Bilde: Forfatterne sammen med kursleder Helen Kennerley

Vi er mange som er utdannet veiledere i kognitiv terapi i Norge. Mer sparsommelig er det med kurs for veiledere. Vi har begge veiledet mange terapeuter i kognitiv terapi, ikke minst i ulike forskningsprosjekter. Det er givende og morsomt men det er faktisk viktig med veiledning på veiledningen. Derfor gikk turen til Oxford og Oxford Cognitive Therapy Centre (OCTC) som arrangerer kurs og workshops i samarbeid med University of Oxford (www.octc.co.uk).

Oxford er en flott by og det er enkelt å komme seg dit. Men viktigst av alt så avholder OCTC, som befinner seg i 30 minutters gangavstand fra sentrale Oxford, enormt mange spennende kurs og workshop i kognitiv terapi. Vi deltok på et kurs for veiledere: CBT supervision: What is it and how can we do it well? Det var et fullpakket todagers kurs med ca. 35 deltakere fra UK og 2 fra Norge. Kursleder var psykolog Helen Kennerley som har lang klinisk erfaring med bruk av kognitiv terapi og kursing av veiledere, og som brenner for å dyktiggjøre veiledere!

Kursleder understreket at målet med veiledning er å sikre at den som blir veiledet (terapeuten/kandidaten) utøver trygg og effektiv behandling av pasientene. Hun presenterte som en premiss for veiledning en kausalkjede mellom veiledning – terapeut praksis og pasientens helsetilstand. Vi antar altså at det å veilede vil bidra til å bedre behandlerens terapeutiske ferdigheter og pasientallianse, noe som igjen vil påvirke pasientbehandling.

Hva er den forskningsmessige støtten for en slik sammenheng?

Vi fikk vite at kognitiv terapiveiledning er høyt verdsatt men i liten grad evaluert gjennom forskningsstudier. Alfonsson og kollegaer (Alfonsson, Parling et al. 2018) gjorde en systematisk oppsummering over effekt av klinisk veiledning på terapeutkompetansen og pasientutbytte. Av hele 4002 publikasjoner fant de kun fem studier som de mente hadde god nok forskningsmetode til å kunne oppsummeres med hensyn på resultater. Kun en av disse studiene tilfredsstilte strenge vitenskapelige kriterier. Denne studien fant at veiledning bidro til bedre terapeutkompetanse. Man fant i denne oppsummeringen ingen gode studier som viste en sammenheng mellom veiledning og et bedre pasientutbytte av behandlingen. Det finnes imidlertid en studie som har vist en sammenheng mellom veiledning og pasientbehandling med større reduksjon av depressive symptomer, høyere pasienttilfredshet og lavere andel drop-out blant deprimerte pasienter som ble behandlet av terapeuter som ble veiledet sammenlignet med de som ikke mottok veiledning (Watkins Jr, 2011). Det å gi behandling under veiledning blir sett på som en nødvendig og essensiell del av psykoterapiutdanningen, men det er altså forbausende lite forskningsmessig støtte for at det å bli veiledet øker terapeutkompetanse. Det er derfor behov for mer metodisk god forskning på dette området.

Veiledningens struktur

I CBT veiledningen ligner veiledningstimens struktur og innhold en CBT sesjon med agenda, hjemmearbeid, problemløsning og feedback. Både uspesifikke og spesifikke faktorer er viktige for at veiledningen skal bli vellykket.

Det foreligger lite forskning på hvilke elementer som er viktige i en veiledningssituasjon og hvor hyppig veiledning som vil være mest effektiv. Veiledning på veiledning ble derfor formidlet av kursleder ut fra hvilke modeller og erfaringer man hadde med hva som var viktig i veiledning. Det ble anbefalt at veiledere bør ha fokus på tre stadier i veiledningen; forfasen med forberedelser og kontraktinngåelse, selve veieldningssesjonen og til sist etterarbeidet.

Forfasen

Allerede før veiledningen begynner er det viktig å utarbeide en kontrakt mellom veileder og terapeut. Denne kontrakten kan omhandle forventninger fra kandidat og veileder til veiledningens rammer, hyppighet og innhold. Den ble vurdert som helt nødvendig og grunnleggende for veiledningsalliansen og bidrar til en trygghet for kandidaten. En slik kontrakt setter også rammer for ansvar og planlegging av veiledningssesjonene.

Veiledningssesjonen

I selve veiledningssesjonen ble det lagt vekt på at uspesifikke faktorer er helt nødvendig for god veiledning. Det å skape et trygt rom for veiledningskandidaten er helt vesentlig. Uten dette vil ikke veiledningen fungere. For å bygge allianse ble det videre vist til at en veiledningssesjon kan inneholde samme momenter som en CBT- sesjon: Link til forrige veiledningstime og hjemmearbeid kan være start på en sesjon. Sammen lages en agenda med spørsmål og tidsbruk for hvert spørsmål. Det ble lagt vekt på at det å bruke mye tid på å klarlegge hva kandidaten egentlig ønsket svar på i veiledningen er vesentlig. Til dette ble det benyttet sokratisk utspørring. Å danne et trygt miljø hvor også den som blir veiledet kan gi feedback til veileder er helt avgjørende. Veiledningskandidaten må være klar på hva hun/han trenger veiledning til og til slutt fortelle hvordan dette er blitt dekket i timen. Vi så at det å dekke terapeutens behov for veiledning også dekket pasientens behov for behandling. Det er pasientenes behov som må være i førersetet. Det ble understreket at veiledning ikke er terapi.

Etterarbeid

Etter sesjonen var det viktig at veileder reflekterte rundt hva som var bra og hva som ikke var bra. Det mest optimale ville selvfølgelig vært å få en annen til å evaluere selve veiledningen.

Hva lærte vi om modeller for god veiledning?

Allerede i 1996 utviklet Christine Padesky en modell eller retningslinje for god veiledning. Det finnes mange ulike modeller men vi vil her fokusere på denne (Padesky and Salkovskis 1996).

Padesky’s modell anbefaler at veileder tar utgangspunkt i styrkene til kandidaten. De må sammen være enige om en modell som kan bidra til at kandidaten utvikler de ferdighetene som er nødvendige for å bli en god kognitiv terapeut. Videre bør veiledningen bygge opp under kandidatens selvrefleksjonsferdigheter. Målet er at kandidaten etter hvert kan bli sin egen veileder.

Når det oppstår problemer anbefales det å bruke et veiledningskart (roadmap) for å løse problemene. Dette veiledningskartet kan lastes ned på: https://www.padesky.com/newpad/wp-content/uploads/2017/09/Supervision_Worksheet.pdf. Kort oppsummert tar veiledningskartet for seg om kandidaten har utviklet en kognitiv modell (kasusformulering) for å forstå og behandle den aktuelle pasientens problemer. Dersom dette ikke er utarbeidet, må det vurderes om det er mulig og hensiktsmessig å lage en. De neste trinnene dreier seg om denne kognitive modellen blir fulgt i timene og om kandidaten har kunnskap til å implementere dette i behandlingen. Deretter er det mer pasientspesifikke spørsmål som undersøker om pasientresponsen er som forventet og hva som eventuelt kan hindre bedring.

Supervisory Competence Scale

Det ble anbefalt at veilederne evaluerer sin egen veiledning. Aller best ville det være om veiledningstimen kan bli tatt opp på video og evaluert av en kollega. Få har imidlertid den muligheten i vanlig praksis. Det finnes imidlertid et evalueringsskjema som kan være nyttig å bruke i egenevaluering eller veiledning av andre veiledere. Det heter Supervisory Competence Scale (SCS), og er et skjema som måler veilederes kompetanse i veiledningstimene. Dette kan veilederne selv bruke, ikke minst for å reflektere over veiledningen som har blitt gitt. Skjemaet inneholder kategorier som i hvilken grad veileder strukturerte veiledningen, i hvilken grad den økte læringsutbytte hos kandidaten, relasjonen, selve veiledningsprosessen samt profesjonelle og etiske temaer. Det ble oppfordret til å reflektere rundt temaene som ble tatt opp og til slutt i hvilken grad veileder ga konstruktiv tilbakemelding til kandidaten. SCS kan lastes ned her: https://www.oxfordclinicalpsych.com/view/10.1093/med:psych/9780199561308.001.0001/med-9780199561308-interactive-pdf-002.pdf. Vi kjenner ikke til at dette skjemaet er oversatt til norsk.

En annen veiledningsmodell, ERA, ble utviklet av Butler i 2005, og  inneholder tre elementer: Ekspertise: Veileders kunnskaper og evner. Veileder trenger ikke være en allvitende ekspert, Veileder kan bruke sokratiske spørsmål, gjensidige tilbakemeldinger, og oppsummeringer i veiledningstimen. Da trenger ikke veileder å vite «alt» og kan unngå og hele tiden komme med konkrete råd. Ansvar: Vær eksplisitt på at veiledningsansvaret er delt mellom kandidat og veileder. Antagelser: Veileder må identifisere sine antagelser og klargjøre kandidatens antagelser. Dette bidrar til en mer refleksiv praksis. Målet i veiledningen vil være å få en balanse mellom disse tre begrepene. Det kan leses mer om ERA modellen her: https://www.octc.co.uk/wp-content/uploads/2016/03/ERA-for-OCTC-Innovations.pdf

Kjerneferdighetene i veiledning

Ferdigheter i veiledning er utviklet og modifisert ut ifra prinsippene i kognitiv atferdsterapi. De er forskjellige men har også mange likheter. Kjerneferdighetene kan oppsummeres slik.

1) Kontrakt danner basisen for veiledningen. En slik kontakt skaper trygghet og klargjør hensikten og forventningene i veiledningen. Videre tar den opp det delte ansvaret for god veiledning mellom kandidat og veileder.

2) Sette mål i veiledningen. Dette utgår ofte fra «Veiledningsspørsmålet». Det vil lette veiledningen hvis kandidaten har med spesifikke spørsmål som han/hun ønsker veiledning på. Dette kan være alt fra spørsmål rundt kognitiv kasusformulering til relasjonelle ferdigheter. Målene i veiledning bør som i terapi bygges rundt SMART målene. I veiledning ble det hevdet at det ofte var nok med SAM, at de skulle være Specific, Achievable and Measurable.

3) Strukturen, må være ledet av agendaen som er satt. Ha korte oppsummeringer gjennom hele veiledningen og få feedback fra kandidaten.

4) Feedback på slutten av timen som må være konstruktiv. Unngå negativ feedback, men vær spesifikk, beskrivende og balansert. Husk at feedback skal gis på oppgavene denne kandidaten har for å få pasienten bedre og ikke på kandidaten. Berøm innsats!

Topp fire tips for god veiledning ad modem Kennerley.

Engasjer veiledningskandidaten og bruk positive ytringer og empati. Det er viktig at dette er autentisk. Kunnskapen som videreformidles bør baseres på oppdatert læringsteori. Avslutt gjerne veiledningen med å spørre: Hva tar du med deg fra veiledningen og hvordan kan du bruke det videre? Forklar og gi et rasjonale til kandidaten om hvorfor og hvordan noe i terapeut-pasient situasjonen bør endres. Vær tydelig omsorgsfull og ha omtanke for veieldningskandidaten.

Under hele workshopen ble det lagt vekt på allianse og forholdet mellom veiledningskandidaten og veileder.  Trygghet, tillitt, støtte og samarbeid er avgjørende for god veiledning i kognitiv atferdsterapi. Det ble sterkt understreket at veiledningen ikke er terapi men skal være edukativ.  Det må være en balanse mellom trygghet, støtte og utfordringer slik at veiledningskandidaten kan evne å oppnå sitt fulle potensial og utvikle seg til ekspert.