Hva er status for kognitiv atferdsterapi, og hvor går vi videre?

1.0 Kognitiv atferdsterapi – en velstudert terapiform

Kognitiv atferdsterapi (KAT) har et solid teoretisk rammeverk som beskriver hvordan mange psykiske lidelser oppstår, hvordan symptomer vedvarer, og ulike intervensjoner som kan redusere plagsomme symptomer samt bedre funksjon og livskvalitet hos den som er rammet (Berge & Repål, 2015). Det er den psykoterapiformen det helt klart er forsket mest på av alle psykoterapier. I en nylig publisert oversikt av Cuijpers og kollegaer (Cuijpers, Harrer, et al., 2023) fant de at 52 prosent av alle randomiserte kontrollerte psykoterapistudier på depressive lidelser siden 1970-tallet var på KAT. Det vil med andre ord si at det finnes flere randomiserte kontrollerte studier (RCT) på KAT enn det gjør på de andre terapiformene til sammen. Dette gjelder ikke bare RCT som har undersøkt effekten av psykoterapi ved ulike lidelser. Det er også KAT det er forsket mest på når gjelder hvordan man kan tilpasse psykoterapi til den enkelte pasienten (Nye et al., 2023), og hva som er de egentlige mekanismene for endring i psykoterapi (Lemmens et al., 2016).

Søker man på de ulike vitenskapelige databasene og ser hvor mange studier som er publisert for de ulike psykoterapiene, finner man et overlegent antall studier publisert for KAT sammenlignet med de andre psykoterapiene. Søker man for eksempel på databasen PubMed med søkeordet «Cognitive therapy», vil man finne over 145 000 artikler. De fleste andre terapeutiske retninger vi anvender i Norge, vil ha godt under 5000 studier (i beste fall). De siste årene er det blitt publisert to–tre ganger så mange KAT-artikler som det er publisert totalt for de andre terapiretningene.

Det var en endring i psykoterapiforskningen etter 1977. Før dette var feltet i stor grad preget av enkelte kasusbeskrivelser og en beskrivelse av hvordan den enkelte pasienten ble bedre gjennom terapi. I 1977 publiserte Rush, Beck, Kovacs og Hollon en studie hvor de sammenlignet KAT med den antatt beste behandlingen på det tidspunktet, nemlig antidepressiva (Imipramin) (Rush et al., 1977). De fant at KAT var mye bedre enn antidepressiva i denne studien. Dette var en av de første RCT-ene innen psykoterapifeltet og hadde selvfølgelig mange svakheter i designet. En holdning det i 2024 er viktig å tenke over, gjenspeiles i det at de den gang undersøkte effekten av KAT sammenlignet med datidens antatt beste behandlingen for depresjon. Hvis KAT skulle være en god behandling, skulle den sammenlignes med en gruppe pasienter som mottok det man på den tiden mente var den best mulige behandlingen. Dette burde vi ta lærdom av i dag, hvor vi ofte sammenligner nye psykoterapier med det å stå på venteliste og «vanlig behandling» og nok ikke det som antas å være den beste behandlingen. Vi må tenke over det faktum at skal vi innføre nye psykoterapier i dag, så skal de virke bedre enn de vi allerede har.

Til tross for den store mengden av KAT-studier som har undersøkt effekten av selve terapien, har det for en del lidelser ikke vært sånn at KAT virker så mye bedre enn andre veletablerte psykoterapier. Det gjelder spesielt for depressive lidelser (Cuijpers, 2017). For de mer alvorlige lidelsene som schizofreni og bipolare lidelser er det stort sett KAT som er undersøkt i nyere tid (Berendsen et al., 2024; Chiang et al., 2017).

2.0 Kognitiv atferdsterapi – en utbredt metode verden over

KAT har siden starten kanskje vært den metoden med størst suksess når det gjelder utbredelse både i Norge og i verden generelt. Ikke rart at mange har beskrevet dette som en KAT-tsunami innen psykoterapifeltet. Dette skyldes nok ikke bare den omfattende vitenskapelige dokumentasjonen og anbefalinger i retningslinjer for en rekke psykiske lidelser. Det skyldes også at KAT er en retning med en teori og metode som gir mening for de som bruker den. For mange terapeuter gir nok den logiske oppbyggingen av teori og praksis god klinisk mening i arbeidet med pasienter. Den gir rett og slett raskt en intuitiv mening, for både pasienter og terapeuter, når man vil forstå hvordan psykiske lidelser og plager opprettholdes, og hvordan de plagsomme symptomene best mulig kan reduseres. KATs blanding av å være syndromfokusert (fokus på diagnoser og symptomreduksjon) samtidig som den er prosessorientert (identifiserer dysfunksjonelle antakelser, er individtilpasset og fokuserer på selvregulering), gir rett og slett en teoretisk og praktisk psykoterapi for klinikere i en travel hverdag.

3.0 Hvilke psykiske lidelser har KAT effekt på?

KAT ble i sin barndom på 1960-tallet utviklet som en behandlingsform for depressive lidelser. Det er også for depressive lidelser KAT fortsatt er mest undersøkt. Deretter begynte man å forske på KAT ved angstlidelsene, spiseforstyrrelser, ruslidelser, bipolare lidelser, schizofreni, søvnlidelser, smertetilstander og psykiske aspekter ved somatiske lidelser. I tabell 1 er det laget en grov og enkel tabell over noen av de psykiske lidelsene behandlet med KAT som har vært undersøkt. Den er ikke ment å være fullstendig med sine antatte effekter og antall RCT-er i de ulike diagnostiske kategoriene.

Tabellen viser studier gjort på voksenpopulasjonen. KAT har imidlertid ikke bare vist seg effektivt blant voksne personer med psykiske lidelser. Det er mye forskning på at KAT også er effektivt ved de samme tilstandene hos barn og unge samt hos eldre.

Det vil gå langt utenfor rammen for dette kapittelet å gjennomgå alle psykiske lidelser og kunnskapsstatusen for hver enkelt av dem. Det er imidlertid interessant å se nøyere på kunnskapsstatusen blant de mer «lette og moderate» lidelsene som depresjons – og angstlidelsene og de mer alvorlige psykiske lidelsene som schizofreni og bipolare lidelser. Da får vi en bred oversikt over kunnskapsstatusen i KAT og hvilket spenn av psykiske lidelser hvor effekten av KAT har blitt undersøkt. Økningen i publiserte RCT-er kan illustreres med en artikkel fra 2006 (Butler et al.). De fant at det ble gjennomført 120 studier i tidsrommet 1986 til 1993. I 2006 var det gjennomført hele 325 RCT-er. Denne økningen i publikasjoner har bare fortsatt. Det er ikke mulig å finne ut hvor mange studier som er publisert til dags dato. Men et forsiktig estimat vil være over 1000 randomiserte kontrollerte studier.

3.1 Depressive lidelser

Det er ingen tvil om at det er som behandling av depressive lidelser at KAT er mest omfattende undersøkt, når det gjelder både randomiserte kontrollerte studier og mekanismer for endring (hvordan terapien virker). I en nylig publisert metaanalyse (Cuijpers, Miguel, et al., 2023) ble det inkludert hele 409 randomiserte kontrollerte studier av KAT. Det er ikke mange metoder i vårt helsevesen som er blitt så omfattende studert for sin effekt på en enkelt lidelse. Over 52 000 pasienter var inkludert i analysene. Dette er den største studien som noensinne er gjort av en psykoterapi med tanke på en bestemt psykisk lidelse. Hovedfunnet var at effekten av KAT ved depressive lidelser er godt dokumentert. KAT var like effektivt som medikamentell behandling på kort sikt, men mer effektivt på lang sikt. Metaanalyser viser at KAT har en varig effekt på opptil ett år ved depresjonstilstander (Cuijpers et al., 2013).

KAT har altså en god effekt på depressive lidelser og er betraktelig mer effektivt enn placebo og det å stå på venteliste. Når man sammenligner med andre veletablerte terapiformer, er resultatene mer usikre. Det mest forsiktige estimatet blir her at de etablerte metodene (bona fide terapiene) er omtrent like effektive for behandling av depressive lidelser.

3.2 Angstlidelser og PTSD

For angstlidelsene (generell angstlidelse, panikklidelse, sosial angstlidelse agorafobi, helseangst, spesifikke fobier og tvangslidelser) er det også publisert en rekke studier både på den symptomdempende effekten og på antallet som kommer i remisjon etter behandling. Sammenlignet med alle andre psykiske lidelser er det ved angstlidelser KAT har vist seg mest effektivt, når det gjelder både eksponeringsdelen og den kognitive restruktureringen. I en artikkel fra 2010 som oppsummerer alle metaanalysene som er gjort frem til da (Olatunji et al., 2010), konkluderes det med at KAT bør være gullstandarden i behandlingen av angstlidelser, men at det fortsatt er et stort behov for forbedring av metoden.

Dette viser også en metaanalyse som har sett på hvor mange av pasienter med angstlidelser som kommer i remisjon (blir symptomfrie). Hele 100 randomiserte kontrollerte studier ble inkludert, og remisjonsraten varierte mellom ca. 40 og 65 prosent. Det var helt klart høyest remisjonsrate for pasienter med PTSD-lidelser og lavest for pasienter med OCD-lidelser (Springer et al., 2018). For generalisert angstlidelse, sosial angstlidelse, panikklidelser, posttraumatisk stresslidelse, OCD og spesifikke fobier har KAT i alle metaanalyser vist seg å være svært effektivt i behandlingen. Det er også her vist at effekten er varig.

3.3 Schizofreni og bipolare lidelser

Hva så med de mer alvorlige psykiske lidelsene, som schizofreni og psykoselignende tilstander samt bipolare lidelser? Dette er tilstander som før år 2000 nærmest ble sett på som resistente for psykoterapi. For schizofreni og psykoselignende tilstander har feltet svingt fra ekstrem positivitet (Wykes et al., 2008) til en mer lunken holdning (Jauhar et al., 2014). Historisk er det interessant at disse stemningsskiftene har gjentatt seg for hver eneste psykoterapeutisk retning som er blitt tatt i bruk for disse alvorlige psykiske lidelsene. Mange av disse andre psykoterapiene er kanskje med rette blitt forkastet, enten fordi de var virkningsløse eller endog skadelige (Fenton, 2000). Samme skjebne ser heldigvis ikke KAT ut til å få. Det er mulig at terapiformen ble oversolgt da den ble populær på 2000-tallet, men metoden har sten på sten bygget seg opp til å bli en kunnskapsbasert behandling. Det finnes i dag en rekke metaanalyser som har vist varierende effekt av KAT for hallusinasjoner og vrangforestillinger. En nylig stor, nærmest konklusiv meta analyse viser at KAT har en moderat effekt på hallusinasjoner og vrangforestillinger. Effekten er likevel ikke så synlig i oppfølgingsstudier, hvor den synes å opphøre (Berendsen et al., 2024). Når det gjelder negative symptomer ved schizofreni, som apati og følelsesmatthet, er det få studier som direkte har undersøkt dette. En metaanalyse av Turner og kollegaer fant ingen sterk effekt av KAT på negative symptomer (Turner et al., 2014).

Når det gjelder effekten av KAT på bipolare lidelser, ligner bildet det vi ser ved KAT for schizofrenilignende tilstander. Også der er det funnet moderate effekter av KAT-intervensjoner ved depressive episoder, mens tallene er mye mer usikre ved maniske symptomer. En interessant studie av Oud (Oud et al., 2016) viste at effekten av KAT kunne være vedvarende når behandlingen ble kombinert med stemningsstabiliserende medikamenter.

I behandlingen av både bipolare lidelser og schizofrenilignende tilstander er KAT blitt gitt som tilleggsbehandling til medisiner. Det er få studier som har undersøkt KAT uten medisiner. De har også vært preget av et relativt dårlig design, og i oppfølgingsperioden har veldig mange av pasientene som bare skulle fått KAT, begynt på medisiner. For disse alvorlige psykiske lidelsene er det i tillegg til medisiner og KAT ofte nødvendig med andre kunnskapsbaserte tiltak, som for eksempel jobbmestring, familiearbeid og musikkterapi.

4.0 Det teoretiske kunnskapsgrunnlaget for KAT

Alle psykoterapeutiske metoder har en egen teori om hvordan symptomer oppstår, hva som vedlikeholder symptomene, og hvilke spesifikke intervensjoner som kan anvendes for at bedring skal skje. Aaron T. Beck var selv tydelig på at det måtte være en kognitiv modell i bunn for at en skulle kunne beskrive en terapiguide for hvordan man kan behandle symptomene ved psykiske lidelser.

I 2024 er det utviklet en rekke kognitive modeller, ofte spesifikke for de ulike diagnostiske lidelsene. Vi har kognitive modeller for blant annet angstlidelser, depressive lidelser og schizofreni og psykoselignende tilstander.

I en elegant artikkel av Steer og Clark (1996) beskrives den kognitive modellen i fire korte punkter. Kort oppsummert skriver de at vi mennesker aktivt konstruerer vår egen virkelighet, vår kognisjon medierer våre affekter og vår atferd, vår kognisjon er erkjennbar og tilgjengelig for oss, og sist, men ikke minst, er kognitive endringer helt sentrale for at pasienter med psykiske lidelser skal kunne få til en endringsprosess.

En rekke empiriske studier støtter den grunnleggende antakelsen i KAT om hvordan vårt kognitive mønster bidrar til å opprettholde psykiske lidelser. Forskning viser at personer med en depressiv lidelse har en tendens til å gå inn i et negativt tankemønster – den klassiske triaden: negativt syn på seg selv, verden og fremtiden. Ikke bare viser forskningen at dette mønsteret kan ha en opprettholdende funksjon på depresjonen, men også at dette negative tankemønsteret kan disponere for en depressiv lidelse, eventuelt også tilbakefall (Marchetti & Pössel, 2023). På samme måte er det mye kunnskap som støtter det man antar i KAT om det spesifikke kognitive mønsteret ved angstlidelser, som dreier seg om opplevde farer og trusler (katastrofetanker)(Clark, 1999).

En videre støtte for de kognitive teoriene i KAT finner vi også i nevrobiologiske studier. Flere undersøkelser med funksjonell magnetresonanstomografi (fMRI) og andre hjerneavbildningsteknikker viser endringer i helt sentrale hjerneområder (som forventet) etter terapi. Blant annet er det flere studier som viser endringer i amygdala og prefrontal cortex etter KAT for depresjons- og angstlidelser (De Carvalho et al., 2010; Picó-Pérez et al., 2023). I tillegg er det interessant at det er funnet en sammenheng mellom ulike genetiske varianter og uhensiktsmessige og dysfunksjonelle antakelser (Podina et al., 2015). Men her er nok veien lang før man finner noe som substansielt kan tilføre klinisk virksomhet noe som helst.

5.0 Hva og hvordan endrer noe seg når en person mottar KAT?

Selv om vi vet noe om det teoretiske grunnlaget for hvordan kognitive prosesser kan bidra til at en psykisk lidelse utvikles og opprettholdes, er det ikke dermed sagt at KAT endrer disse mekanismene. Hvordan psykoterapi virker, har vært et av de store spørsmålene i mange tiår. KAT er imidlertid den psykoterapiformen hvor dette er mest undersøkt, og vi begynner å få en forståelse av hvordan KAT virker, og hvilke kognitive prosesser som er i sving når pasientene blir bedre for noen av de psykiske lidelsene. Det store spørsmålet er imidlertid fortsatt hvilke kognitive prosesser som er involvert, og hvilke intervensjoner KAT-terapeutene gjør som bidrar til endring av disse.

For de depressive lidelsene og angstlidelsene finnes det nå etter hvert mange studier av dette, mens det for de mer alvorlige psykiske lidelsene fortsatt er store mangler; endringsmekanismene er fortsatt veldig lite undersøkt. Selv om vi vet at KAT virker, ønsker vi å vite mer om hvordan terapien virker. Med mer kunnskap er det kanskje mulig å bedre effekten av terapien.

Ved depressive lidelser er det antatt at endringene i symptomene skjer via endringer i de kognitive prosessene, som negative automatiske tanker, dysfunksjonelle antakelser, uhensiktsmessige leveregler og skjemaer, kognitiv attribusjonsstil og tankefeller (Røssberg, 2021). Siden 1990-tallet er det med jevne mellomrom publisert systematiske oversikter over endringsmekanismer i KAT ved depressive lidelser. Den første kom i 1993 (Whisman, 1993). Siden er det kommet en i 2007 (Garratt et al., 2007), og den siste kom i 2016 (Lemmens et al., 2016). Selv om det etter hvert er en del studier som har undersøkt endringsmekanismer i KAT, må feltet fortsatt sies å streve både med hvilket forskningsdesign som er best for å undersøke det, inkludere nok pasienter, ha adekvate sammenligningsgrupper til KAT-behandlingen samt valg av statistisk metode (og mye mer).

Med den kunnskapen vi sitter på i 2024, kan vi med rimelig sikkerhet si at det er en klar sammenheng mellom endringer i de kognitive prosessene (negative automatiske tanker, dysfunksjonelle antakelser, grubling etc.) og bedring av symptomer. Hvorvidt disse endringene er spesifikke for KAT, er fortsatt mer usikkert. Noen studier viser det helt klart, mens andre finner disse kognitive endringene også ved bruk av metoder hvor dette ikke var tenkt at skulle endre seg. Dette gjelder for eksempel ved bruk av medisiner som antidepressiva (Cristea et al., 2015; Segal et al., 1999) eller ved rene intervensjoner med atferdsaktivering. For å kunne si at endringene i kognitive prosesser er en direkte årsak til symptomlette, må endringene skje først i de kognitive prosessene, for deretter å vise seg gjennom symptomlette. Her er forskningen kommet enda kortere (og den er enda mer komplisert). Å undersøke dette krever blant annet mange målinger i løpet av terapien og et stort antall pasienter inkludert i studiene (Lemmens et al., 2016).

6.0 Hvem har mest nytte av KAT?

Ser vi på de ulike diagnosene, er det klart at det vi betrakter som lettere og moderate lidelser, har bedre effekt av KAT enn de mer alvorlige psykiske lidelsene. Effekten av behandlingen for de lettere og moderate lidelsene er ikke bare større, den er også mer vedvarende for disse pasientgruppene.

Vi har ingen behandling som virker på alle. Vi vet også at noen har mer nytte av en behandling enn andre. Dette gjelder ikke bare for psykisk lidelser, men for alle sykdommer og lidelser. Persontilpasset behandling har vært i fokus de siste årene, og det med rette. Det å kunne få rett behandling med én gang og ikke måtte prøve mange ulike behandlinger før man finner den rette, vil spare mange mennesker for mye lidelse, og som en bieffekt vil samfunnet spare mange penger.

I en viktig artikkel i et av de store og betydningsfulle tidsskriftene om psykisk helse (World Psychiatry) beskriver Marjo Maj og kollegaer hvordan vi kan etterstrebe en persontilpasset depresjonsbehandling (Maj et al., 2020). Dette vil spesielt være viktig for en så heterogen lidelse som depresjon er. Nylig ble det publisert en metaanalyse av hvordan effekten kunne øke ved å individtilpasse behandlingen av ulike psykoterapier for ulike psykiske lidelser (Nye et al., 2023). I denne analysen, som inkluderte over 7000 pasienter, fant de at en individuell tilpasning av psykoterapien signifikant økte effekten av behandlingen. Det var likevel ikke den helt store effekten – enda.

Det finnes etter hvert mange studier som har undersøkt hvem som har god effekt av KAT, og hvem som kan ha mer nytte av andre terapiformer. Mange av disse studiene har funnet pasientkarakteristika (alder, arbeid, personlighetsforstyrrelse, symptomnivå ved baseline etc.) i et innsamlet materiale og undersøkt hvilke pasientkarakteristika (i samme materiale) som gir best resultat. (Huibers et al., 2015). Men siden forskerne har undersøkt dette i samme materiale og dataene da er avhengige er effekten blitt kunstig stor. Studier som har sett på hvilke pasientkarakteristika som predikerer god effekt i et annet uavhengig materiale, finner betraktelig lavere effekt av behandlingen (Van Bronswijk et al., 2021). Fortsatt er det likevel en effekt, og videre forskning på dette feltet vil sannsynligvis kunne bidra til å øke effekten av KAT videre. Da vil vi i større grad få en presisjonspsykoterapeutisk behandling av psykiske lidelser.

7.0 Bør KAT være en gullstandard i psykoterapifeltet i 2024?

Når vi snakker om en gullstandard i psykoterapien, blir det alltid en stor diskusjon. Er det noen av alle de retningene vi har, som fortjener en slik status? Hva bør det i så fall innebære? Ser man på hva som er definisjonen av en gullstandard, innebærer det både at det er den beste, og at det er den sikreste metoden vi har. Det er mye som skulle tilsi at det kanskje er på sin plass i 2024 å si at KAT bør være ansett som en gullstandard for fremtidens psykoterapier. Det betyr at det ikke ville vært urimelig at terapier som blir lansert som nye, spennende og bedre enn de vi har i dag, må vise at de er tryggere og mer effektive for de spesifikke lidelsene enn det KAT er. Da måtte alle nye terapier testes opp mot KAT og ikke andre og mer uspesifikke kontrollbehandlinger. Da ville vi kanskje også begrenset det stadig økende antallet «nye og lovende» psykoterapier. Det er vel rimelig enighet om at 500 relativt ulike psykoterapiformer er i det meste laget, og at vi ikke trenger nye hvis de ikke viser seg å være bedre enn det vi allerede har?

Det er som nevnt et uomtvistelig fakta at det ikke finnes noen andre psykoterapeutiske metoder det er forsket så mye på som KAT. Det er også sånn at det ikke er noen andre psykoterapeutiske metoder som har vist bedre effekt enn KAT. Der det er forskjeller i utbytte, så går de stort sett alltid i favør av KAT. Teoriene bak KAT er omfattende og i samsvar med hva som antas å være mekanismene for endring. Videre er det helt klart at den teoretiske bakgrunnen for KAT er den som er best empirisk undersøkt av alle terapeutiske retninger. Den samsvarer godt med de mest oppdaterte teoriene, som læringsteori og teorier om hvordan vi prosesserer informasjon. I det store og vanskelige spørsmålet om hvordan terapi virker, er det også mest forskning på mekanismene i KAT. Så KAT skulle på alle måter tilfredsstille kriteriene for å være gullstandarden blant psykoterapiene.

Det er imidlertid ikke alle som responderer på KAT. Noen vil ikke få lette i symptomer i det hele tatt, og noen vil også få mer plager. Det er helt klare rom for forbedringer av KAT, slik at flere kan få en bedre effekt av metoden. For noen psykiske lidelser er effekten liten til moderat, mens for andre er det en meget god effekt (se tabell 1). Likevel vet vi at selv der KAT har en stor effekt på symptomene, er det rom for forbedringer. For depresjon (stor effekt av KAT) vil mange fortsatt streve med depressive symptomer etter behandling. Ja, faktisk så mange som 30–40 prosent vil ha en mindre optimal effekt av KAT og ha en høy risiko for tilbakefall hvis de er blitt friske (se for eksempel Cuijpers et al., 2013; Cuijpers et al., 2020).

8.0 Tanker om KAT i fremtiden

I fremtiden kan det hende at det vil bli utviklet en ny terapiform som viser seg å være bedre enn KAT for de fleste psykiske lidelser. Ingen av de terapiformene som foreløpig har vært prøvd ut, har ikke vist seg å være bedre. I påvente av en eventuell ny terapiform som er bedre er det nok mest hensiktsmessig å satse på å finne ut hvordan KAT kan forbedres. Samtidig må man i fremtiden prøve å bidra til at flere som strever med psykiske lidelser, kan få tilgang til en effektiv behandling som KAT.

8.1 KAT gitt på andre måter

Allerede i dag finnes det en rekke digitale intervensjoner basert på KAT-prinsipper. Dette gjelder både å gi KAT online (for eksempel eBehandling) (Gratzer & Khalid-Khan, 2016; Matsumoto et al., 2021; Titov et al., 2018), apper (Denecke et al., 2022) og intervensjoner basert på virtual reality (VR) og kunstig intelligens (KI) (Lindner, 2021). Dette kan være intervensjoner som gis alene eller som et tillegg til vanlige ansikt-til-ansikt-konsultasjoner.

Store systematiske oversiktsstudier viser liten forskjell på det å motta behandlingen på nett og det å motta behandlingen på en tradisjonell måte (Andersson et al., 2014). Nettbasert behandling vil øke tilgjengeligheten av terapien for flere og nok også være økonomisk lønnsomt. I tillegg kommer det stadig flere digitale programmer som forsøker å endre helt spesifikke mekanismer for de enkelte lidelsene (for eksempel oppmerksomhetsfokus og grubling) som helt og holdent er basert på KAT-prinsipper. Det er for eksempel laget digitale intervensjoner som er tenkt å endre oppmerksomhetsskjevheten til pasienter som sliter med en depresjon. Vi vet at pasienter med en depresjon oftere er opptatt av negative aspekter ved tilværelsen, både når de er deprimerte, men også ofte når de er i remisjon. En slik digital intervensjon har vist positive resultater i flere studier (Fodor et al., 2020; Landrø et al., 2023) og kan vise seg å være en viktig intervensjon enten alene eller sammen med annen terapi i fremtiden for personer med angst- og depresjonslidelser.

VR og KI er også ny digital teknologi som kan bidra til at vi får helt nye måter å tilby KAT på. VR-programmer basert på KAT kan gi en mye mer effektiv eksponering ved en rekke ulike lidelser – alt fra angstlidelser til schizofrenilignende lidelser. Kombinert med KI vil dette kunne ikke bare øke effekten av intervensjonene, men også bidra til å gjøre intervensjonene tilgjengelige for flere som strever (Røssberg et al., 2020).

8.2 Mer kunnskap om hva som virker for hvem og hvordan

8.2.1 Hva virker for hvem?

En del mennesker som strever med de mest alminnelige lidelsene (angst, depresjon, rusmidler) vil ikke oppleve særlig effekt av terapien de mottar (også KAT). Det å kunne forutse hvem som vil ha mest nytte av hvilken terapiform, eller hvem som vil ha liten effekt, ville spart mange for unødvendig lange lidelsesforløp og samfunnet for store kostnader. Det er sannsynlig at noen mennesker som ikke har nytte av én terapiform, vil ha stor nytte av en annen. Vi må imidlertid få mer kunnskap om hva som virker for hvem. Dette kan gjøres fremover ved å kartlegge ulike pasientkarakteristika som samlet kan tilsi at en bestemt type person vil ha mest nytte av en bestemt form for terapi.

Hvis ikke man gjennom forskning finner at noen pasienter vil ha bedre nytte av emosjonsfokusert terapi, skjematerapi, dialektisk atferdsterapi eller psykodynamisk terapi enn for eksempel KAT, må man stille seg spørsmålet om nytten og hensiktsmessigheten ved å ha så mange ulike psykoterapeutiske tilnærminger. Da vil det i alle fall ikke være til det beste for pasientene.

Et annet aspekt ved denne persontilpassede psykoterapien er at vi i fremtiden kan bli flinkere til individuelt å tilpasse KAT til den enkelte pasienten. KAT er en terapiform som innebærer mange ulike terapeutiske intervensjoner. Klarer vi å finne mer ut av hvilke av disse intervensjonene den enkelte pasienten har mest nytte av, kan vi i enda større grad tilpasse KAT til den enkelte. Hvilke pasientgrupper vil ha mest nytte av atferdsaktivering, hvem vil ha mest nytte av hjemmeoppgaver, og finnes det noen pasientkarakteristika som kunne tilsi at hovedfokuset burde være på veiledet oppdagelse eller den terapeutiske alliansen? I en studie undersøkte de hvordan antallet tidligere depressive episoder påvirket den terapeutiske alliansen i KAT med tanke på bedring. Resultatene var klare: Hadde du hatt mange tidligere depressive episoder, var ikke den terapeutiske alliansen så viktig når det gjaldt bedring av depressive symptomer. Kom du til behandling for din første episode, hadde alliansen veldig mye å si med tanke på bedring. (Lorenzo-Luaces et al., 2017)

Dette er kunnskap og en individuell tilpasning som terapeutene bør være klar over. Hvor bør fokuset i terapien og i den terapeutiske prosessen være? Jo mer kunnskap vi får på dette mikronivået, desto mer kan vi som terapeuter i fremtiden tilpasse behandlingen til den enkelte.

8.2.2 Hvordan virker KAT?

Mer kunnskap om hvordan KAT virker, og hva ulike intervensjoner bidrar til av kognitive endringer, vil bidra til at fokuset i terapien kan bli mer optimalt. Dette er komplisert forskning, og en psykoterapiprosess er sannsynligvis ekstremt komplisert. Det er ca. tretti år siden den relativt oppmuntrende første systematiske oversikten ble publisert (Whisman, 1993), og det er mer og mer kunnskap som møysommelig bygges opp. Hvordan vi kommer fra en god terapeutisk allianse til mindre plagsomme symptomer, er for eksempel fortsatt usikkert. Det store spørsmålet vil sannsynligvis i mange år fremover være å forstå hvordan endring i en av mekanismene (negative automatiske tanker, katastrofetanker, tankefeller, dysfunksjonelle antakelser etc.) er en direkte årsak til endringer i plagsomme symptomer. Det er mange lovende studier, men om KAT endrer dette spesifikt, og om endringene i kognitive prosesser skjer før endringene i depressive symptomer, er fortsatt uklart. Dette vil være viktige spørsmål i psykoterapiforskningen fremover, men vi må være klar over at det ikke alltid er slik at om vi forstår mekanismene for endring og hvordan noe virker, dermed klarer å forbedre terapien. Dette poenget er problematisert i en spennende artikkel av Lorenzo-Luaces fra 2023. Kanskje er det enklere måter å bedre utbytte av KAT på?

8.3 Frekvensen av terapien

Hvor hyppig det er gunstig å få terapi, er et spørsmål som ikke så ofte stilles i psykoterapiforskningen. Det er merkelig, for hvis det er viktig, burde det være relativt enkelt å gjøre noe med. Et forsiktig anslag i dagens spesialisthelsetjeneste er at personer som er henvist for en depresjon eller angstlidelse, ofte får en time annenhver uke eller i verste fall hver tredje uke. Da blir spørsmålet også om hva slags KAT-terapi det er de får tilbud om, og hvor effektiv den egentlig er. Går vi litt tilbake til «røttene», anbefalte den første «manualen» for KAT ved depressive lidelser, Cognitive therapy of depression av Beck, Rush, Shaw og Emery (1979), KAT to ganger i uka de første fire–fem ukene. Deretter anbefales en time i uka til det til slutt anbefales boostersesjoner. I en av de første studiene av KAT som tidligere omtalt, fra 1977 (Rush et al.), fikk pasientene tilbud om 20 timer med terapi i løpet av 12 uker. Det vil si en mye høyere frekvens enn det som er vanlig i dagens kliniske praksis. I en nylig artikkel i Tidsskrift for kognitiv atferdsterapi ble noe av forskningen på dette feltet gjennomgått (Røssberg & Bjåstad). Hovedbudskapet er at en økt frekvens i terapien kan øke effekten av terapien. I en stor studie av Tiemens og kollegaer (2019), som inkluderte mer enn 2600 pasienter med depresjon, angst og personlighetslidelser, undersøkte de hvordan økt frekvens påvirket utfallet av terapiene. Det fant en stor effekt av å få hyppig behandling de første tre månedene. For eksempel økte helbredelsesraten hos pasientene fra 27 til 46 prosent hvis pasientene bare mottok en–tre behandlingstimer de første tre månedene sammenlignet med det å få ukentlige eller flere timer i uken de første tre månedene. Dette er i samsvar med en studie om KAT ved depressive lidelser, hvor pasientene mottok en versus to timer ukentlig (Bruijniks et al., 2020). De fant en veldig god effekt av å fordoble antallet timer på halvparten av tiden. Det vil si at effekten av å få to timer hver uke i 8 uker er mye bedre enn å få 16 timer ukentlig i 16 uker.

Begge disse studiene viser en ganske dramatisk forbedring som indikerer at en økning i timeantallet er en investering som vil lønne seg på alle mulige måter. Mye er fortsatt uklart, og disse studiene må gjentas i andre pasientpopulasjoner. Den økte effekten av terapien kan ha flere årsaker. For det første kan den hyppige frekvensen bidra til bedre læring i terapien. Pasienten og terapeuten vil huske bedre hva de snakket om i forrige time, og dermed øker læringen. Det å gå i terapi er en aktivitet som i seg selv kan bidra til bedring. Pasienten gjør noe aktivt selv for å få det bedre. Jo hyppigere denne aktiviteten gjøres, desto bedre kan man tenke seg at pasienten får det. For det andre kan man tenke seg at den terapeutiske alliansen blir bedre med hyppige møter. Her trengs det imidlertid mer forskning for i større grad å finne ut hvilken effekt det har med hyppigere frekvens av terapitimene, men også for å forstå bedre hvorfor det skulle være mer effektivt. Her vil det også være interessant å koble digitale intervensjoner til tradisjonell terapi for å øke frekvensen. Det kan vise seg at dette er en enklere og mer kostnadsvennlig måte å øke effekten av terapien på. I tillegg får man terapi på to «ulike» måter, noe som også kan tenkes å øke effekten.

9.0 Oppsummering

KAT beskrives ofte som gullstandarden blant psykoterapiene. Det bør den også være i 2024. Selv om det for mange lidelser ikke er så lett i systematiske oversikter og metaanalyser å vise at KAT nødvendigvis er bedre enn andre gode terapier, er det den terapiformen som er best undersøkt, og den vi rett og slett vet mest om. Dette gjelder alle aspekter, fra effekt, virkningsmekanismer og uønskede effekter til hvem som har mest nytte av terapiformen. Det er også den terapiformen som har bidratt mest i videreutviklingen av nye metoder å gi terapi på, som internettbaserte metoder og det å ta i bruk ny teknologi innenfor rammene av kognitiv atferdsteori. KAT er den mest undersøkte terapien vi har i dag, og en terapiform som hele tiden forsøker å forbedre seg, slik at flere mennesker som sliter med psykiske lidelser, kan få best mulig hjelp med sine plager.

10.0 Referanser

Andersson, G., Cuijpers, P., Carlbring, P., Riper, H., & Hedman, E. (2014). Guided Internet‐based vs. face‐to‐face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: a systematic review and meta‐analysis. World Psychiatry, 13(3), 288–295.

Beck, A.T. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford press.

Berendsen, S., Berendse, S., van der Torren, J., Vermeulen, J., & de Haan, L. (2024). Cognitive behavioural therapy for the treatment of schizophrenia spectrum disorders: an umbrella review of meta-analyses of randomised controlled trials. EClinicalMedicine, 67.

Berge, T., & Repål, A. (2015). Håndbok i kognitiv terapi. Gyldendal Akademisk.

Bruijniks, S.J., Lemmens, L.H., Hollon, S.D., Peeters, F.P., Cuijpers, P., Arntz, A., Dingemanse, P., Willems, L., Van Oppen, P., & Twisk, J.W. (2020). The effects of once- versus twice-weekly sessions on psychotherapy outcomes in depressed patients. The British Journal of Psychiatry, 216(4), 222–230.

Butler, A.C., Chapman, J.E., Forman, E.M., & Beck, A.T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26(1), 17–31.

Chiang, K.-J., Tsai, J.-C., Liu, D., Lin, C.-H., Chiu, H.-L., & Chou, K.-R. (2017). Efficacy of cognitive-behavioral therapy in patients with bipolar disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials. PloS one, 12(5), e0176849.

Clark, D.A., & Steer, R.A. (1996). Empirical status of the cognitive model of anxiety and depression. In P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 75–96). The Guilford Press

Clark, D.M. (1999). Anxiety disorders: Why they persist and how to treat them. Behaviour Research and Therapy, 37(1), S5.

Cristea, I.A., Huibers, M.J., David, D., Hollon, S.D., Andersson, G., & Cuijpers, P. (2015). The effects of cognitive behavior therapy for adult depression on dysfunctional thinking: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 42, 62–71.

Cuijpers, P. (2017). Four decades of outcome research on psychotherapies for adult depression: an overview of a series of meta-analyses. Canadian Psychology / Psychologie canadienne, 58(1), 7.

Cuijpers, P., Berking, M., Andersson, G., Quigley, L., Kleiboer, A., & Dobson, K.S. (2013). A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. The Canadian Journal of Psychiatry, 58(7), 376–385.

Cuijpers, P., Harrer, M., Miguel, C., Ciharova, M., & Karyotaki, E. (2023). Five decades of research on psychological treatments of depression: a historical and meta-analytic overview. American Psychologist.

Cuijpers, P., Miguel, C., Harrer, M., Plessen, C.Y., Ciharova, M., Ebert, D., & Karyotaki, E. (2023). Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta‐analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry, 22(1), 105–115.

Cuijpers, P., Noma, H., Karyotaki, E., Vinkers, C.H., Cipriani, A., & Furukawa, T.A. (2020). A network meta‐analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry, 19(1), 92–107.

De Carvalho, M.R., Dias, G.P., Cosci, F., de-Melo-Neto, V.L., Bevilaqua, M.C. de N., Gardino, P.F., & Nardi, A.E. (2010). Current findings of fMRI in panic disorder: contributions for the fear neurocircuitry and CBT effects. Expert Review of Neurotherapeutics, 10(2), 291–303.

Denecke, K., Schmid, N., & Nüssli, S. (2022). Implementation of cognitive behavioral therapy in e-mental health apps: literature review. Journal of Medical Internet Research, 24(3), e27791.

Fenton, W.S. (2000). Evolving perspectives on individual psychotherapy for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 26(1), 47–72.

Fodor, L.A., Georgescu, R., Cuijpers, P., Szamoskozi, Ş., David, D., Furukawa, T.A., & Cristea, I.A. (2020). Efficacy of cognitive bias modification interventions in anxiety and depressive disorders: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 7(6), 506–514.

Garratt, G., Ingram, R.E., Rand, K.L., & Sawalani, G. (2007). Cognitive processes in cognitive therapy: evaluation of the mechanisms of change in the treatment of depression. Clinical Psychology: Science and Practice, 14(3), 224.

Gratzer, D., & Khalid-Khan, F. (2016). Internet-delivered cognitive behavioural therapy in the treatment of psychiatric illness. Cmaj, 188(4), 263–272.

Huibers, M.J., Cohen, Z.D., Lemmens, L.H., Arntz, A., Peeters, F.P., Cuijpers, P., & DeRubeis, R.J. (2015). Predicting optimal outcomes in cognitive therapy or interpersonal psychotherapy for depressed individuals using the personalized advantage index approach. PloS one, 10(11), e0140771.

Jauhar, S., McKenna, P., Radua, J., Fung, E., Salvador, R., & Laws, K. (2014). Cognitive-behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with examination of potential bias. The British Journal of Psychiatry, 204(1), 20–29.

Landrø, N.I., Harmer, C.J., Blackwell, S.E., Bø, R., Dawson, G., Goodwin, G., Hagen, H.S., Kingslake, J., Klovning, A., & Klungsøyr, O. (2023). Combining antidepressants and attention bias modification in primary health care (DEPTREAT): protocol for a pragmatic randomized controlled trial. Contemporary Clinical Trials, 133, 107326.

Lemmens, L.H., Müller, V.N., Arntz, A., & Huibers, M.J. (2016). Mechanisms of change in psychotherapy for depression: an empirical update and evaluation of research aimed at identifying psychological mediators. Clinical Psychology Review, 50, 95–107.

Lindner, P. (2021). Better, virtually: the past, present, and future of virtual reality cognitive behavior therapy. International Journal of Cognitive Therapy, 14(1), 23–46.

Lorenzo-Luaces, L. (2023). Identifying active ingredients in cognitive-behavioral therapies: What if we didn’t? Behaviour Research and Therapy, 168, 104365.

Lorenzo-Luaces, L., Driessen, E., DeRubeis, R. J., Van, H. L., Keefe, J. R., Hendriksen,

M., & Dekker, J. (2017). Moderation of the alliance-outcome association by prior depressive episodes: Differential effects in cognitive-behavioral therapy and short-term psychodynamic supportive psychotherapy. Behavior Therapy, 48(5), 581-5

Maj, M., Stein, D.J., Parker, G., Zimmerman, M., Fava, G.A., De Hert, M., Demyttenaere, K., McIntyre, R.S., Widiger, T., & Wittchen, H.U. (2020). The clinical characterization of the adult patient with depression aimed at personalization of management. World Psychiatry, 19(3), 269–293.

Marchetti, I., & Pössel, P. (2023). Cognitive triad and depressive symptoms in adolescence: specificity and overlap. Child Psychiatry & Human Development, 54(4), 1209–1217.

Matsumoto, K., Hamatani, S., & Shimizu, E. (2021). Effectiveness of videoconference-delivered cognitive behavioral therapy for adults with psychiatric disorders: systematic and meta-analytic review. Journal of Medical Internet Research, 23(12), e31293.

Nye, A., Delgadillo, J., & Barkham, M. (2023). Efficacy of personalized psychological interventions: a systematic review and meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 91(7), 389.

Olatunji, B.O., Cisler, J.M., & Deacon, B.J. (2010). Efficacy of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: a review of meta-analytic findings. Psychiatric Clinics, 33(3), 557–577.

Oud, M., Mayo-Wilson, E., Braidwood, R., Schulte, P., Jones, S.H., Morriss, R., Kupka, R., Cuijpers, P., & Kendall, T. (2016). Psychological interventions for adults with bipolar disorder: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 208(3), 213–222.

Picó-Pérez, M., Fullana, M.A., Albajes-Eizagirre, A., Vega, D., Marco-Pallarés, J., Vilar, A., Chamorro, J., Felmingham, K.L., Harrison, B.J., & Radua, J. (2023). Neural predictors of cognitive-behavior therapy outcome in anxiety-related disorders: a meta-analysis of task-based fMRI studies. Psychological Medicine, 53(8), 3387–3395.

Podina, I., Popp, R., Pop, I., & David, D. (2015). Genetic correlates of maladaptive beliefs: COMT VAL158MET and irrational cognitions linked depending on distress. Behavior Therapy, 46(6), 797–808.

Rush, A.J., Beck, A.T., Kovacs, M., & Hollon, S. (1977). Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research, 1, 17–37.

Røssberg, J.I. (2021). Hvordan virker kognitiv atferdsterapi ved depressive lidelser. Tidsskrift for kognitiv terapi.

Røssberg, J.I., & Bjåstad, J.F. (2023). Frekvensen av kognitiv atferdsterapi i behandling av depressive lidelser. Er hyppigere bedre? Tidsskrift for kognitiv terapi.

Røssberg, J.I., Lystad, J.U., & Gjerstad, C.L. (2020). Mer optimal kognitiv terapi med ny teknologi? Tidsskrift for kognitiv terapi.

Segal, Z.V., Gemar, M., & Williams, S. (1999). Differential cognitive response to a mood challenge following successful cognitive therapy or pharmacotherapy for unipolar depression. Journal of Abnormal Psychology, 108(1), 3.

Springer, K.S., Levy, H.C., & Tolin, D.F. (2018). Remission in CBT for adult anxiety disorders: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 61, 1–8.

Tiemens, B., Kloos, M., Spijker, J., Ingenhoven, T., Kampman, M., & Hendriks, G.-J. (2019). Lower versus higher frequency of sessions in starting outpatient mental health care and the risk of a chronic course; a naturalistic cohort study. BMC Psychiatry, 19, 1–12.

Titov, N., Dear, B., Nielssen, O., Staples, L., Hadjistavropoulos, H., Nugent, M., Adlam, K., Nordgreen, T., Bruvik, K.H., & Hovland, A. (2018). ICBT in routine care: a descriptive analysis of successful clinics in five countries. Internet Interventions, 13, 108–115.

Turner, D.T., van der Gaag, M., Karyotaki, E., & Cuijpers, P. (2014). Psychological interventions for psychosis: a meta-analysis of comparative outcome studies. American Journal of Psychiatry, 171(5), 523–538.

Van Bronswijk, S.C., Bruijniks, S.J., Lorenzo-Luaces, L., Derubeis, R.J., Lemmens, L.H., Peeters, F.P., & Huibers, M.J. (2021). Cross-trial prediction in psychotherapy: external validation of the Personalized Advantage Index using machine learning in two Dutch randomized trials comparing CBT versus IPT for depression. Psychotherapy Research, 31(1), 78–91.

Whisman, M.A. (1993). Mediators and moderators of change in cognitive therapy of depression. Psychological Bulletin, 114(2), 248.

Wykes, T., Steel, C., Everitt, B., & Tarrier, N. (2008). Cognitive behavior therapy for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophrenia Bulletin, 34(3), 523–537.