Videobasert kognitiv terapi

I 2013 kom boken Internetbehandling med KBT. En praktisk håndbok ut på det svenske forlaget Natur og Kultur (Vernmark og Bjärehed, 2013), en av mange bøker utgitt på denne tiden som handlet om det man ikke kunne se for seg i 1966; terapi formidlet gjennom bruk av digital teknologi. Forfatterne viser til at internettbasert behandling bygget på kognitiv atferdsterapi kan bidra til at flere får tilgang på hjelp uten at dette trenger å forringe kvaliteten på behandlingen. Når det gjelder videobaserte samtaler skriver de imidlertid at dét fortsatt er vanskeligere å anvende fordi det krever teknisk kompetanse både hos terapeut og klient som de kanskje ikke har, samt datamaskiner med tilstrekkelig kapasitet og oppkoblingshastighet.

Teknologi er ikke lenger noen hindringer for å yte psykologisk behandling på digitale plattformer.

I 2021 er små håndholdte datamaskiner i form av mobiler og nettbrett med kamera noe de aller fleste har tilgang til. Levende bilder strømmes direkte uten større problemer. Teknologi er ikke lenger noen hindringer for å yte psykologisk behandling på digitale plattformer. Det har likevel vært en del skepsis blant terapeuter til å ta i bruk slik teknologi, herunder videobaserte samtaler. Det kan være flere grunner til dette, noe vi skal komme tilbake til. Men la oss først se på begrepet psykoterapi.

Psykoterapi

Gads psykologi leksikon beskriver psykoterapi som et arbeidsmessig forhold etablert mellom en eller flere terapeuter og en eller flere klienter. De beskriver det videre som en psykologisk intervensjon overfor personer med psykiske eller somatiske lidelser eller problemer, eller overfor personer som ønsker psykisk utvikling og vekst (Bjerg, 2004).

Store Medisinske leksikon definerer psykoterapi som bruken av psykologiske metoder i behandling av psykiske lidelser  og problemer. Målet er at klienten skal oppnå en endring i retning av økt livskvalitet, eller bedret psykisk helse.

Dette er bare to eksempler på oppslag på ordet psykoterapi hvor det ikke sies noe om hvorvidt den terapeutiske samtalen foregår ved at man sitter i samme rom, ved skriftlig kommunikasjon, over telefon eller ved bruk av videobaserte løsninger. Det er ikke noe i de to nevnte definisjoner, og andre definisjoner vi har kommet over, som avgrenser psykoterapi til noe som bare kan foregå der personer møtes fysisk. En forklaring er, som vi alt har nevnt, at man inntil for få år siden ikke så for seg muligheten for bruk av digitale plattformer. En annen er at man anser alternativene som uforenlige med psykoterapi; at man tar for gitt at det er det fysiske møtet, samtalen ansikt til ansikt,  som er rammene for psykoterapi.

Teknologisk utvikling

I de senere år har samtaler uten et fysisk møte mellom klient og terapeut, som et alternativ eller supplement til ansikt til ansikt terapi, blitt tatt i bruk i økende grad. Dette kan skje gjennom skriftlig kommunikasjon, telefonsamtaler eller videobaserte samtaler. Ulike former for internettbasert behandling har blitt mer utbrett i mange land og effektstudier viser at mange pasienter kan ha god nytte av slike behandlingstilbud. For en nærmere beskrivelse se Nordgren og Repål (2019). Det er flere grunner til at dette har skjedd, hvor de viktigste kanskje er:

• Teknologiske løsninger har gjort det mulig
• En stor del av befolkningen har fått tilgang til nyere teknologi
• Ønske om å økt tilgjengeligheten for psykisk helsehjelp

Nedlukking av samfunnet grunnet Covid-19 har det siste halvannet året også bidratt til at særlig telefon- og videokonsultasjoner har blitt tatt i bruk i et langt større omfang enn tidligere.

Videobaserte samtaler

 Det er flere måter å tilby videobaserte samtaler på. Direktoratet for eHelse nevner Confrere, Visiba Care, PatientSky, NHNs videotjeneste, Helseboka og Care Connect by Kry som tilbydere med løsninger for psykologer og psykiatere. Det finnes også flere, men vårt anliggende her er ikke å sette søkelys på leverandør av videobaserte tjenester, men på gjennomføring av videokonsultasjoner, enten i terapeutisk øyemed eller for veiledning.  Hva skiller dem fra ordinære ansikt til ansikt samtaler? Hvordan legge til rette for den gode videobaserte samtalen?

Hvorfor videobaserte samtaler?

Å slippe å møte opp fysisk til en konsultasjon kan ha flere fordeler. Den mest innlysende er at det er tidsbesparende for pasienten. Samtidig gir det større fleksibilitet både for pasient og terapeut da ingen av dem er låst til en bestemt geografisk plassering. Terskelen for å søke hjelp kan også være lavere for mange. Det kan virke som et paradoks å tilby personer med for eksempel sosial angst videobasert terapi. Er det ikke eksponering de trenger? Jo, og behandlingen vil da også innebære de samme elementer som i tradisjonell kognitiv terapi. Forskjellen er først og fremst at terskelen for å søke hjelp er lavere. Pasienten kan komme tidligere i gang med å få hjelp for en lidelse som ellers kan bli svært hemmende for både personlig og karrieremessig utvikling.

Vi er også i langt større grad blitt vant til at ulike tjenester er tilgjengelige over nett. En større spørreundersøkelse som Forbrukerådet gjennomførte i 2018 viste også at 84 % av den norske befolkningen generelt er positive til bruk av ny teknologi innen helse og omsorg. De spurte fremhever at det er lettvint og en god hjelp i hverdagen, tidsbesparende, og at dette er fremtiden. (Forbrukertrender, 2018). Når vi vet at effekten av nettbaserte tjenester, inkludert videobaserte konsultasjoner, kan være like god som ved ansikt til ansikt terapi er det etter vår mening mange gode grunner til å tilby videobasert behandling.

Holdninger og forventninger til videobaserte samtaler

Ut fra egne erfaringer vet vi at holdning til bruk av digitale helsetjenester, herunder videokonsultasjoner, ikke alltid er positive blant fagfolk. Hagelund og Asbjørnsen skriver for eksempel i Psykologi nr. 6, 2021 om sine erfaringer med ansiktsløs terapi, dvs. samtaler over telefon (Hagelund og Asbjørnsen, 2021). Artikkelen er en personlig beretning fra terapeut og klient om å anvende telefon som kommunikasjonsmiddel kombinert med bruken av internettbaserte behandlingsprogrammer. Terapeuten er i utgangspunktet skeptisk, men konklusjonen i artikkelen er at vi som terapeuter kanskje har behov for større åpenhet når det gjelder å tilby terapi på alternative plattformer, så lenge pasienten er åpen for dette. Dette er i tråd med egne erfaringer og tilbakemeldinger vi har fått fra mange kollegaer. Det er sundt med skepsis til nye måter å tilby tjenester på, men også viktig å se nærmere på hva den bygger på. Er det fordi tilbudet er dårlig eller er det fordi vi er litt for fanget i de tradisjonelle rammene rundt psykoterapi?

En innsigelse mot videobaserte samtaler er at det vanskeliggjør en god terapeutisk allianse. Det er ikke vår erfaring og heller ikke noe man finner når man ser på forskningsfunn. I en oversiktsartikkel som gjennomgår en rekke ulike studier på blant annet videobaserte konsultasjoner konkluderer forfatterne med at: «Considerable research supports the clinical effectiveness of videotheraphy, with strong therapeutic alliance ratings by both client and therapist.» (Simpson et al., 2020)

Det er sundt med skepsis til nye måter å tilby tjenester på, men også viktig å se nærmere på hva den bygger på.

En annen innvending har vært at terapeuten kan miste verdifull nonverbal kommunikasjon og informasjon. Etter vår erfaring vil en god billedkvalitet fange opp mye av den informasjonen vi får ved tradisjonell behandling. Hva du ser av pasienten avhenger av billedutsnittet og kameravinkel. Da de fleste nok vil bruke mikrofonen på mobil, nettbrett eller PC/Mac vil det bety at terapeuten ser ansikt og eventuelt overkropp. Plassering av kamera er et tema som med fordel kan drøftes ved oppstart.

Hvordan komme i gang?

For å tilby videobaserte konsultasjoner trenger du som terapeut tilgang til en teknologisk løsning som er enkel, teknisk stabil og ivaretar hensynet til personvern. Vi vil ikke fremheve noen av leverandørene, men anbefaler deg å sjekke ut de vi har nevnt tidligere i artikkelen. Det vi kan si er at de er lette å bruke og ikke krever noen dypere teknologisk kompetanse hverken hos pasient eller terapeut. Løsningene fungerer på mobiltelefon, nettbrett og PC/Mac. For å få tilgang kreves det at du som terapeut registrerer deg. Noen programmer er gratis, andre må du betale for. Hva som passer best for deg finner du best ut av ved å sjekke nettsidene til leverandøren.

Praktiske råd for gjennomføring

Det som først og fremst skiller videobaserte konsultasjoner fra ordinær ansikt til ansikt terapi er at pasient og terapeut er avhengig av digital teknologi for å gjennomføre samtalene. Den kvalitative opplevelsen av samtalen – lyd og bilde – styres derfor dels av det tekniske utstyret som brukes, den tekniske løsningen til leverandøren og båndbredden som er tilgjengelig der pasienten og du befinner dere. For lav båndbredde hos en av dere, eller programvare som krever høy båndbredde kan føre til hakkete bilder, at lyd og bilde ikke er synkronisert eller at man rett og slett mister kontakten. De programmene vi har nevnt burde alle la seg bruke på det vi vil kalle en moderat båndbredde. Men siden de fleste har trådløse oppkobling hjemme er det lurt å teste bilde og lyd i forkant slik at behov for eventuelle tekniske justeringer eller endring av fysisk plassering ikke forstyrrer selve terapien.

Forhold du som terapeut må ta i betraktning

Det er du som terapeut som bestemmer hva pasienten ser på sin skjerm. Dersom du vil ha en nøytral bakgrunn kan du enten tilpasse dette rent fysisk, eller om programmet har mulighet til det gjøre bakgrunnen uskarp. Pass også på å ha kamera i omtrent samme høyde som ansiktet. Dersom kamera sitter lavere enn ansiktet ditt vil det påvirke hvordan du trer frem på skjermen. Prøv deg frem! Unngå også å ha lyskilder bak deg da det vil gjøre deg mørk på skjermen. Briller kan i noen tilfeller reflektere lys på en måte som kan være forstyrrende.

Et forhold som er vært å vurdere er om du skal feste blikket mot kamera eller mot skjermen. De fleste vil nok søke mot skjermen for å fange opp pasientens ansikt. Dersom du holder en viss avstand fra skjermen vil dette redusere pasientens opplevelse av at du ikke har blikk-kontakt. Hvilken betydning dette har er vi usikker på. For noen pasienter kan det være en lettelse å ikke bli sett på en måte som trigger skamfølelse og generell utrygghet. Det at samtalen foregår i kjente omgivelser kan også bidra til at pasienten føler seg tryggere.

Du må selvsagt også ta hensyn til personvern og kunne ha samtalen på et dertil egnet rom dersom du oppholder deg på andre steder enn et kontor. Du bør også oppholde deg på et sted som ikke er plaget av støy. Husk at vifter og lignende kan frembringe støy du selv er blitt «døv» for. Åpne vinduer på varme sommerdager kan også være uheldig på grunn av støy eller at samtalen kan overhøres av andre.

Det er selvsagt viktig at lyden er tilfredsstillende. Her finnes det et mangfold av muligheter, alt fra å bruke den innebygde mikrofonen til at du som terapeut bruker det som gjerne betegnes som «call center-headset». Noen terapeuter synes denne løsningen fungerer mindre optimalt, da lyden blir svært smal og det visuelt kan gi assosiasjoner til noe upersonlig kundeservice-aktig.

Vi vil anbefale deg å ta en kort evaluering ved avslutning av samtalen. Her kan du sjekke ut hvordan pasienten opplevde kvaliteten på lyd og bilde, tilfredshet med selve terapitimen og om vedkommende har innspill til eventuelle endringer.

Råd til pasienten

De rådene vi har gitt deg som terapeut vil også gjelde for pasient. Pasienten må også ta stilling til hvor han eller hun skal sitte for å unngå forstyrrelsen under samtalen. Vi vil oppfordre deg til å be pasienten se på videosamtalene som om de var ordinære konsultasjoner. Det innebærer at de har kledd seg passende, gjennomfører samtalen sittende (ikke liggende i sengen iført nattøy), ikke spiser under samtalen og ikke har brukt noen form for rusmidler. Det siste kan være vanskeligere å vurdere da du som terapeut for eksempel ikke vil merke lukt av alkohol. Det er også lurt å slå av diverse digitale varsler slik at disse ikke forstyrrer samtalen. Kjæledyr kan enkelte ganger virke forstyrrende. Bli enig om hvordan dere håndterer et eventuelt avbrudd på grunn av at pasient går tom for strøm eller lignende. Det er praktisk å kunne kontaktes over telefon dersom noe skulle gå galt. Det kan være nyttig å lage en liten liste med praktiske råd til pasienten.

Bruk av terapeutiske verktøy

I kognitiv terapi gjør vi bruk av en rekke terapeutiske verktøy. Mange av disse er tilgjengelig på NFKT sine nettsider. Her finner du alt fra enkle ABC skjemaer til mer avanserte registreringsskjemaer og kasusformuleringer. Avhengig av program kan du enten vise disse gjennom å dele skjerm eller bruke lenker i chattefelt. Her kan du også sende lenker til aktuelle filmer og lignende.

Videobaserte konsultasjoner er svært praktiske om du som terapeut ønsker å gjøre bruk av bilder og film som ledd i gradvis eksponering. Dette fungerer som regel best om du sender en og en lenke i chattefunksjonen, og kan være en fin forberedelse til eksponering utenfor hjemmet.

Ulike bruksområder

 Videobaserte samtaler kan brukes på flere måter og til ulike formål. Mange har nok stiftet bekjentskap med internettbaserte møter det siste halvannet året. Mange klager over en viss møtetretthet, noe som er svært forståelig. Vår erfaring er imidlertid at dette fenomenet gjør seg mer gjeldende i nettmøter der det er mange mennesker samlet. I én til én samtaler, enten dette gjelder terapi eller veiledning, er vår erfaring at dette fenomenet ikke er så fremtredende.

Noen bruker videokonsultasjoner alene, andre som supplement til ansikt til ansikt terapi. Noen gjør også bruk av nettbaserte behandlingsprogrammer i kombinasjon med videobaserte samtaler. Man kan ha både individuelle samtaler og gruppesamtaler. Det siste kan også gjøres i kombinasjon med modulbaserte behandlingsprogrammer på nett, hvor deltakerne diskuterer erfaringer med bruk av det nettbaserte programmet.

Avsluttende kommentarer

Hvem egner videobasert terapi seg for? En forutsetning for å tilby dette er at pasienten ønsker det. Vi har vist til at både egne erfaringer og forskning viser at pasienter som tar imot slik behandling er tilfreds med den. Terapeuter som tilbyr videobasert terapi, kan også fortelle at droput er svært lav, ja faktisk lavere enn ved ansikt til ansikt terapi. Om dette skyldes forhold ved pasienten (symptomutforming, motivasjon etc.) eller rammen rundt terapien vet vi ikke. Muligheten for å nå ut med hjelp til folk som ellers kanskje ikke ville fått den bør også veie tungt. Videobasert terapi er ikke noe for alle, men vi tror det er viktig at pasientene har et sterkt ord med i laget når det gjelder muligheten for å velge denne formen for behandling.

Referanser

Bjerg, J. (red) (2004) Gads psykologi leksikon. Gads forlag.

Forbrukerådet (2018). Forbrukertrender 2018. Del 1. Digital helsehverdag.

Hagelund, M. og Asbjørnsen, K. (2021) Ansiktsløs terapi.  Tidsskrift for Norsk Psykologforening nr 6, Vol 58.

Nordgreen, T. og Repål, A. (2019). Veiledet internett-behandling. Digitale verktøy for psykisk helsehjelp. Gyldendal.

Simpson, S. et al., (2021) Videotherapy and therapeutic alliance in the age of COVID-19. Clinical Psychology and Psychotherapy. Wiley. 2021;28:409–421.

Solheim, G. og Lie, A. (red) (1985).  EDB i helsesektoren. Gyldendal Norsk Forlag.

Vernmark, K. og og Bjärehed, J. (2013) Internetbehandling med KBT.  Natur & Kultur.