Motiverende intervju og kognitiv terapi ved behandling av komplekse lidelser

Utfordringer knyttet til behandling

Å få et helhetsbilde av den totale situasjon til pasienten innebærer ofte samtidig innsats fra flere aktører på flere områder. Pasientene har ofte et kaotisk liv og kan ha et ustabilt oppmøte i poliklinikk.  Det er også utfordrende at pasienter er mer eller mindre under kontinuerlig påvirkning av rusmidler. Motivasjon for å endre vaner er en utfordring da mange pasienter bruker rusmidler for å regulere følelser. Avhengig av signalstoff, blir man aktivert og oppkvikket, dempet og avslappet eller får endringer av sanser og persepsjon. (Prescott et al., 2015) Det kan også være vanskelig for en person som er avhengig av rusmidler å forestille seg å leve uten denne formen for regulering av følelser og tanker.

Det er i dag konsensus i rusfeltet om at utvikling og oppretthold av rusavhengighet er et komplekst samspill mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer (Stallvik, 2011).

Tidligere norske studier har vist at en overveiende del av mennesker med rusmiddelavhengighet har sammensatte lidelser. Psykiske lidelser som schizofreni, bipolar lidelse, depresjon og ADHD er assosiert med større risiko for å utvikle avhengighet til rusmidler. Kormorbiditet gjør det vanskeligere med behandling (Stallvik, 2011). Helhetlig fokus og tverrfaglig samarbeid blir derfor viktig i arbeidet med rusavhengige pasienter. I mitt daglige arbeid jobber jeg med fokus på en helhetlig forståelse av pasientenes komplekse symptombilde og benytter MI og KT sammen eller vekselsvis der dette er hensiktsmessig.

Markus

Vi skal bli kjent med Markus i denne artikkelen. Pasientinformasjon er endret av hensyn til anonymisering. Han er 23 år når jeg treffer han for første gang i poliklinikken.  Han er henvist fra Akuttpsykiatrisk Ambulant Team der han har hatt noen samtaler over en kort periode. Han kom i kontakt med dem etter at han opplevde seg selv som selvmordstruet. Han hadde hatt impulser om å kutte seg med kniv. Han har slitt med depresjon og angst i lang tid i tillegg til at han bruker rusmidler.

Markus har gått til privat praktiserende psykolog noen ganger, men har ikke lenger råd til dette. Fastlege har henvist han til Distrikt Psykiatrisk Senter (DPS) der han har ventet på plass. I ventetiden har hans situasjon forverret seg og han er i kontakt med Livskrisehjelpen som er et kommunalt tilbud. Fra dem kommer han i kontakt med Akuttpsykiatrisk Ambulant Team som i sin tur henviser han til Avdeling for rusmedisin med bakgrunn i at han sliter med både psykisk helse og rus.

Når Markus kommer til poliklinikken er han i en situasjon han selv opplever som kritisk.  Han har over lengre tid røykt cannabis og periodevis drukket store mengder alkohol, så mye at han har vært nær ved å bli utsatt for alvorlige ulykker. Han har hatt en jobb som gir perioder med fri og i disse periodene har det «gått hardt for seg,» som han selv forteller. Forholdet til kjæreste er slutt og han må nå flytte ut fra felles leilighet og finne en egen bolig. Han er sykemeldt og kjenner at han ikke vil klare å gå tilbake til jobb. Han har økonomiske bekymringer.

Oppsummert er Markus en ung mann med omfattende psykiske lidelser i form av rusavhengighet, sosial angst, panikkangst, depresjon og PTSD. I tillegg har han hatt alvorlig somatisk sykdom samt sosiale og økonomiske problemer.

Rus og psykisk helse

I følge Prescott et al. (2015) kommer bruk av rusmidler fra et ønske om å oppnå velbehag eller å unngå ubehag.  Selv om rusopplevelsen påvirkes av forventinger, sinnsstemning og sosial situasjon er hovedeffekten resultatet av rusmiddelets innvirkning på transmittersubstanser i forskjellige hjerneområder. Avhengig av signalstoff blir man aktivert og oppkvikket, dempet og avslappet eller får sanse- og persepsjonsendringer. Alle rusmidler gir i tillegg en følelse av lykke, velvære eller eufori. Dette skyldes at rusmidler øker mengden av tilgjengelig dopamin i hjernens belønningsområder.

Markus fortalte at når han begynte å drikke alkohol som 13 åring var det for å få bort følelsen av ensomhet. Han debuterte med alkohol i svært tidlig og sårbar alder. Undersøkelser gjennomgått av Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS, 2013) viser at der er en sammenheng mellom tidlig debut på alkohol og risiko for problematferd. Problematferd er her definert som røyking av tobakk, bruk av cannabis, å være utsatt for skader, slagsmål og dårlige skoleprestasjoner.

Ifølge diagnosemanualen ICD-10 er avhengighet: «Et spektrum av fysiologiske, atferdsmessige og kognitive fenomener der bruken av en substans eller substansklasse får en mye høyere prioritet for en gitt person enn annen atferd som tidligere var av stor verdi» (Helsedirektoratet). Rusbruk kan ha store konsekvenser. Både jevnlige, episodiske og enkeltstående rusinntak kan føre til at frontallappen kobler ut og en blir mer impulsiv og ikke tenker på konsekvenser (Prescott et al., 2015).

Tverrfaglig samarbeid

Som der kommer frem av diagnosebildet, er dette en sak med kormorbide lidelser. Som sosionom er jeg ikke autorisert til å jobbe med PTSD på en systematisk måte. Jeg har videreutdanning innen KT og MI. Jeg enes med Markus og med teamet at jeg hovedsakelig jobber med depresjon og angst etter en kognitiv tilnærming og med bruken av cannabis med utgangspunkt i motiverende intervjuing. Han får tilbud om Traumestabiliserende gruppe som er et psykoedukativt tilbud i poliklinikken med undervisning over 12 uker etter boken «Tilbake til nåtid» (Modum Bad, 2018). Markus takker ja til tilbudet, men trekker seg etter første samling. Han får da tilbud om individuell traumebehandling etter narrativ modell som blir utført av en psykologspesialist der jeg er med som «vitne».

Markus sier at det er depresjon og angst som plager han mest og det er der vi begynner vårt samarbeid. Samtidig har vi fokus på å avgrense bruk av cannabis, noe som er i tråd med hva han selv ønsker. Av plasshensyn i denne artikkelen velger jeg å fokusere på kognitiv terapi  i behandling av depresjon og motiverende intervju i utforskning av ambivalens knyttet til bruk av cannabis. De grunnleggende prinsippene for disse tilnærmingene forventes kjent.

Relasjonens betydning

Jeg vil legge inn et avsnitt om relasjonens betydning i arbeid med komplekse symptombilder. Det er en formulering en støter på mange steder i litteraturen og i daglig arbeid i poliklinikken. KT og MI vektlegger relasjonens betydning for endring og tilfriskning. De pasientene som er i behandling i poliklinikken er vanligvis henvist av fastlege. Det forekommer også at sosialtjenesten eller andre har vurdert at pasienten trenger mer omfattende hjelp enn førstelinjetjenesten har anledning å gi. Det betyr at pasientene ofte har møtt andre i hjelpeapparatet som de har opplevelser knyttet til relasjon med. Å søke hjelp for sine vansker kan ofte være resultatet av en lang prosess med vurderinger for og mot for pasientens del. Mange kan være usikre på hva dette vil innebære, noen skammer seg over sine plager og andre har negative opplevelser med behandling.

Å sikre opplevelse av likeverdighet, unngå å frarøve stolthet og sikre gjensidighet og samhandling stiller store krav til den som skal være terapeut (Berge & Repål, 2015). Nyere forskning om hva som er gir beste behandling er i tråd med brukerperspektivet (Berge & Repål, 2016). Pasientene får best utbytte av behandling når den bygger på en god allianse. Først og fremst er det pasientens opplevelse av kvaliteten på alliansen som har betydning og det er viktig at den etableres så tidlig som mulig i kontakten. En god behandlingsallianse er kjennetegnet  av et aktivt samarbeid mot tydelig definerte mål. I en god arbeidsallianse ligger også engasjement, empati, positiv anerkjennelse og ekthet. Jeg vil trekke ut empati som en egenskap her. Å være terapeutisk empatisk betyr å forsøke å formidle at en forstår hvordan pasienten ser seg selv og sin verden, og å undersøke om det er riktig oppfattet. Empati er således et sammensatt begrep med både kognitive, emosjonelle og kommunikasjonsmessige aspekter.) Det er viktig at terapeuten sjekker ut relasjonen med jevne mellomrom for å hindre brudd i allianse. En måte å gjøre dette på er å bruke et verktøy for samtalevurdering. I poliklinikken benyttes et skjema med forkortet navn KOR eller SRS V.3.0 (Heart and Soul of Change Project, 2002) der pasient gir en vurdering med hjelp av skalering fra 0-10 av samtalens fokus, metode og opplevelse av relasjonen generelt. Jeg har jevnlig benyttet med av dette verktøyet og fulgt opp tilbakemeldingen som Markus har gitt.

Forskning viser også at for å oppnå den gode relasjonen må en som behandler også være engasjert og aktiv lyttende, men på en passe måte som gir åpning og trygghet for pasienten. Det kan for  eksempel av og til være upassende og direkte invaderende å være for empatisk dersom pasienten foretrekker en mer formell stil i relasjonen. (Berge&Repål 2015)

Behandling av depresjon i kognitiv terapi

KT ved tilbakevendende depresjon er en strukturert terapi med et klart mål der terapeut og pasient jobber sammen for å nå målet og å identifisere og diskutere forholdet mellom negative tenkemåter, følelser og handlinger. Behandlingen opp i faser eller trinn som skissert nedenfor (Berge og Repål, 2015):

Startfase:

• Kartlegge pasientens bakgrunn og ressurser
• Informere om depresjon og terapiform
• Fastsette mål for terapi

Midtfase:

• Handlingsverkstøy (aktivisering og mestring)
• Tankeverktøy (ABC- modell, tiltak mot kvernetanker)
• Følelsesverktøy (egenomsorg og selvmedfølelse)
• Kommunikasjonsverktøy (selvhevdelse, konflikthåndtering)
• Hjemmeoppgaver (utforskning, utprøving og trening)

Sluttfase:

• Forebygge tilbakefall (varselsignaler og beredskapsplan)

Kognitiv terapi og negative automatiske tanker

Markus opplevde at det mest akutte problemet for han var smerten ved de depressive symptomene. Han fortalte at han hadde vært deprimert fra han var 13 år og frem til i dag. Nå var han sykemeldt og klarte ikke tanken på å gå tilbake til den jobben han var sykemeldt fra.  Markus sin hverdag var preget av håpløshet og frykt for at det alltid skulle være slik. Han hadde lite initiativ, spiste lite og hadde dårlig søvn. For å bøte på dette røykte han cannabis. Alkoholinntaket var vesentlig redusert av seg selv. Jeg opplevde tidlig å ha en god relasjon til Markus og han sa selv han følte seg trygg i behandlingsrommet.

Jeg introduserer KT blant annet ved å tegne opp den «kognitive diamant» på tavlen. Markus kjenner seg igjen i denne. Figuren viser sammenhengen mellom tanker, følelser, kroppsfornemmelser og atferd. Disse faktorene kan også krysse hverandre, det vil si at de ikke opptrer i noen bestemt rekkefølge. Markus har mange eksempler som vi bruker i denne sammenhengen. En slik situasjon er når han har vært på den jobben han hadde. Vi går systematisk gjennom situasjoner som har oppstått der og det blir tydelig for Markus at han også har mye sinne knyttet til enkelte tidligere arbeidskollegaer. Jeg finner det nyttig i denne fasen å bruke sokratisk dialog med en nysgjerrig holdning og utforskende spørsmålsstillinger, noe som stimulerer til refleksjon og indre dialog hos Markus.

Kjerneantagelser et et sentralt begrep i kognitiv terapi. De beskriver tanker eller oppfatninger vi har om oss selv, våre omgivelser og fremtiden som har vært der over tid. Kjerneantagelser har innvirkning på våre holdninger, leveregler og antagelser. Det er dette settet med indre strukturer en møter verden og ulike situasjoner med og de blir som et «filter» som vi tolker verden gjennom. Vi har alle slike kjerneantagelser. De kan være positive eller negative og fremme eller hindre tilpasning.

For Markus sin del hadde vi en hypotese om at det har oppstått negative kjerneantagelser når han ble utsatt for sterk kritikk av en nær omsorgsperson som barn. Han fikk tanker om at han er uverdig og ikke fortjener å ha det bra i livet. I starten av forløpet jobbet jeg og Markus mye med NAT  som ble trigget av disse kjerneantagelsene. Sammen med Markus benyttet jeg whiteboard mye og han har gitt tilbakemelding på at det har vært svært nyttig for han å få satt tema for samtalene opp på denne måten. Her vil jeg gjengi et eksempel på dette samarbeidet.

Jeg har her satt opp et 5 kolonners skjema for å illustrere arbeidet med negative automatiske tanker. Når vi sammen utforsker dette benytter jeg meg i stor grad av sokratisk dialog. Markus velger selv situasjoner han ønsker å gå inn på. Når jeg så spør etter negative automatiske tanker bruker jeg mye ordene «hva gikk gjennom hodet ditt da»  og lignende setninger.

 Når jeg og Markus har satt opp de automatiserte negative tankene er det neste steget å validere innholdet i dem. Er det sant det han tenker om seg selv? Vi går gjennom punkt for punkt og han kommer frem til at det bare er tanker, men at de smerter ham mye. Han blir lei seg og kan kjenne at han blir trist over å tenke slik om seg selv. Da vi gikk over på alternative tanker og hvilke følelser og handlinger det representerte for Markus ble bildet snudd på hodet. Det var langt mer kraft og energi i Markus når vi kom over i denne delen av skjema.

Kontrastene ble store for Markus og sammen reflekterte vi over hvor lett det er å la seg overvelde emosjonelt av egne tanker som tolkes gjennom negative kjerneantagelser. Markus fikk i hjemmearbeid å begynne å registrere negative automatiske tanker. Etter hvert ble han mer bevisst disse tankene og kunne stoppe tankeprosessen lenge før han kjente det så overveldende som han tidligere gjorde.

Kognitiv kasusformulering

En kasusformulering er en så presis som mulig identifisering av pasienten sine problemer og nøye kartlegging av kjerneantagelser, leveregler, kompensatoriske  strategier og automatiske tanker. Den fungerer som en samling av hypoteser om hvordan pasienten sine problem har utviklet seg og hvordan de blir opprettholdt. En kasusformulering blir brukt for å finne frem til gode tiltak og behandlingsstrategier for å løse problemer og lindre smerte (Prescott et al., 2015).

Figur 3 viser hvordan vi jobbet med kasusformuleringen og forståelsen av problemutviklingen til Markus.

Markus kjente seg igjen i denne kasusformuleringen. Det som ble interessant for han og meg var hvordan de ulike faktorene påvirket hverandre og ikke minst forståelse for hva som var utgangspunktet for NAT. Vi anvendte kasusformuleringen med jevne mellomrom  og opplevde den som et godt verktøy til å stimulere til refleksjon.

Motiverende intervju og ambivalens

I arbeidet med Markus har jeg benyttet Motiverende intervju (MI) mest i forbindelse med å utforske Markus sitt ambivalente forhold til å skulle slutte å røyke cannabis daglig. Markus klarte å redusere bruken av alkohol nærmest automatisk når han kom i behandling i poliklinikken. Det var ikke lengre et problem, på tross av at han hadde brukt det siden han var 13 år.

Å oppleve ambivalens er noe vi alle gjør fra tid til annen. Det er motsetningene som av og til gjør det så vanskelig å bestemme seg i situasjoner, og det å slutte med noe som kan gi tilfredstillelse der og da.  Det er ofte skiftninger i følelser og holdninger alt etter hvilken situasjon man befinner seg i og hvilke følelser som er aktivert i ulike situasjoner (Barth et al., 2013).

Prosessen frem mot å utforske ambivalens var forholdsvis enkel med Markus. Med det mener jeg at han allerede hadde et klart uttrykt ønske om å slutte med cannabis. Med det klare utgangspunktet ble det ikke nødvendig å bruke så mye tid på de innledende prosessene i MI. Markus gav uttrykk for ønsket om å slutte å ruse seg på cannabis med” endringssnakk” slik som” jo, jeg har tenkt på det lenge” eller” jeg vet det ikke er bra sånn med tanke på jobb og sikkerhet og sånn.” For Markus var det ambivalens som var den mest krevende prosessen, og det var det han ønsket å jobbe mest med i timene våre når det var cannabis det var snakk om.

Det er viktig for meg å poengtere at i en sak som Markus sin, med flere og sammensatte diagnoser, er det utarbeidet en behandlingsplan. Den har en klar prioritering ut fra det Markus opplevde som de viktigste problemstillingene. Temaet «bruk av cannabis» har vært med i hele behandlingsprosessen, og vi har hatt mange konsultasjoner der bruk av rusmidler  som Markus sin måte å løse og dempe opplevelsen av problemer på har stått sentralt. Det vil da også komme frem og være et tema ved de andre symptomene Markus har.  MI tar utgangspunkt i at endringsprosesser går i ulike stadier (Barth et al., 2013), og viser til endringshjulet som har sin opprinnelse i forskning på røykeslutt og er en stadiemodell for endring The Stages og Change Model (Prochaska & DiClemente, 1983; 1986; 1992; Prochasca, DiClemente & Norcoss, 1992). Beskrivelsen er hentet fra Barth et al. (2013):

I starten av en slik prosess vil personen først og fremst være opptatt av tanker og følelser om atferden. Forenklet kan en si at prosessen består i å tenke over en atferd eller vane som blir oppfattet problematisk, dernest å gjøre seg opp en mening om den og ta en beslutning. Man setter så i gang med handlinger som skal sikre endringen og å holde den ved like. Dette er stadiene i endringshjulet svært forenklet. Det er lett å tenke slik, vanskeligere å gjennomføre. De fleste som har forsøkt å endre vaner som for eksempel å gå ned i vekt, vet at det ikke nødvendigvis går etter planen selv om motivasjonen er godt fundamentert. Det er lett å få tilbakefall og snuble på veien. Det fine er at man  kan gå tilbake og begynne igjen. Uansett er ikke tankegodset borte og det kan være lettere å holde det ved like neste gang. Det viser at det er viktig å jobbe grundig med endring om den skal være varig.

Markus har vært engasjert i dette fra første stund og vi har benyttet whiteboard mye også  i utforskningen av hans ambivalens. Slike samtaler gir Markus uttrykk for er klargjørende for ham selv. Han sier det er viktig for ham å få drøfte egen ambivalens her i poliklinikken med et annet menneske som ikke har formaninger, er redd for hans rusmiddelbruk eller som er fordømmende overfor bruk av rusmidler. Med dette uttrykke han både et ønske om å jobbe med egen ambivalens og at han er trygg i situasjonen og i relasjonen til meg.

I timene satte vi vanligvis opp en tabell som har to sider, en positiv side ved bruk av cannabis og en side som viste de negative aspektene ved fortsatt bruk,  en såkalt ambivalensvekt (Barth et al., 2013):

Å sette det opp på denne måten gav Markus et bedre overblikk enn når han bare tenker på det alene. Markus kommenterte at argumentene hadde ulik styrke. Det viktigste for han var erkjennelsen av at han ble mer deprimert og innesluttet av å røyke cannabis. Men opplevelsen av å få «fri» fra tankene og følelsene ble også mer klart for han. Hans fornuft og kunnskap veier de negative konsekvensene tyngst. Behovet for følelesesregulering vekter de positive opplevde effektene av cannabis tyngst. Vi har gjort denne øvelsen gjentatte ganger og Markus lander oftere på ønske om å helt gi slipp på cannabis.

Det kommer frem i en artikkel om KT for avhengighetslidelser (Mc Hugt et al., 2010) at KT har god effekt alene, men også i kombinasjon med andre behandlingsintenvensjoner slik som MI. KT har også god effekt som forebyggende tiltak for tilbakefall til rusmiddelbruk da det er metoder i KT som systematisk identifiserer risikosituasjoner og kartlegger andre løsninger og bevissthet ved triggere som utløser sug etter rusmidler. MI blir i denne artikkelen trukket frem som en god kombinasjon som en kort og individuell samtaleform. (Mc Hugt et al., 2010)

Kognitive modeller og metoder

Jeg opplever  de ulike modeller og metoder i KT  som positivt og nyttige verktøy.  Å få satt en situasjon inn i en oversiktlig og forståelig ramme har vært nyttig for meg som behandler og for pasienten sin forståelse av seg selv og hvilke faktorer som virker sammen og forsterker hverandre. Jeg vil trekke frem en modell hentet fra (Prescott, 2015) som viser sammenheng mellom situasjoner og ytre triggere.

Denne modellen har jeg og Markus ofte hatt fremme på tavlen. I og med at vi har jobbet sammen over lang tid, har dette  gitt mange nye situasjoner og nye muligheter for læring. De ytre faktorene som modellen viser, som mennesker, steder, tidspunkter og hendelser, har gitt Markus en dypere innsikt i egne reaksjonsmønstre og har gjort at han i større grad nå enn før kan endre atferd. Han handler ikke så mye på impuls som han gjorde før. Nå klarer han oftere å stoppe opp og reflektere over hva det er som egentlig skjer på utsiden og på innsiden. Han tåler ubehag i større grad og over lengre tid enn før, noe han forklarer med økt bevissthet og vissheten om at intensiteten i følelsene avtar etter en stund. Denne endringen kan relateres til at han har hatt og har mulighet til å gjennomgå ytre triggere når han er i et trygt rom og ikke i en aktiverende situasjon. Det har bidratt til at han får ro til å tenke gjennom hva som skjedde av hendelser, hvilke følelser som ble aktivert og hvorfor. I samtalene har det kommet sterke følelsesmessige reaksjoner når vi sammen har sett på sammenhengene, og spesielt når vi har endret fokus til å tenke løsningsorientert, som å bytte ut eller ikke oppsøke situasjoner, mennesker eller steder. Det har vært en lettelse for Markus å forstå at han selv har kraft og mulighet til å endre på eget liv.

Sosialfaglig arbeid

Helt fra oppstart og frem til der vi er i dag har det vært et parallelt  arbeid med det som omtales som sosialfaglig arbeid på min arbeidsplass. Om en ser på den globale definisjonen av sosialt arbeid gitt av Fagforeningen og profesjonsforbundet for barnevernspedagoger, sosionomer, vernepleiere og velferdsvitere (FO) sier den som følger:

«Sosialt arbeid er et praksisbasert yrke og en akademisk disiplin som fremmer sosial endring og utvikling, sosialt samhold, myndiggjøring og frigjøring av mennesker. Prinsippene om sosial rettferdighet, menneskerettigheter, kollektivt ansvar og respekt for mangfold er sentrale i sosialt arbeid. På grunnlag av teorier i sosialt arbeid, andre samfunnsvitenskapelige disipliner, humaniora og urfolkskunnskap involverer sosialt arbeid mennesker og strukturer for å møte utfordringer i livet og styrke menneskers livskår» (www.fo.no)

Som sosionom har jeg kunnskap om  samfunnets muligheter for å tilby  økonomisk og sosial trygghet og tilrettelegge for vekst og utvikling for den som har behov for det.  Jeg har arbeidet for at Markus skal ha rett ytelse til enhver tid. I starten av samarbeidet vårt var det uproblematisk, da han mottok sykepenger i ett år. Etter dette ble det betydelig verre. Han fikk avslag på arbeidsavklaringspenger (AAP) og jeg bisto med klage på vedtaket. Denne gikk gjennom. I mellomtiden måtte han søke sosialstønad, og det ble svært tungt for han. Han maktet ikke å oppfylle dokumentasjonskravet fra sosialtjenesten, og han var i ferd med å gi opp. Markus er en stolt person og han valgte til å begynne  med bevisst ikke å si til meg hvordan det gikk med søknaden om sosialstønad. I stedet ble han mer plaget av depressive symptomer og angst symptomer, sov dårligere og røykte mer cannabis. På direkte spørsmål sa han til sist hvordan det var fatt. Jeg fikk da anledning til å bistå han med kontakt med sosialtjenesten, både muntlig og skriftlig, slik at det ble løst.

Markus sin sak er ikke enestående. Han bar så mye skam for å måtte be om sosialstønad at det gjorde han sykere. Mange pasienter jeg møter i min hverdag orker ikke forholde seg til det store dokumentasjonskravet som sosialtjenesten har, og gir opp. Jeg hjelper da med det praktiske med å søke, ta ut dokumentasjon og skriftliggjøring av situasjon og kontakt med spesialisthelsetjenesten.  Å fremme myndiggjøring og frigjøring av mennesker er en del av definisjonen på sosialt arbeid. Jeg opplever det som en balansekunst å tilpasse hjelpen slik at vedkommende forblir deltakende i prosessen mot myndiggjøring og frigjøring. Noen ganger velger jeg å gjøre mye for pasienten når jeg vurderer at det er nødvendig der og da. Med Markus har jeg gjort dette i nokså stor utstrekning, da han har vært tungt preget av mismot. Min tanke er at når han kommer seg mer opp å stå på egne ben, er han i en bedre posisjon til å lære. Da er han i sitt toleransevindu, der han er bedre i stand til å lære (Modum Bad, 2018) og jeg kan bistå mer med råd og veiledning. Det viser seg at når jeg aktivt og praktisk har bistått Markus har lettelsen hans vært så stor og han har igjen vært mer mottakelig for behandling av rus- og psykisk helse.

Økonomi og gjeld: Håndtering av egen økonomi og gjeld har også vært et gjennomgående tema i våre samtaler. Dette har også vært en del av handlingsaktivering for Markus. Ved behandling av depresjon som jeg tidligere har nevnt er aktivering  i ulike former viktig.  For Markus har vi har kunnet bruke tiltak for å bedre økonomi  som én aktivitet.. Han slet mye med å orke å åpne post og annen informasjon knyttet til økonomi. Jeg opplever det som en kontinuerlig læringsprosess i denne saken. Vi har sammen satt opp budsjett hver måned, og av og til hver uke. Vi har åpnet post sammen og fått oversikt over gjeld. Markus har selv ringt kreditorer fra mitt kontor og fått laget seg nedbetalingsavtaler som vi senere har satt opp en plan for. Med å få gjort dette sier Markus at 70% av hans bekymringer falt bort. Oppsummert har det sosialfaglige arbeidet i denne saken vært knyttet til tema å sikre rett ytelse med alt det innebærer av søknader, dokumentasjonskrav og møtevirksomhet. I tillegg har styring og kontroll av økonomi og gjeld generelt vært sentralt.

Oppsummering av behandlingsarbeidet – fra fortvilelse til mestring

Det som er presentert til nå er der vi er kommet i dag. Som nevnt  er der andre definerte diagnoser som ikke er omtalt i denne artikkelen.  Dette gjelder behandling av sosial angst med kognitiv metode og behandling av PTSD.  Jeg vil likevel si litt om opplevelsen av å være «vitne» i behandling av PTSD med min kollega som er psykologspesialist.

Markus har hatt oppblomstring av angst for å bli alvorlig syk igjen. Dette ble ett tema i løpet av det første året av behandlingen i poliklinikken da han fikk tilbakevendende panikkanfall i forbindelse med periodevise avtalt oppfølging på sykehus. Det ble da avtalt at han skulle starte behandling av PTSD diagnosen sammen med min kollega som er psykologspesialist. Hun benyttet seg av en narrativ modell, og Markus var med i prosessen med å velge modell. Narrativ modell (Jacobsen, 2012) er en metode som har fokus på de historiene mennesker lagrer som gir mening til deres opplevelser av eget liv. Historiene kan være både inspirerende og undertrykkende. Med narrativ terapi er hensikten først og fremst å øke selvtillit og gi et mer nyansert og konstruktivt bilde av pasienten og hvem han eller hun er. Jeg opplevde prosessen i denne formen som helende for Markus, da han fikk satt sammen bitene av sine små og store fortellinger til et nytt bilde. Det var et privilegium å få være vitne til denne prosessen. Ved hver time fikk jeg anledning til å gi en tilbakemelding på opplevelsen min der og da til Markus og terapeuten. Terapeuten gikk dypt inn i de enkelte historiene som Markus fortalte om , situasjoner der han hadde vært redd, forvirret, ensom, følt seg forlatt og redd for å dø.

Etter gjennomført traumebehandling ble Markus vesentlig bedre med tanke på psykisk helse og rus. Han var mindre plaget av angst, depresjon, søvnen ble bedre og han spiste bedre. Han opplevde også at behovet for å røyke cannabis avtok sakte, men sikkert. Han har ikke helt klart å slutte med cannabis, men bruken er vesentlig redusert. Nå har han samtaler annenhver uke og den siste tiden har vi arbeidet med økende depressive symptom og økende angst. Det er relatert til tilbakevendende symptomer på PTSD, og der er avtalt en ny sekvens med behandling for dette, men da med en annen modell. Jeg og Markus gjennomgår nå boken «Tilbake til nåtid» psykoedukasjon som forberedelse for en ny behandling av traumer. Vi har også jobbet videre med økonomi. Jeg har bistått med søknader til Nav, og bistått Markus  med å kontakte kreditorer slik at han har fått laget nedbetalingsavtaler. Det opplevde han som hjelp til selvhjelp og han sier at det å ha økonomiske problemer er mer skambelagt for han enn å ha problemer med psykisk helse og rus.

Markus er fremdeles pasient hos meg. Han har gjennomgått behandling for alle diagnosene som ble kartlagt ved oppstarten. Han opplever selv å ha kommet mye lengre. Han har fått et mer stabilt liv og er sikret inntekt gjennom en kombinasjon av arbeid og AAP. Markus har kjøpt seg sin egen leilighet og han er i et stabilt forhold med kjæreste. Han har tatt opp igjen kontakt med gamle venner. Han har en aktiv fritid og har gode relasjoner.  Markus har også fått bedre kontakt med familien og har fått snakket ut med dem. Han har også oppsøkt andre voksne som var viktige i hans oppvekst. Mor er en viktig støttespiller for Markus og han har tett kontakt med henne.

Avslutning

Jeg har i denne artikkelen  sett på hvordan jeg som sosionom kan benytte videreutdanning i KT og MI i behandling av komplekse symptombilder i TSB, og hvordan jeg som hovedbehandler utøver mitt yrke innenfor de rammene jeg arbeider under i spesialisthelsetjenesten. Sosialfaglig arbeid er både i praksis og akademisk disiplin opptatt av at samfunnsmessige og personlige faktorer er gjensidig forbundet med hverandre, og at disse skaper muligheter og/ eller hindringer for mennesker sine livsvilkår og utvikling.  Sosialt arbeid har som hensikt å hjelpe mennesker å løse sine sosiale problemer og å fremme likeverdighet og respekt (Shulman, 2015). Som sosialfaglig utdannet retter jeg blikket mot helheten. Jeg retter blikket kontinuerlig både mot det indre hos pasienten, de ytre faktorene og på systemnivået. I Markus sitt tilfelle har behandlingen vært kompleks med fokus på rus- og psykiske helse  sammen med sosiale og somatiske forhold. Jeg ser det som avgjørende at jeg som yrkesutøver klarer å fange opp de kliniske uttrykkene gjennom kartlegging og samtale som kan utløse bistand fra andre yrkesgrupper i min poliklinikk og i samarbeid med pasienten koble dem på i riktig tid  for å få den beste tverrfaglige behandlingen.

Gjennom KT og MI har jeg fått konkrete og metodiske verktøy som har styrket helhetsforståelsen i møte med pasienter og i samarbeidet med teamet. Det har gitt meg trygghet til å utforske den indre dialogen hos pasientene på en langt grundigere måte enn før. Jeg opplever stadig at denne formen gir nye innsikter og refleksjoner hos pasientene. Jeg er svært takknemlig for verktøyene videreutdanningen har gitt meg.

Referanser

Barth T, Børtvedt T, Prescott P (2013). Motiverende intervju- samtaler om endring (1 utg, 2 opplag) Oslo, Gyldendal Akademisk.

Beck, Judith S.  (2011). Cognitive behavior therapy. Basics and beyond (2 utg, 3 opplag) New York: The Guilford Press 380s

Berge T & Repål A, (2015). Håndbok i kognitiv terapi (2 utg) Oslo, Gyldendal Akademiske

Heart and Soul of Change Project (2002) Skala for samtalevurdering- voksne (SRS V.3.0) Hentet fra www.hartandsoulofchange.com

Helsedirektoratet (2015). Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Hentet fra http://www.helsedirektoratet.no

Helsedirektoratet. (2012). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse-ROP- lidelser. IS-1948. Hentet fra http://www.helsebiblioteket.no

Langås, A. M. (2014) Kormorbide lidelser ved rusmiddelavhengighet må behandles.Tidsskrift Norsk Legeforening. Hentet fra http://tidsskrift.no/2014/05/kommentar

McHugh, R.K., Hearon, B. A. og Michael, O.  (2010). Cognitive-Behavioral Therapy for Substance Use Disorder. Hentet fra http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2897895/?_escaped_fragment_=po=6.25000

Modum Bad (2018). Tilbake til nåtid (4. opplag) Oslo, Traumepoliklinikken-Modum Bad

Prescott, P.  (2015). Kognitiv terapi for rusmiddelproblemer. I Håndbok i kognitiv terapi. (Red. Berge,T. og Repål. A.). Gyldendal Norsk Forlag. Oslo

Shulman, L. (2015). The skills of Helping Individuals, Families, Groups and Communities. (8 utg). Cengage Learning. Boston.

Stallvik, M. (2011).  Biopsykososial tilnærming til rusavhengighet. Rusfag. (nr 1-2011 s 105-112)

Statens institutt for rusmiddelforskning-SIRUS (2013). Tidlig ungdomsfyll øker risikoen for problematferd. Hentet fra http://forskning.no/partner-alkohol-og-narkotika–barn-ogungdom/tidlig-ungdomsfyll-oker-risikoen-for-problematferd/624473