anvendt, og resultatene er ikke entydige. Resultatene reiser en del grunnleggende spørsmål: Er selvhjelpslitteratur like anvendelig for alle typer psykiske lidelser? Hvis ikke, hva er indikatorer for å benytte selvhjelp? I hvilken form bør selvhjelplitteraturen anvendes? Flere av studiene kombinerer bruk av selvhjelpslitteratur med ulike former for konsultasjoner. Hvordan kan dette gjøres for å gi et optimalt resultater? Er det tilstander hvor bruk av selvhjelpslitteratur er kontraindisert?  For å kunne besvare disse spørsmålene er det behov for flere undersøkelser. Disse bør ta utgangspunkt i mer standardiserte oppsett slik at sammenligninger på tvers av studier blir enklere. De bør også gjøre bruk av selvhjelpslitteratur som er lett tilgjengelig for andre.

Noen praktiske råd

Selv har jeg benyttet selvhjelpslitteratur som del av individualterapi og gruppebehandling. I hovedsak har dette vært pasienter med milde til moderate former for angst og depresjon. Bruk av selvhjelpslitteratur har blitt introdusert tidlig i behandlingen, gjerne første konsultasjon. Det har imidlertid først skjedd etter en utsjekk av hvilket forhold pasienten har til lesing. Omfattende bruk av selvhjelpslitteratur overfor personer som aldri har lest en bok eller som har lese- skrivevansker er sjelden en god ide. Avhengig av tilstand og leseevne kan det også være en ide å begrense mengden litteratur. Selv har jeg i hovedsak benyttet litteratur som bygger på bøkene ”Trange rom og åpne plasser” (Berge og Repål, 2001) og ”Lykketyvene” (Berge og Repål, 2003). Mens noen pasienter har gitt seg i kast med bøkene som helhet har andre fått i oppgave å lese deler av dem. I noen tilfeller har de også fått forkortede utgaver av aktuelle kapitler etter hvert som behandlingen har skredet frem. Jeg har også oppfordret pasienter til å la pårørende lese det samme som dem, dette for å gi dem informasjon om lidelsen og hva behandlingen går ut på.

I hvilken form bør selvhjelplitteraturen anvendes?

Mange har også lest de nevnte bøkene uten å gå i noen form for terapi. Effekten av dette er det vanskelig å si noe sikkert om, men på bakgrunn av brev og telefoner vet jeg at i alle fall at noen hatt nytte av å lese dem. Relasjonens betydning blir ofte trukket frem som et sentralt element i terapi. En annen viktig faktor er grad av egenaktivitet og motivasjon. De som på egenhånd velger å arbeide med depresjon eller angst skårer sannsynligvis høyt på sist nevnte variabel. Det vi vet mindre om, men som jeg tidvis har fundert over, er om selvhjelpsbøker noen ganger kan ha en fortellerstemme som bidrar til å skape et bånd mellom tekst og leser, et bånd som kan minne om en form for relasjon. Jeg liker å tro det.

Referanser

Ackerson, J., Scogin, F., McKendree-Smith, N. og Lyman, R. D. (1998). Cognitive Bibliotherapy for Mild and Moderate adolescent depressive Symptomatology. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 66, nr. 4, s. 685 -690

 Berge, T. og Repål, A. (2002). Lykketyvene. Hvordan overkomme depresjon. Oslo: Aschehoug.

Berge, T. og Repål, A. (2004). Trange rom og åpne plasser. Hjelp til mestring av angst, panikk og fobier. 3. rev. utg. Oslo: Aschehoug

Burns, D. D. (1980). Feeling Good. The new mood theraphy. New York: New American Library.

Crothers, S. M. (1916). A Literary Clinic. Atlantic Monthly, 118, s. 291 – 301.

Cuijpers, P. (1997). Bibliotherapy in unipolar depression: a meta-analysis. Journal of behaviour therapy and Experimental Pscyhiatry ; 28 (2), s. 139 – 147.

Dorland, W. (1941). Dorland`s Illustrated medical Dictionary. Philadelphia: W.B. Saunders Company.

Ehlers, A., Clark, D. M., Hackmann, A., McManus, F., Fennel, M., Herbert, C. og Mayou, R. (2003). A Randomized Controlled trial of Cognitive Theraphy, a Self-help Booklet, and Repeated Assessments as Early Interventions for Posttraumatic Stress Disorder. Arch Gen Psychiatry 60, s. 1024 -1032.

Evans, K., Tyrer, P., Catalan, J., Schmidt, U., Davidson, K., Dent, J., Tafa, P., Thornston, S., Barber, J. og Thompson, S. (1999). Manual assisted cognitive-behaviour therapy (MACT): a randomized controlled trial of a brief intervention with bibliotherapy in the treatment of recurrent deliberate self-harm. Psychological Medicine 1999, 29, s. 19-25.

Jamison, C. og Scogin, F. (1995). The Outcome of Cognitive Bibliotherapy with Depressed Adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol. 63 nr. 4, s. 644 – 650.

Kristiansson, M. (1999). Vilken roll spelar läsning för pasienter på sjukehus? BIVILS skriftserie, 16.

Lidren, D., Watkins, P. L., Gould, R. A., Clum, G. A., Asterino, M. og Tulloch, H. L. (1994). A Comparison of Bibliotheraphy and Group Therapy in the Treatment of Panic Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology.Vol. 62, No. 4, s. 865-869.

Manguel, A. (1996). A History of Reading. Auckland: Penguin Books.

Mimeault, U. og Morin C. M. (1999). Self-Help Treatment for Insomnia. Bibliotherapy With and Without Professional Guidance. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol. 67. No. 4 s. 511 – 519.

Rybarczyk, B ., DeMarco, G. , DeLaCruz, M. og Lapidos, S. (1999). Comparing Mind-Body Wellness Intervention for Older adults With Chronic Illness: Classrom Versus Home Instruction. Behavioral Medicine, Vol. 24 s.181 – 190

Sharp D. M. , Power K. G. og  Swanson, V. (2000). Reducing therapist contact in Cognitive Behaviour Therapy for panic disorder and agoraphobia in primary care: global measures of outcome in a randomized and controlled trial. British Journal of General Practice. 50. s. 963 – 968.

Wright, J. , Clum, G. A. og Greggorio A. M. (2000). A Bibliotherapy Approach to Relapse Prevention in Individuals with Panic Attacks. Journal of anxiety Disorders. Vol. 14, No. 5, s. 483 – 499.