Nyere forskning har således vært opptatt av kognitiv terapi rettet mot enkeltsymptomene som har vært regnet som spesifikke for lidelsen, samtidig som en er blitt mer opptatt av kognitiv terapi ved angst og depresjon også overfor denne pasientgruppen. Det er i økende grad høstet gode erfaringer fra strukturerte tilnærminger rettet mot vrangforestillinger og hørselshallusinasjoner (Chadwick et al., 1996; Fowler et al., 1995; Kingdon & Turkington, 2005; Morrison et al., 2002, 2004; Nelson, 1997). Sammen med medikamentell behandling og psykososiale tiltak er kognitiv terapi nå en del av anbefalte behandlingstilbud internasjonalt.

 

Hva vet vi om kunnskapsbasert behandling av psykoser?

Internasjonale retningslinjer for behandling av psykoser har i de senere årene vist til forskning som er gjort på effekten av tiltak innenfor psykososiale og kognitive behandlingsmodeller. Offentlige helseforetak er pålagt å ta utgangspunkt i kunnskapsbaserte tilnærminger der det er grunnlag for dette. Valg av tilnærming skal derfor bygge på oppdatert kunnskap om behandling av psykoser. Det innebærer at behandlingstilbudet bør legges tett opp til eksisterende forskningsresultater kombinert med evaluering underveis. Tilnærming skal velges ut fra den dokumentasjon som til enhver tid er rådende for hva som er god behandling. Noen eksempler på relevant bakgrunnsmateriale er:

  • Schizofreni – kliniske retningslinjer for utredning og behandling IK 2726.
  • Koordinering av psykososialt arbeid IK 2692.
  • National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2002) http://www.nice.org.uk
  • Referenceprogram for Skizofreni. Sunhedsstyrelsen. Danmark (2004).
  • The Canadian Journal of Psychiatry: Clinical Practical Guidlines: Treament of Schizophrenia (2005).

 

Kort om dokumentasjon

National Institute for Clinical Excellence (NICE), som er en av referansene ovenfor, er en uavhengig tverrfaglig spesialistgruppe som utarbeider kliniske retningslinjer i England. Spesialistgruppen gjennomgår sentral forskning innenfor behandling av spesifikke lidelser og gir retningslinjer ut fra grad av dokumentasjon, hvor A er høyeste anbefaling, og B nest høyest. I behandling av lidelser innenfor schizofrenispekteret er det gitt følgende retningslinjer:

 

  • Familietilbud, enten flerfamilie eller singel, skal være del av tilbudet til de som har nær kontakt med pasienten (A).
  • Familietilbudet må strekke seg over minimum 6 mnd og minst 10 konsultasjoner.
  • Valg av medikament skal skje i samarbeid mellom pasient og behandler. Det skal gis grundig informasjon om virkning og bivirkninger (NICE 2002).
  • Kognitiv terapi skal være tilgjengelig som behandlingsmetode for alle pasienter og er særlig et aktuelt tilbud ved vedvarende aktive symptomer (A).
  • KT bør tilbys som metode for å bedre innsikt (B).

 

I det danske ”Referanceprogram for skizofreni” er støttende psykodynamisk psykoterapi med som en B anbefaling, mens man mener det er svak evidens for mer innsiktsrettet behandling med denne tilnærmingen. For kognitiv terapi er man i de kanadiske retningslinje nokså klar på at effektstudier så langt dreier seg om opplegg som ikke er identiske, selv om de bygger på en del felles prinsipper. De internasjonale retningslinjene det er referert til kan altså variere noe i vektlegging og tolkning av dokumentasjon, men de har til felles at de inneholder følgende elementer:

 

  • Psykoedukasjon for pasient og pårørende.
  • Pårørendegrupper eller flerfamiliegrupper.
  • Problemløsende familiesamtaler.
  • Kartlegging av varselsignaler og aktiv jobbing med tilbakefallsforebygging som del av IP (sammen med 1.-linje, pasient og pårørende).
  • KT individualterapi ved vrangforestillinger og stemmehøring.
  • Oppdatert og kvalitetssikret medikamentell behandling.

God behandling av psykoser skal være individuelt tilrettelagt, med utgangspunkt i de elementer som er beskrevet ovenfor. Hvilke pasienter som kan nyttiggjøre seg hvilke behandlingselementer er en viktig del av kartleggingen. Det er viktig å se pasienter i et helhetlig perspektiv hvor en også tar hensyn til komorbide tilstander. Samhandling med familie og 1.-linje vil ofte være sentralt for å kunne lykkes.

 

Behov for kompetanseheving

Mange helseforetak tilbyr i dag en rekke av de behandlingselementene som er beskrevet ovenfor. Det er således mange steder tilbud om pårørendegrupper, flerfamiliegrupper og sosial ferdighetstrening. Det har vært fokusert på tilbakefallsforebygging og individuelt tilrettelagte støttende samtaler. Det er ved mange DPSer ambulerende tjenester rettet mot pasienter med lidelser innen schizofrenispekteret. Det har imidlertid i mindre grad vært en systematisk jobbing med kognitiv terapi ved stemmer og vrangforestillinger.

Det er viktig å se og ivareta den kompetansen vi alt har i dag. Samtidig er det en utfordring at vi som behandlere klarer å integrere ny kunnskap på en god måte og legge til rette for et mer helhetlig behandlingstilbud. Med det mener jeg et tilbud som er variert og tilpasset den enkelte pasient, hvor det er god samhandling mellom de ulike behandlingsnivåer og hvor pasienten i størst mulig grad er med på å påvirke målsetting og innhold i behandlingen. Det siste handler kanskje også litt om holdninger, men er helt i tråd med en kognitiv tilnærming. At en individualisert dessentral behandling med ambulerende virksomhet og tett samarbeid med 1.-linje er resurskrevende er noe vi som fagpersoner må være tydelige på. Det er resurskrevende å gjennomføre de retningslinjer våre myndigheter og sentrale fagmiljøer i økende grad vil skal være retningsgivende. Det vil ofte også være i strid med kravet om effektivitet målt i antall konsultasjoner. Dét kan jeg leve godt med. Det finnes andre tilstander hvor det vil være mer naturlig å se på hva vi får igjen for helsekronene målt i antall konsultasjoner. Når det er sagt er det en utfordring å se på hvordan vi kan skape behandlingskjeder som på en god måte kan utnytte de behandlingsmetodene vi i dag har, og som kan gjøre bruk av hverandres resurser på en måte som kanskje kan bidra til merverdi.

At en individualisert dessentral behandling med ambulerende virksomhet og tett samarbeid med 1.-linje er resurskrevende er noe vi som fagpersoner må være tydelige på.

Dette er noe av bakgrunnen for at man flere steder alt er i gang med kompetansehevingstiltak rettet mot behandling av psykoser som tar utgangspunkt i kognitive teknikker. Det er således iverksatt tverrfaglige kompetansehevingsprosjekter som bygger på en kognitiv modell blant annet ved Psykiatrien i Vestfold HF og ved Vinderen DPS. Disse har som målsetting å øke den generelle kunnskapen om nyere forståelse og behandlingsmetoder av psykoser. Utfordringen ligger i hvordan vi kan klare å integrere dette i dagens behandlingstilbud på en god måte. Det kan medføre endringer både på organisasjonsnivå og i møtet med den enkelte pasient.

 

Psykoseutdanning i regi av NFKT

I et kompetansehevingstiltak vil det være viktig å få frem betydningsfull generelle faktorer som relasjonsbygging og en åpen utforskende holdning overfor pasienter, kombinert med betydningen av strukturerte samtaler og tydelighet i rolle og målsettinger. På mange måter inneholder en slik tilnærming et humanistisk aspekt som det er viktig å vektlegge uavhengig av metoder. Samtidig er det viktig å formidle kunnskap om spesifikke teknikker eller tilnærminger som har vist seg nyttige. På bakgrunn av den utviklingen som har vært innen dette feltet vedtok styret i Norsk Forening for Kognitiv terapi i 2007 å nedsette en arbeidsgruppe som skulle lage et forslag til en 1-årig utdanningspakke med tema Kognitiv terapi ved psykoser. Dette var omtalt i et tidligere nummer av tidsskriftet. (Repål, 2007). Rapporten fra arbeidsgruppen ble lagt frem for styret i januar 2008 og det ble vedtatt å iverksette en slik utdanning med utgangspunkt i arbeidsgruppens forslag. I rapporten pekes det på at kognitiv terapi ved psykoser er en kunnskapsbasert metode, som inngår som anbefalt del av behandlingstilbudet i faglige retningslinjer for behandling i flere land. Behovet for en systematisk og bred innføring i denne behandlingsmetoden her i landet er stort. Mange etterspør en slik utdanning. En utfordring ved utvikling av ny behandlingsmetoder er hvordan man skal få dem implementert og kvalitetssikret. Et eget utdanningsprogram i regi av NFKT kan være et viktig bidrag til dette.

En utfordring ved utvikling av ny behandlingsmetoder er hvordan man skal få dem implementert og kvalitetssikret.

Dersom vi skal lykkes med å bygge opp helhetlige behandlingsmiljøer med en felles kompetanse og tilnærming til pasienter med lidelser innen psykosespekteret, er det viktig med en bred rekruttering. Arbeidsgruppen fant det derfor formålstjenlig å legge opp til en tverrfaglig utdanning. Miljøet i Norge er i tillegg så pass lite at det vil være praktisk vanskelig å legge opp til egne utdanninger innen de ulike profesjonene.

 

Utdanningsprogrammet

Utdanningen er tverrfaglig. I løpet av tre semestre vil det bli avholdt 8 to-dagers seminarer, supplert med veiledning i gruppe. De to første seminarene vil beskrive grunnmodellen, med fokus på depresjon, angstlidelser og tvangslidelser. Deltakere som allerede har innføringsseminaret i kognitiv terapi trenger ikke ta disse to seminarene. De seks siste seminarene omhandler kognitiv terapi ved psykose, både i form av individualterapi og miljøterapi, spesielt i forhold til stemmehøring, vrangforestillinger og samtidig rusmiddelavhengighet, angst og depresjon. Temaet for seminarene om psykose vil være de sentrale elementer i en helhetlig psykosebehandling, den nye forståelsen av psykose i et kognitivt perspektiv, kognitiv individualterapi, kognitiv miljøterapi og tilbakefallsforebygging.

 

Sentrale temaer

  • Dokumentasjon av effekt og begrensninger i bruk av kognitiv terapi ved psykose
  • Organiseringen av tjenestetilbudene til pasienter med psykose, tiltakskjeden
  • Utredningen av pasienter med psykose, varselssignaler
  • Den kognitiv forståelsen av psykose: Fra Kraepelin til nåtidens paradigmeskifte
  • Hvordan etablere terapeutisk allianse og felles forståelse for problemene
  • Strukturering av samtalene, bruk av problemliste, problemløsning, selvhjelp
  • Kognitiv kasusformulering
  • Utforsking av tenkemåter og bruk av atferdseksperimenter
  • Kartleggingsverktøy og informasjonsmateriale
  • Arbeid med vrangforestillinger, stemmer og tankeforstyrrelser
  • Tiltak ved angst, depresjon og mani
  • Tiltak ved kombinert rusmiddelavhengighet og alvorlige psykoselidelser
  • Bruk av motiverende intervju

 

Eksamen: Det vil være en eksamen i form av en skriftlig oppgave.

 

Grunnpensum

Berge, T. & Repål, A. (red.). (2008). Håndbok i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Kingdon, D. G. & Turkington, D. (2005). Kognitiv terapi ved schizofreni. Norsk utgivelse, 2008.

 

Referanser:

Chadwick, P., Birchwood, M. & Trower, P. (1996). Cognitive therapy for delusions, voices and paranoia. Chichester: John Wileys & Sons.

Canadian Journal of Psychiatry (2005) Clinical Practise Guidlines. Treatment of Schizophrenia  (Vol 50, Supplement 1)

Fowler, D., Garety, P. & Kuipers, E. (1995). Cognitive behaviour therapy for psychosis. Theory and practice. London: John Wiley & Sons.

Kingdon, D.G. & Turkington D. (2005). Cognitive therapy of schizophrenia. New York,: The Guilford Press.

Kråkvik, B. (2006) Kognitiv terapi ved psykoser. Tidsskrift for Kognitiv terapi. Nr. 3

Morrison, A. P. (red). (2002). A casebook of cognitive theraphy for psychosis. East Sussex: Brunner Routledge.

Morrison, A. P., Renton, J. C., Dunn, H., Williams, S. & Bentall, R. P. (2004). Cognitive therapy for psychosis. A formulation – based approach. Hove, UK: Routledge.

Nelson, E. N. (1997). Cognitive behavioural therapy with schizophrenia: a practice manual. Cheltenham: Stanley Tornes.

Repål, A. (2007) Kognitiv terapi ved psykoser. Tidsskrift for Kognitiv Terapi. Nr. 1