Samtaleterapi og hyper!

Hvordan står det til på psykoterapifronten?

Vi har nå internasjonalt ca. 500 ulike psykoterapeutiske retninger. Hvor mange som finnes i Norge er det vel ingen som helt har oversikt over. Hvordan har de ulike psykoterapeutiske retningene blitt promotert, og holder de det de lover?

Den siste tiden har jeg sett på nettsidene til mange av de ulike psykoterapiforeningene i Norge. Det er ingen tvil om at de også overselger behandlingen de tilbyr. Selv om den psykoterapeutiske metoden har vist effekt i en studie for en tilstand, betyr ikke det at den virker for alt og alle. Ingen behandlingsform virker for alt og alle, og ingen behandlingsform som virker, er fri for uønskede effekter.
Spesielt populært ser det ut til å være å sette i gang utdanninger i miljøterapi. Det er mulig en av årsakene til dette er at det innebærer et stort marked (bøker og kurs). Stort sett er imidlertid dokumentasjonen av metoden svært sparsommelig. Ikke bare er det ekstremt få studier, men det er også nesten alltid små studier, ingen kontrollgrupper, uklare utfallsmål, og så videre.

Å selge metoder som egentlig ikke virker!

Cuijpers og Cristea har skrevet en tankevekkende artikkel (1) med den fengende tittelen; «How to prove that your therapy is effective, even when it is not: a guideline». Her ligger nok mye av forklaringen på den overfloden av ulike terapiformer som eksisterer. Artikkelen bør være et tankekors for alle som er interessert i samtaleterapi. Litt skeptiske må det være lov å være og vi trenger vel ikke å omfavne alle nye metoder uten et snev av kritisk tenkning. Som skrevet av mange kloke personer tidligere; «Det er forskjell på et åpent sinn og høl i hodet». Jeg er helt sikker på at det dukker mange metoder opp i en psykoterapeuts hode når hovedpunktene i artikkelen til Cuijpers og Cristea oppsummeres:

1. Ikke lag en stor studie
2. Ha for all del ikke en kontrollgruppe (ikke sammenlign terapien med andre terapiformer).
3. Analyser bare de pasientene som har fullført behandlingen.
4. Gjør alt for å øke forventningene: Presenter metoden på konferanser, gi intervjuer i media (gjerne med en pasient som har hatt effekt av metoden og som uttrykker sin begeistring).
5. Uttrykk i all kommunikasjon at dette er den beste terapien du har opplevd.
6. Hvis negative resultater; Ikke publiser, men vent…
7. Ha mange utfallsmål og rapporter bare positive funn.
8. Ikke hold skjult for evaluatorene hvilken terapiform som er gitt til pasienten.

Selv blir jeg skeptisk når de som presenterer metoden uttaler til media eller på konferanser at alle vil\kan ha nytte av metoden. Videre lyser det noen røde lamper når de som fremmer metoden har holdt på i årevis, men kun presenterer studier med få pasienter, som følges kort tid etter intervensjonen avsluttes, og som likevel presenterer funnene med entusiasme og få forbehold. Ofte hausses metoden opp, og de «vitenskapelige» studiene som er gjort oppfyller som regel de åtte forestående kriteriene (selv om metoden kan være 20 år gammel).

Et eksempel fra psykoseforskningen

Kognitiv atferdsterapi ved psykoser begynte å bli moteriktig på 2000-tallet. Optimismen i feltet var stor, ikke bare hos meg, men også hos klinikere som jobbet i psykosefeltet. Endelig så det ut som vi hadde en samtalemetode som hjalp personer med psykoselidelser. For denne gruppen lidelser hadde samtaleterapifeltet ligget brakk etter nedturen på slutten av 80- tallet, da effekten av psykodynamisk terapi viste seg å være svært liten. Mer riktig er vel heller at langvarig, intensiv psykodynamisk psykoterapi kunne være negativt for personer med alvorlige psykoselidelser (2). Etter dette ble samtaleterapi til personer med psykoseproblematikk et ikke-tema. Det kom artikler som skrev at det ikke var mulig å få til en god terapeutisk relasjon/allianse med personer som strevde med psykosesymptomer. Samtaleterapi ble i stor grad forkastet. Ikke rart de nye studiene som begynte å komme på slutten av 90 tallet om effekten av kognitiv terapi ved psykoser vakte entusiasme og begeistring hos de som jobbet i feltet.

Holdninger i klinikken

Avdelingsoverlegen på en stor psykoseklinikk deklamerte: «Nå skal behandlerne starte med kognitiv atferdsterapi og da blir alt så mye bedre.» Få var uenige. Vi hadde teorier om hvordan psykosesymptomene oppsto, hva som vedlikeholdt dem, og hvordan de best skulle behandles. Den sokratiske og nysgjerrige holdningen sikret en god nok allianse og relasjon. Resultatene fra forskningen var fortsatt positive, men etter hvert ble det publisert noen studier som viste mindre effekt. Først kom én meta-analyse som viste at studier som kontrollerte for om de som målte effekten av behandlingen visste om personene hadde fått behandling eller ikke, indikerte en mye lavere effekt. Ja, faktisk nærmere 70 prosent (3). Men det var bare en analyse – sånn er jo forskningen og snart kommer det vel en annen som viser noe annet, tenkte mange. Men kritiske røster hadde våknet, og kommentarer om at kognitiv terapi ved psykoser var oversolgt strømmet på. De nyere studiene, som var strengere metodologisk, viste betraktelig mindre effekt enn de første studiene.

Det er merkelig, men like lett som vi har en tendens til ukritisk å omfavne nye metoder, har vi en tendens til ukritisk å forkaste dem.

Historien gjentar seg

Slik var det også på 80-tallet. Da var det ikke kognitiv terapi som var behandlingsformen, men psykodynamisk terapi. Entusiasmen i feltet er godt beskrevet i en artikkel om et 18-årig terapiforløp med tre ulike psykodynamiske terapeuter (4). De gjorde alt, de ønsket alt, og de satt i gang med alle mulige tiltak for å hjelpe. De trodde virkelig at dette var terapien og løsningen. Helt til de studerte resultatene. De var ikke spesielt bra. Men i stedet for å undersøke hvem metoden kunne ha effekt for, under hvilke forutsetninger, og med hvilke tilleggsbehandlinger (f.eks. medisiner), forkastet man hele metoden. Dette er godt illustrert i en lederartikkel fra 1990 hvor denne samtalemetoden bokstavelig talt kastes på søppeldynga (5). Gjentar historien seg er det en fare for at vi like lett forkaster kognitiv terapi ved psykoser.

Nedturen blir for voldsom

Det er merkelig, men like lett som vi har en tendens til ukritisk å omfavne nye metoder, har vi en tendens til ukritisk å forkaste dem. Vi som tenker at mange med psykoselidelser kan ha nytte av kognitiv atferdsterapi må jobbe for å finne ut av hvem av dem dette virker best for, og hvordan det virker. Kognitiv terapi har en liten effekt, i beste fall moderat effekt, på de plagene disse personene sliter med. Det er ingen grunn til å henvise denne behandlingsformen til søppeldynga. Men det er heller ingen tvil om at den ble oversolgt av overentusiastiske forskere og klinikere. Vi må ikke hype opp metoder og tenke eller tro at metoden har effekt på alt og alle. Historien viser oss at nedturen kan bli stor, og at vi forkaster metoder som kan utvikles til å bli mer effektive for mange personer som sliter med psykiske lidelser.

Figur 1

Ofte hypes behandlingsmetoder opp og skal hjelpe for alt og alle. Tendensen til å forkaste metoden etter en negativ studie er stor. De fleste behandlingsmetoder har størst muligheter i «den produktive» fasen.

Referanser

1. Cuijpers P., Cristea I. A. How to prove that your therapy is effective, even when it is not: a guideline. Epidemeology and Psychiatric Sciences. 2016;25(5):428-35.

2. McGlashan T. H. The Chestnut Lodge follow-up study. II. Long-term outcome of schizophrenia and the affective disorders. Archives of general psychiatry. 1984;41(6):586-601.

3. Wykes T., Steel C., Everitt B. & Tarrier N. Cognitive behavior therapy for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophrenia bulletin. 2008;34(3):523-37.

4. McGlashan T.H., Nayfack B. J. P. Psychotherapeutic models and the treatment of schizophrenia: The records of three successive psychotherapists with one patient at Chestnut Lodge for 18 years. 1988;51(4):340-62.

5. Mueser K. T., Berenbaum H. Psychodynamic treatment of schizophrenia: is there a future? Psychological medicine. 1990;20(2):253-62.