Kroniske eller langvarige smerter koster samfunnet mer enn diabetes og kreft til sammen. Aksept- og forpliktelsesterapi (ACT) er en kognitiv atferdsterapi som har vist seg å gi gode resultater når vi skal behandle langvarige smerter. I ACT ønsker vi å fremme det vi kaller psykologisk fleksibilitet. Psykologisk fleksibilitet er å være til stede her og nå, samtidig som du tar aktive valg i tråd med dine livsverdier.

En livsverdi kan for eksempel være «å være nysgjerrig». Det er med andre ord meningsfulle faktorer i livet som ikke er mål som skal nås, men ledestjerner du kan manøvrere etter på livets vei. Etter undertegnedes mening er hovedsakelig fokuset på livsverdier og tilnærmingen til de seks prosessene (her og nå, fleksibilitet i forhold selvet, aksept, kognitiv defusjon, verdier og verdibasert handling) i psykologisk fleksibilitet som skiller denne behandlingen fra mer tradisjonell kognitiv atferdsterapi.

En arbeidshypotese innen ACT er at våre mest nærliggende og naturlige problemløsningsstrategier ofte blir en del av problemet.

ACT understreker at du må være villig til å ha smerter for å leve et meningsfullt liv. Det innebærer at du velger et vitalt liv som av og til gir mer smerte, framfor at smertene styrer deg. Du velger å tåle smerter fordi det gir deg noe viktig i livet ditt. Dette innebærer også at vi i ACT ikke prøver å endre smertens form eller hyppighet, men har et fokus på at du skal observere smertene dine og deg selv med en slags distanse og omsorg.

En utfordrende tankegang

En arbeidshypotese innen ACT er at våre mest nærliggende og naturlige problemløsningsstrategier ofte blir en del av problemet. Et godt eksempel på dette er bruken av smertestillende medikamenter. Å presentere en slik tankegang ovenfor smertepasienter er ikke alltid så enkelt. Oppfatningen om å ta en pille når du har vondt sitter i ryggmargen til de fleste av oss, og kulturen vår fremmer akkurat dette ståstedet. Jeg velger derfor å ikke gå inn i en diskusjon med mine pasienter om hva som er «riktig behandling» eller hva som er psykologisering av smerter. Jeg velger å ta et ståsted hvor jeg ønsker å se på hvilke strategier som fungerer, og om det de har valgt å gjøre hittil har fungert for å få dem dit de ønsker i livet. For å illustrere dette pleier jeg å fortelle en metafor som går på at våre nærliggende og naturlige problemløsningsstrategier kan lignes med en øse som skal hjelpe oss på livets seiltur.

En metafor

Du kan se for deg at livet var som å seile en liten båt. I løpet av livet har du lært de ferdighetene som er nødvendige for å seile båten din, og du har en følelse av hvor du skal på seilturen din. På et tidlig tidspunkt i livet, da du lærte å seile, lærte du at fra tid til annen kan bølger vaske over baugen og du finner deg selv med vann skvulpende rundt på dørken og med våte føtter. Du har lært at når du har vann rundt føttene, kan du bruke en eller flere strategier, her representert med en øse, for å øse ut vannet. Hvis du bare øser flittig så vil det i mange tilfeller løse problemet, enten det er mye eller lite vann, om bølgen som traff deg er stor eller liten. Så du har tidlig i livet lært om øsen og hvordan den kan fungere, og når den ikke er nødvendig, blir den lagt i et lite skap i baugen for å bli tatt fram når det er behov for den.

…våre nærliggende og naturlige problemløsningsstrategier kan lignes med en øse som skal hjelpe oss på livets seiltur.

Her og nå, på dette tidspunktet under livets seiltur befinner du deg i en fæl storm. Svære bølger i form av smerter og utmattelse har slått over båten din, og det er masse skittent og skummelt vann i bunnen av den. Så du har brukt alle dine krefter og tid på det som er fornuftig og logisk å gjøre: bli kvitt vannet. Du har kanskje brukt øsen din mye, noen ganger har du øst raskt, noen ganger forsiktig, noen ganger vilt, noen ganger øst desperat. Så hva forteller erfaringen din deg her og nå? Har du klart å bli kvitt vannet?

Ikke minst. Hva har skjedd med retningen båten har tatt hele denne tiden du har vært opptatt med å øse og øse? Er det rettferdig å si at du har brukt øsen din mer enn du har seilt denne båten dit du vil? Løftet fra øsen er: bare du blir kvitt vannet skal du nok få denne seilbåten tilbake på stø kurs og å seile akkurat dit du vil! Kan det stemme for deg? Hva om du var i stand til å gi slipp på trangen til å bli kvitt vannet, se ut foran båten og faktisk velge en retning du vil ta denne båten?

Hva om denne tilnærmingen du får her handler om å hjelpe deg til å flytte begge hendene tilbake på rattet, at du kan begynne å trekke i seilene og få båten til å bevege seg i retningen du vil? Det kan gå veldig sakte i begynnelsen, men det er jo ingen hastighetsmåler i livet. I starten kan det til og med være at vannet i bunnen av båten stiger, og det kan virke som du skal synke. Men, hvis du nå får styrt båten i retningen du ønsker, så kan det hende du velger å investere i noen andre måter å øse på, hvis de viser seg å være nyttige strategier for å hjelpe deg å styre retningen dit du vil ha den.

Fostre kreativitet

Denne strategien kalles for kreativ håpløshet i ACT, og hensikten er å fostre kreativitet i en håpløs situasjon, som det å leve med langvarige smerter ofte er. Problemet for mange med smerter er at tankegangen om smerter er låst og tankene som dukker opp når de får vondt er svært ubehagelige, og provoserer frem unngåelse. Framfor å analysere tanker prøver vi å endre perspektiv hos de vi prater med gjennom å stå stille et lite øyeblikk for å drøfte valg de tar og har tatt, undersøke nyttige strategier, for så å sammen se på den innflytelsen de har på sine egne handlinger.

Det er viktig at denne endringen skjer gjennom verdibaserte handlinger. Dette er handlinger hvor pasientene sammen med terapeuten definerer for seg selv hva som er viktige faktorer i livet deres, for så å gjennomføre eksperimenter hvor de danner seg erfaringer med å handle i tråd med egne verdier. Dette står i kontrast til å handle etter impulser og tanker som dukker opp når pasienten opplever symptomer.

Grunnen til at vi ønsker å løfte frem verdier stammer fra atferdspsykologi hvor vi kan se for oss at negativ læring har gitt smertepasienten en rekke regler som styrer oppførselen deres. «Hvis så … da får jeg mer vondt, derfor bør jeg unngå det». Vi vet at smerter er et alarmsignal som det nesten er umulig å ignorere. Smerter avbryter hele tiden ved å kreve oppmerksomhet. Opplevelsen av smerte gjør at du omprioriterer både oppmerksomhet og atferd fra en oppgave (for eksempel familiemiddag) til tanker om eller forsøk på å unngå eller flykte fra smertene. Hvis pasienten da unngår ryggsmertene og trekker seg tilbake til soverommet, følges det av en negativ eller positiv forsterkning for eksempel i form av mindre smerter eller en følelse av velbehag.

Endre perspektiv

Når vi skal bryte et etablert mønster eller en strategi vil det være nyttig å erstatte dette med forsterkning knyttet til attraktive og vitale mål. Med andre ord, når jeg løfter frem en verdi så er det fordi den skal ta plassen til den negative læringssyklusen, og dette skal erfares gjennom handling. Det er en møysommelig og vidtrekkende prosess som involverer de andre prosessene i psykologisk fleksibilitet. Det være seg mindfulness meditasjon for tilstedeværelse her og nå, fleksibilitet i forhold til historier om deg selv, aksept, eller å forholde seg annerledes til tanker og kroppslige sensasjoner.

Hvis vi sammen kan endre perspektiv fra å slippe smerter, til å være nær det som betyr mest for oss, definert gjennom våre verdier, kan det kanskje bidra til at livet blir annerledes.  Ved å slippe til det vonde, være villig til å ha smerter og slitenhet som en del av den du er, kan du kanskje få et bedre liv? Samtidig som du velger strategier som tar deg i retning å leve slik du har ønsket så lenge, ja så kan det åpenbare opplevelser, kroppslige og psykologiske, som kanskje lå skjult under et lag med unngåelse. Gjort riktig, kan ACT minne om en dans mellom lys og mørke, aksept og fortvilelse, eksistens og død.