Nettverksmøte i kognitiv miljøterapi

Han trakk frem enhet Vivestad ved Vestfoldklinikken, Psykiatrien i Vestfold HF som et eksempel (se Susan Ettelts artikkel i Tidsskrift for Kognitiv terapi nr. 4 2008). Her har alt fast personale gjennomført grunnkurs i kognitiv terapi. Berge viste til at det i salen var mange representanter med mye erfaring i implementering av kognitiv miljøterapi og i bruk av kognitiv terapi som metode. Mange har utarbeidet hjelpemidler, skjemaer, brosjyrer og beskrivelser. Han oppfordret alle til å være rause og dele med hverandre – en oppfordring vi allerede nå ser fruktene av: Spennende materiale er i etterkant av konferansen sendt til deltakerne. Før vi fikk høre om erfaringer med implementering av kognitiv miljøterapi la Berge frem noen problemstillinger: ”Hva er de grunnleggende bestanddelene for å komme i gang? Trenger man store forberedelser før oppstart eller kan man utvikle opplegg underveis?” Styret i foreningen har spurt seg om det er interesse og behov for egen utdanning i kognitiv miljøterapi, og ville gjerne ha deltakernes tanker om dette.

Orkdal DPS

Inge-Ernald Simonsen, enhetsleder ved døgnenheten ved Orkdal DPS, orienterte om erfaringer etter fire år med kognitiv miljøterapi. I forbindelse med implementeringen gjennomførte enheten et besøk til St. Hans Hospital i Danmark, avdeling for pasienter med både alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer. Dette er trolig den enheten i skandinavia som er kommet lengst på området (se Holm og Oestrich, 2006). Nå har Orkdal DPS invitert Irene Oestrich på besøk til seg. De har også hatt mye erfaringsutveksling med Psykiatrisk klinikk, Allmennpsykiatrisk Post 1, ved Sykehuset Levanger.

Alle i et team omtales som behandlere for pasientene, men dette betyr ikke at alle gjør det samme.

I forbindelse med omorganiseringen kastet Orkdal DPS turnusen over bord og innførte behovsrelatert arbeidstid for vernepleiere, sykepleiere og hjelpepleiere i tverrfaglige team. Det ble tidlig erfart at man ikke startet på bar bakke ved overgangen til kognitiv terapi. Mange ansatte hadde med seg viktig erfaring som også var anvendelig innenfor et nytt teoretisk perspektiv. Alle i et team omtales som behandlere for pasientene, men dette betyr ikke at alle gjør det samme. Pasient, pasientansvarlig og primærkontakt samarbeider om planlegging og gjennomføring av behandlingen. Inge-Ernald Simonsen, som selv er psykolog, pekte på at psykologene i slike sammenhenger noen ganger kan være en spesiell utfordring. Enkelte av dem er innstilt på å jobbe individualterapeutisk, og vil helst ikke forholde seg til miljøterapien. Simonsen trakk også frem betydningen av tverrfaglig behandling og veiledning overfor det øvrige teamet i tilrettelegging av den kognitive tilnærmingen.

Behovsrelatert arbeidstid

Begrepet behovsrelatert arbeidstid vekket interesse blant tilhørerne. I pausen fikk vi snakket med Hilde Bakken og Roger Alstad fra Orkal DPS. De kunne fortelle at man først hadde tenkt at en slik endring i forutsigbar arbeidstid ville vekke motstand i arbeidsmiljøet. Det viste seg imidlertid at kollegene var positive til endringen og at overgangen gikk svært greit. De ansatte følte de hadde god innvirkning på egen arbeidstid gjennom en slik fleksibilitet. Spesielt viktig var den faglige begrunnelsen for å tilpasse arbeidet pasientenes behov, noe som innebærer å få riktig fagperson til bestemte oppgaver. Ukentlig teammøter bidrar til dette, og sikrer den tverrfaglige kvaliteten.

Nå er kognitiv miljøterapi etablert i hele sengepostavdelingen. Et eksempel er pasientstyrt tekjøkken, med fokus på innkjøp og tilberedning. Slike hverdagslige oppgaver blir en arena for å trene pasientene i de kognitive teknikkene personalet er opplært i. Dette kan best overleveres gjennom å forstå de bakenforliggende forhold omkring pasientens funksjon. Man har en overordnet behandlingsfilosofi om at pasientene gjennom sin behandling skal få økt tiltro til mestring av egen helse og sykdom, men også av forhold som fysisk aktivitet, kosthold og ernæring.

Inge-Ernald Simonsen la vekt på viktigheten av hele tiden å ta pasientene med på evaluering av behandlingen; de sitter inne med de viktigste dataene. Pasientenes refleksjon rundt egen situasjon er i seg selv svært viktig brukermedvirkning. Det har her vært nyttig å bruke endringsfokusert rådgivning (motiverende intervju) for å holde samtalene innenfor pasientens forståelse – og ikke ligge foran pasientens egen innsikt og motivasjon.

Pasientenes refleksjon rundt egen situasjon er i seg selv svært viktig brukermedvirkning.

Simonsen viste også til at alle på enheten er blitt oppfordret til å tenke nytt når det gjelder sine fagroller  ­– psykologer, sykepleiere og vernepleiere. Alle yrkesgrupper må integreres i miljøterapien.  Selv om de ved Orkdal DPS har rukket å gjøre seg mange erfaringer uttrykker de et klart ønske om en debatt omkring ”Hva er kognitiv miljøterapi?” Skal man integrere ny praksis i eksisterende behandlingsfilosofi, eller er det bedre med en fullstendig omlegging?

Fysisk aktivitet og kognitiv miljøterapi

Fysioterapeut Hilde Bakken er ansvarlig for fysisk aktivitet ved Orkdal DPS. Hun viste en timeplan med variert fysisk aktivitet fem dager i uken. Aktivitetene finner sted utenfor DPS’et; ute eller på et treningssenter. Det er et poeng at det pasientene lærer skal være overførbart til hjemstedet. Bakken har tatt videreutdanning i kognitiv terapi, noe som har bidratt til økt helhet i det terapeutiske tilbudet ved Orkdal DPS. Hun kan, med sin kjennskap til kognitiv terapi, ta utgangspunkt i pasientenes negative automatiske tanker knyttet til fysisk aktivitet. Barrierene i forhold til å starte med fysisk aktivitet er store i pasientgruppen. Bakken delte negative tanker til trening inn i tre hovedområder:

• Mye av motstanden er knyttet til smerte, redsel for smerte og usikkerhet i forhold til hva smerten betyr: ”Jeg fårvondt av å trene”, ”Jeg har vondt, så jeg kan ikke trene.”
• En del av usikkerheten har også sammenheng med negativt selvbilde hos pasienten: ”Alle ser på meg”, ”Jeg blir sikkert fort svett”, ”Alle andre er så flinke”, ”Jeg kommer alltid sist”, ”Alle andre har så fint utstyr.”
• Dessuten kan en negativ innstilling også handle om holdninger til fysisk aktivitet: ”Trening er kjedelig”, ”Jeg har ikke tid”, ”Det tar lang tid å komme i form.”

Gjennom psykoedukasjon og atferdseksperimenter kan mye av denne usikkerheten fjernes. Det jobbes aktivt med ovenstående negative tanker gjennom å stille gode spørsmål og gjøre bruk av veiledet oppdagelse. Slik blir fysisk trening en arena for eksponering og utfordring av negative tanker. Hilde Bakken viste til tre suksesskriterier for å lykkes med fysisk aktivitet i behandlingen: Tiltaket må være forankret i ledelsen, det er obligatorisk og personalet må delta aktivt i den fysiske treningen.

Etter sitt engasjerte innlegg fikk Hilde Bakken en rekke spørsmål fra salen. Noen lurte på overføringsverdien av treningen. Bakken har gode erfaringen med at enkelte pasienter kan fortsette på egen hånd etter utskrivelse, mens andre trenger mye oppfølging før endringen kan overføres til eget liv utenfor sengeposten. Det ble også spurt om intensitet på treningen. Fellestreninger ble lagt opp med moderat intensitet. Enkelte trengte likevel individuell tilpasning. Egen treningsarena på sykehus ble frarådet for å øke muligheten til å være utadrettet.

Tre former for samtaler

Roger Alstad, miljøterapeut ved Orkdal DPS, viste til tre typer samtaler med pasientene:

1.  Individualsamtalen er en planlagt samtale med fortrinnsvis psykolog eller psykiatrisk sykepleier. Miljøpersonalet kan også delta i denne samtalen for å sikre god læring. ABC-modellen brukes aktivt, og pasienten lærer å skille mellom følelser, tanker, kroppsreaksjoner og atferd. Man kan også ta tak i uhensiktsmessige innlærte reaksjonsmønstre som kommer til syne i samtalene. Samtalen omhandler en fremtidig ønsket tilstand og delmål for å komme dit. Denne prosessen kan ta lang tid, og strekker seg gjerne ut over den tiden pasienten er i kontakt med DPSet.  Man starter med enkle atferdseksperimenter, og prøver å treffe målområder pasienten kan gjøre noe med under oppholdet (som gjennomsnittlig varer 21 dager). Målene skal være SMARTE: Spesifikke, Målrettede, Attraktive, Realistiske, Tidsavgrensede og Evaluerbare.
2. Den miljøterapeutiske samtalen viderefører innholdet fra individualsamtalen og rettes i tillegg mot erfaringer fra treningen. Miljøsamtalen kan dessuten være en arena for å foreta konkrete atferdseksperimenter.
3. Dagligsamtalen er korte, spontane samtaler som oppstår i miljøet. Samtalene kan ende med en avtale om å fortsette med bestemte temaer på et uforstyrret sted.

Alle samtaler knyttes til pasientens behandlingsmål. Det er viktige å bruke pedagogiske hjelpemidler som flippover og whiteboard.

Pasientundervisningen

Alf Johnsen er ”cand.buss.” ved Orkdal DPS, det vil si bussjåfør, pedagog og vernepleier med ansvar for undervisningen. Han la vekt på at det pedagogiske opplegget må legges opp etter noen viktige prinsipper. Verktøyet må være brukervennlig og ”avakademisert” – vi må huske på hvilket språk vi bruker! Den som formidler må ha pedagogiske evner – ikke sett hvem som helst til å undervise! Det må eksistere gode rammer, og det må være forståelse både hos pasient og organisasjon for at undervisningen er en viktig del av behandlingen. Innholdet i undervisningen er hovedsakelig kjerneelementer fra kognitiv terapi, men også temaer som ”Hva er behandling?”, ”Selvoppfatning og identitet” og ”Sosial kognisjon”. Undervisningen skal bevisstgjøre pasienten i forhold til tanker, følelser, kropp og atferd. Sokratiske spørsmål, atferdseksperimenter, repetisjon og dialog er viktige elementer her. Noen kan synes at repetisjon er kjedelig, men erfaring viser at dette er viktig. Erfaringslæringssirkelen står sentral, med bruk av atferdseksperimenter for å vinne kunnskap.

Sykehuset Levanger

Jostein Norvold, overlege ved Psykiatrisk klinikk Post 1 ved Sykehuset Levanger redegjorde for implementeringen av kognitiv terapi ved klinikken. Ukeprogrammet etter omleggingen består av samtalegrupper drevet av miljøpersonale, trim og bevegelsesgrupper, pasientundervisning, obligatoriske heldagsturer i friluft og individuelle samtaler med miljøkontakt og pasientansvarlig behandler. Klinikken legger stor vekt på forvern før planlagte innleggelser. Primært skal det være gjennomført minst en til to polikliniske forvernssamtaler. Hensikten med disse samtalene er å klargjøre pasientenes forventninger, tydeliggjøre tidsramme, og gi informasjon om tiltaket og aktuelle avgrensninger. Klinikken ønsker også å involvere pårørende og primærhelsetjeneste i sitt behandlingstilbud. Kognitiv miljøterapi er bestemt innført våren 2009, etter en to års periode med forberedelser, der de ulike elementet gradvis er planlagt og tatt inn i behandlingstilbudet. Pasientansvarlige behandlere har gjennomført grunnkurs i kognitiv terapi.

Ved klinikken har de registrert en radikal nedgang i medikamentbruken til fordel for kognitiv terapi!

Suksessfaktorer

Følgende suksessfaktorer er lagt til grunn: Få med ledelsen, involvere alle ansatte på enheten, bruke lang tid – men ha milepæler. Akseptere at motstand mot endring finnes men kan bearbeides, og ta vare på det beste i det som har vært. Sørg for opplæring og utdanning av alt miljøpersonell, også kvelds- og nattevakter. Miljøpersonale tas med i forvern og inntak, og det legges vekt på pasientens bidrag i behandlingen. Dessuten er det viktig å finne eksterne samarbeidspartnere og inspiratorer. Ved klinikken har de registrert en radikal nedgang i medikamentbruken til fordel for kognitiv terapi!

Jostein Norvold viste til hva de hadde gjort ved klinikken så langt: De har innført fagdager for alt personale, internundervisning med en rød tråd, veiledning, kjøpt inn aktuell litteratur, hatt toveis hospitering (nettverksbygging!), utarbeidet opplæringsplan, deltatt i innføringsseminarer, planlagt felles kurs med internasjonal kapasitet (Irene Oestrich), blitt med i et forskningsprosjekt, nedsatt en tverrfaglig arbeidsgruppe som jobber med brosjyre og innhold, utarbeidet en kort pasientinformasjonsbrosjyre om kognitiv miljøterapi, laget selvutfyllingsskjemaet ”Min innleggelse” med pasientens problemliste, behandlingsfokus og arbeidsfordeling under innleggelsen, planlagt ny ukeplan og definert oppstartstidspunkt  for ”Når vi kan kalle oss en kognitiv miljøterapi-avdeling” og startet arbeidet med innholdet i miljøpersonelldrevne psykoedukasjonsgrupper.

Utfordringer

Selv om de er godt i gang ved psykiatrisk klinikk i Levanger ser de fremdeles utfordringer knyttet til hvem som gjør hva når, og hvem skal bestemme ved uenighet. De ser nødvendigheten av et felles behandlingsfokus for pasient, miljøpersonale og pasientansvarlige behandlere. De foreslår at det utarbeides en felles informasjonsbrosjyre om kognitiv miljøterapi; hva det er og hva som er formålet. Til sammenlikning med Orkdal DPS med sine 21 dagers innleggelser, har Post 1 Sykehuset Levanger et snitt på 13,6 liggedøgn. Det har nok mye sammenheng med at de parallelt med planlagte innleggelser også fungerer som en subakutt enhet for pasienter som kommer via akuttpost etter kriseinnleggelser.

Vestfoldklinikken, enhet Vivestad, PiV HF

Enhetsleder Marianne Jønsberg og psykolog Susan Ettelt gjorde rede for implementeringen av kognitiv terapi ved Vivestad, en prosess som startet høsten 2006. Umiddelbart etter at det var besluttet en omorganisering av driften til kognitiv terapi ble boken ”Kognitiv miljøterapi” av Lennart Holm og Irene Ostrich  (2006) kjøpt inn og delt ut til alt fast personale. Ukentlig internundervisning med utgangspunkt i boka ble igangsatt. I 2007 startet alle fast ansatte på innføringskurs i kognitiv terapi. Fagpersoner ansatt etter denne tid har også tatt kurset, eller er i gang. Enheten har nedsatt en arbeidsgruppe som har arbeidet med beskrivelse av innhold, brukermanualer, brosjyre etc.

Personalet er tverrfaglig sammensatt og fordelt i to kliniske team. De kliniske teamene har gjennom høsten 2008 hatt en dag i måneden hver hvor en har jobbet spesifikt med implementeringen og utprøving av KT. Enheten opplever å være godt i gang, men ser fremdeles utfordringer! Her er det viktig å ”rulle med motstanden.” Enheten har et mål om å bli et flaggskip i nettverket av institusjoner og DPSer som arbeider etter kognitive prinsipper og metoder. I motsetning til Sykehuset Levanger, startet man med en gang det ble bestemt, uten en toårig forberedelsesfase. Pasientene er innlagt inntil seks måneder, og får deretter tilbud om poliklinisk oppfølging.

Utredningsseksjonen for unge, psykiatrisk senter, Asker

Psykiatrisk sykepleier Bente Mehlum har arbeidet etter kognitive prinsipper i mange år. Hun innledet sitt innlegg med erfaringer fra Blakstad sykehus hvor de i 1998 startet med undervisning av pasientene. Psykiske lidelser ble forstått som en mulig kilde til utvikling. Etter innføringen av kognitiv terapi fikk de en ”rød tråd” i behandlingen, denne framkom etter hvert også i en egen informasjons- og arbeidsperm som pasientene fikk utlevert.

Mehlum arbeider nå ved utredningsseksjon for unge. Alt personale ved seksjonen utdannes i kognitiv terapi. Personalgruppen er tverrfaglig sammensatt. De har egen veileder som gir hjemmelekser , og de gjennomfører seminarer. Seksjonen har etablert en ”kognitiv mappe”, som så smått er tatt i bruk. Mehlum beskriver seksjonen som ”overmoden” i forhold til å begynne for alvor!

Undervisningen tar utgangspunkt i følgende temaer: ”Hva er behandling”, ”Kognitiv terapi”, ”Tanker styrer følelsene” og ”Tankeforvrengninger”. Det utarbeides problemliste som grunnlag for behandlingsplanlegging med pasientene. Denne problemlisten tar utgangspunkt i Hummelvolds pleieplan.

Erfaringsutveksling

Så ble det åpnet for erfaringsutveksling i salen.  Ut fra de som var til stede denne dagen syntes det som at Orkdal DPS er den enheten som har lengst fartstid innen kognitiv miljøterapi. Svært mange er ”unge”, det vil si at det er mindre enn to år siden oppstarten. Noen har ikke startet enda, men møtte opp for å lytte og lære. DPS Lillehammer beskriver seg selv som ”de nyfødte”. Til tross for dette har de allerede utarbeidet en ukeplan og satt av tid til undervisning av pasientene, psykoedukasjon, fysisk aktivitet, eksternt samarbeid og nettverksarbeid. De har støtte fra ledelsen, miljøpersonale er med i individualsamtalene og de har planer om å etablere et bibliotek hvor de kan samle aktuell litteratur. DPS Moss har en fem døgns post med daglige kognitive grupper. Hos enkelte kommunale institusjoner som Spillumsheimen og Karienborg er det en tilleggsutfordring at man har mange mindre deltidsstillinger.

Det er tydelig at implementeringen av kognitiv terapi som metode er høyst ulik ved de ulike enhetene. Noen har startet med å sende noen få fagpersoner på kurs, andre har sendt alle. Noen har startet med å innføre ulike tiltak grunnet på kognitive prinsipper for så å sende personale på opplæring – litt etter ”learning by doing” prinsippet. Hvilken tilnærming som er best er ikke lett å konkludere med, men det synes viktig å skjele til de suksessfaktorer som Orkdal DPS, Levanger sykehus og Vivestad  i PiV HF viser til.

Det er tydelig at implementeringen av kognitiv terapi som metode er høyst ulik ved de ulike enhetene.

Veien videre

Nettverksmøtet ble avsluttet med en ”brainstorming” i forhold til ønsker videre. Det var stor enighet om at dette hadde vært en nyttig dag og noe vi vil ha mer av! Det ble oppfordret til gjensidig hospitering hos hverandre, og kanskje finne en spesiell avdeling det er naturlig å arbeide sammen med og utveksle erfaringer med? Oppfordringen om å dele materiell med hverandre er allerede iverksatt, og en e-postadresseliste er distribuert. Det kom videre fram ønsker om at det etableres en nettbank hvor man enkelt kan finne fram til nyttig materiell, og hvor man kan drøfte prinsipielle og faglige utfordringer med hverandre. Psykoedukasjon og behandlingsplaner var spesifikke områder det ble ytret ønske om som tema i eventuelle fremtidige nettverksmøter. Det kom også forslag om å etablere en egen utdanning i kognitiv miljøterapi. Vi ser fram til nye og nyttige nettverksmøter i fremtiden!

Referanser

Holm,L.  og Oestrich, I. (2006). Kognitiv miljøterapi. Dansk Psykologisk Forlag.