Memory and attention in schizophrenia compared to depression: Specificity, mechanisms and heterogeneity

Doktoravhandlingen forsøker å belyse disse tre temaene. Avhandlingen er basert på materiale fra ”Bergen-Oslo-prosjektet” som innbefattet nevropsykologisk undersøkelse av 53 voksne personer med schizofreni, 50 personer med alvorlig depresjon og 50 friske kontroller. For å si at hukommelsesvanskene ved schizofreni er særegne for lidelsen, er det ikke tilstrekkelig å vise til gruppeforskjeller mellom schizofrene og kontroller. Man må også vise til forskjeller fra andre kliniske grupper. Siden personer med depresjon også ofte angir konsentrasjons og hukommelsessvikt ble de tatt med som en klinisk sammenligningsgruppe.

Det var ingen forskjell gruppene imellom med hensyn til alder, utdanning og kjønn, men pasientene med schizofreni presterte under kontrollene på IQ estimert utfra delprøvene likheter og billedutfylling på Wais-r. Resultater fra følgende prøver ble analysert i artiklene i avhandlingen: CPT, dikotisk lytting, Stroop-test, CalCAP, Pasat, Tallspenn, Backward Masking, CVLT, Rey complex Figure Test, Recognition Memory Test, symptomvaliditetstesten VSVT samt de nevnte evne-delprøvene. Pasientene ble skåret på følgende kliniske skalaer: GAF, BPRS, PANSS og depresjonsskalaene MADRS og Hamilton.

Spesifisitet av hukommelsessvikt

Den første artikkelen (Egeland et al, 2003a) omhandler hvorvidt hukommelsesvansker er spesifikke for schizofreni. Dette ble formulert som tre spørsmål:

• Er hukommelsessvikten ute av proposjon med den øvrige kognitive svikten som kjennetegner lidelsen?
• Har pasienter med depresjon tilsvarende vansker?
• Kan forskjellene mellom de kliniske gruppene forklares av andre forhold enn diagnose? (Kan det skyldes grad heller enn art av psykisk forstyrrelse?)

Det første spørsmålet ble besvart med et ubetinget ja: Pasientene med schizofreni hadde signifikante hukommelsesvansker selv når IQ ble kontrollert for ved hjelp av kovariansanalyser (ANCOVA). Også pasientene med IQ over 96 poeng var signifikant svakere enn kontrollene på hukommelsesmålene. Tilsvarende funn fremkom ikke i den deprimerte gruppen. Forskjellene i prestasjon mellom de to kliniske gruppene vedble å være signifikante etter at forskjeller i symptomtrykk var korrigert for (ANCOVA med BPRS og GAF som kovariater). Disse funn ga grunnlag for slutningen om en spesifikk forstyrrelse av hukommelse og læring ved schizofreni.

Underliggende kognitive mekanismer

Det neste spørsmålet er da hvilke kognitive mekanismer som medierer eller underligger en spesifikk hukommelsessvikt ved schizofreni? En plausibel hypotese er at svikten opptrer tidlig i læringsprosessen. Denne hypotesen ble bekreftet: Pasientene med schizofreni hadde betydelige vansker med arbeidsminne (working memory) og innlæring. Korrigert for disse vanskene fremkom det ikke ingen glemsel eller spesifikke vansker med gjenhenting av tidligere lært materiale.

Sammenligning med de deprimerte viste imidlertid at også de hadde betydelige vansker med arbeidsminne. Dette er ikke overraskende utfra forskningsfunn på en rekke ulike kliniske grupper med lettere forstyrrelser (personer utsatt for støy fra fly, søvnforstyrrelser, kvinner som slanker seg, m.v.) og som viser at delt-oppmerksomhet eller arbeidsminne er den lettest forstyrrbare kognitive funksjon vi har. Med unntak av denne lite spesifikke svikten i arbeidsminne, var læringsprofilen til de to kliniske gruppene klart ulik: Mens de schizofrene hadde vansker med innlæringen, dominerte post-innkodingsvansker (glemsel og gjenkallingsvansker) blant pasientene med depresjon. Mens de schizofrene strevet med kaotiske strategier og dårlige prestasjoner på innlæringsdelen av CVLT, presterte de deprimerte tvert imot best under innlæringen. Ved testing av utsatt minne husket de schizofrene alt de hadde lært. De bedret seg lite under gjenkjenningsbetingelsene. De deprimerte derimot hadde særlig store vansker under fri gjenkalling, mens gjenkjenning viste at materialet allikevel var lært. Forskjellen i funksjonsprofil har jeg spissformulert som at de deprimerte har vansker med å få lærestoffet inn, mens de deprimerte har vansker med å få det ut.

Ulike typer oppmerksomhetsvansker

Også et mer detaljert blikk på oppmerksomhetsvansker, viste kvalitative forskjeller. I Egeland et al. ( 2003b) foretok vi en a priorisk klassifikasjon av tester som presumptivt skulle måle oppmerksomhet. På tvers av modalitetsforskjeller i stimuli (visuelt/auditivt) og i respons (tale/motorisk) lagde vi således samlemål på 1)selektiv oppmerksomhet med hastighet som avhengig variabel (god konsentrasjon = kort tid brukt (Stroop Color Word og CalCAP Sekvensiell reaksjonstid.)), 2) selektiv oppmerksomhet uten tempokrav (god konsentrasjon = korrekte responser (Dikotisk lytting tvungen venstre øre svar, CPT signal deteksjon ) og 3) hastighet med små oppmerksomhetsmessige krav (godt basalt prosesseringstempo = kort tid brukt (Stroop ordlesing og benevning, CalCAP enkel reaksjonstid). Vi fant at pasienter med schizofreni hadde vansker med alle tre typer tester, mens pasienter med depresjon hadde vansker bare med hastighetstestene. Når effekten av de enkle tempoprøvene uten krav til selektiv oppmerksomhet ble kontrollert for i en ANCOVA, presterte pasientene med schizofreni fortsatt under kontrollene når det gjaldt begge typer oppmerksomhetstester. Tilsvarende ANCOVA av de deprimertes prestasjoner viste at den basale temporeduksjonen forklarte svikten i de oppmerksomhetskrevende tempoprøvene. Dette bildet av ulike typer oppmerksomhetsvansker ved de to lidelsene ble ytterligere understreket av CPT-funnene. Når vi så på endring i signaldeteksjon underveis i prøven, fant vi at pasientene med schizofreni bedret seg underveis, mens pasientene med depresjon presterte svakere utover i prøven. Bedrede resultater kan tyde på en læringseffekt eller automatiseringseffekt, mens svakere resultater tyder på trettbarhet.

Undersøkelsen fortolkes som at kun pasientene med schizofreni hadde en egentlig svikt i selektiv oppmerksomhet, mens de deprimertes oppmerksomhetsvansker var sekundære til nedgangen i psykomotorisk tempo og til trettbarhet. Den kliniske implikasjonen er at det er viktig å korrigere for basalt tempo når en skal fortolke resultatene av hastighetsbaserte oppmerksomhetsprøver (eksempel korrigere for Trails A prestasjon når en fortolker Trails B). Når en bruker CPT’er som mål på vedvarende oppmerksomhet er det viktig å skille mellom konsentrasjonsvansker som ytrer seg initalt, og utholdenhetsvansker som kommer etter hvert.

Heterogenitet

Det tredje forskningsspørsmålet i avhandlingen var knyttet til intra-gruppe-variasjon. Selv om det store omfanget av hukommelsesvansker ved schizofreni må ha implikasjoner for perspektiver på lidelsens nevropatologi, er det likevel en konsistent minoritet som har symptomene på schizofreni uten å utvise noen hukommelsessvikt. Gradsvariasjonen var stor innenfor alle undersøkt funksjonsområder. Når det gjelder pasienter med depresjon er det viktig å være klar over at selv om det er signifikante gruppeforskjeller mellom deprimerte og normale kontroller m.h.t. psykomotorisk tempo, arbeidsminne, utholdenhet og post-innkodingshukommelsesparametre, vil likevel et flertall av enkeltpersoner med depresjon fungere normalt. Kliniske implikasjoner av dette drøftes i en norsk-språklig artikkel som vil komme i TNPF (Egeland et al., i trykk2).

I tillegg til gradsforskjeller i kognitiv funksjon, fant vi holdepunkt for ulike typer hukommelsessvikt innad i begge diagnosegruppene (Egeland et al, i trykk1). På tvers av diagnoser ble pasientene klassifisert utfra CVLT-prestasjonene enten i RR-gruppen (vansker med både ”Recall” og ”Recognition”) eller i R-only-gruppen (Recall only). Spørsmålet som ble reist var hvorvidt de to gruppene kun ville være forskjellige i grad eller art av kognitiv svikt. Man kunne tenke seg at RR gruppen generelt ville fungere svakere enn RO-gruppen, men man kunne også tenke seg at det ville være kvalitative forskjeller mellom dem. Gjenkallingsvansker som jo kjennetegnet RO gruppen (dårlig fri gjenkalling, men god gjenkjenning) kunne indikere at hukommelsesvanskene primært skyldtes svikt i ekskutivfunksjoner. RR-gruppens vansker kunne forståes som mer amnestiske, d.v.s. at en da ville forvente at pasientene for øvrig ville ha vansker med temporal-lappsoppgaver heller enn eksekutiv-funksjonsoppgaver. Undersøkelsen bekreftet i hovedsak hypotesen om kvalitativt forskjellig kognitiv funksjon i de to gruppene. M.h.t. heterogenitet viste undersøkelsen at både pasienter med schizofreni og depresjon kunne ha amnestisk eller en eksekutivfunksjons-betinget svikt i læring og hukommelse.

Referanser:

Egeland, J., Sundet, K., Rund, B. R., Asbjørnsen, A., Hugdahl, K., Landrø, N. I., Lund, A., Roness A.,& Stordal, K. I. (2003a). Sensitivity and specificity for memory dysfunction in schizophrenia: A comparison with major depression. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 25, 79-93.

Egeland, J., Rund, B. R, Sundet, K., Landrø, N. I., Asbjørnsen, A., Lund, A., Roness, A., Stordal, K. I., & Hugdahl, K. (2003b) Attention profile in schizophrenia compared to depression: Differential effects of processing speed, selective attention and vigilance. Acta Psychiatrica Scandinavica,108, 276-284.

Egeland, J., Landrø, N. I., Sundet, K., Asbjørnsen, A., Lund, A., Roness, A., & Rund, B. R. (i trykk). Validation of distinct amnesic and executive type memory deficit in a psychiatric sample based on retrieval performance. Scandinavian Journal of Psychology.

Egeland, J., Sundet, K., Rund, B.R., Landrø, N.I., Asbjørnsen, A., Hugdahl, K., Lund, A., Roness, A. & Stordal; K.I. (i trykk), Frekvens av oppmerksomhets og hukommelsesvansker  ved schizofreni og depresjon. Tidsskrift for Norsk Psykologforening.

Zakzanis, K.K., Leach, L., & Kaplan, E. (1999). Neuropsychological differential diagnosis, Lisse, Belgium: Swets & Zeitlinger.