Betydningen av teorispesifikke og felles faktorer i psykoterapi

I Psykologtidsskriftet skriver Solem (2026) nylig om “Psykoterapi og problematiske kakediagrammer”. Asay og Lambert (1999) og Wampold (2001) presenterte slike diagrammer rundt årtusenskiftet og de vises fortsatt til som gyldig evidens. I kakediagrammene blir betydningen av ulike faktorer for utbyttet av terapi representert med kakestykker. Asay og Lambert estimerte betydningen av teknikk/spesifikke faktorer, placebo, allianse, og utenom terapeutisk endring til henholdsvis 15, 15, 30 og 40%. I Wampold sin kake ble betydningen av behandlingsform redusert til mellom 0 og 1%. Som Solem påpeker forutsetter slike diagrammer at de ulike faktorene gir effekt uavhengig av hverandre. Dette går mot opplagt klinisk erfaring av at bruk av problem-rettede teknikker er og må være et samarbeid der kvaliteten av samarbeidet (dvs. alliansen) og kvaliteten av teknikkbruken påvirker hverandre. Solem (2026, s. 87) konkluderer med at vi bør unngå kakediagrammer og heller bør undersøke hvordan disse faktorene interagerer. I denne artikkelen vil jeg gå inn på hvordan en slik forskning kan foregå

Samspillet mellom problem-rettet arbeid – der teori-spesifikke forståelser og teknikker intervensjoner brukes – og allianse foregripes allerede i gode definisjoner av allianse. I følge Bordins transteoretiske formulering viser begrepet til graden terapeut og pasient er engasjert i en samarbeidende virksomhet for å løse pasientens mentale problemer (Bordin, 1979). Denne definisjonen synliggjør at allianse og problem-rettet arbeid er to sider av samme sak. Terapeutens teknikker og pasientens tilsvarende handlinger er aktiviteter som har til formål å løsepasientens problemer, mens alliansen er deltagernes felles engasjement i disse aktivitetene (Hatcher & Barends, 2006). Allianse og teknikkbruk er følgelig alltid til stede samtidig, er svært avhengige av hverandre og påvirker hverandre. Videre er dette samspillet avgjørende for utfall.

For eksempel, bruken av den kognitive modellen for sosial angstlidelse (Clark & Wells, 1995) innbefatter å intervjue pasienten om en nylig episode av sosial angst. Formålet med denne intervensjonen er å utvikle en individuell modell for pasientens sosial angst. Denne modellen er grunnlag for den videre terapien og alle viktige reaksjoner og forholdet mellom disse bør framkomme. Det kan forventes en rekke sammenhenger mellom teknikkbruk, allianse og sosial angst hos pasienten. Jo bedre kvalitet av teknikkbruken gjennom Sokratisk utspørring og søkelys på variablene fra den kognitive modellen, jo mer samarbeidende engasjement utløses. Og omvendt, jo mer partene engasjerer seg samarbeidende i teknikkbruken, jo høyere kvalitet av denne og den resulterende modellen. Pasientens frykt for å svare feil og bli bedømt, altså sosial angst, kan lettes ved terapeutens Sokratiske stil og ved etablering av et felles ytre fokus på terapeutens nedtegning av modellen på ei tavle. Pasienten kan komme til å erfare at hun har mer å fortelle og forteller friere enn hun i utgangspunktet hadde trodd. Dermed kan pasientens negative forventninger om egen utførelse avkreftes, noe som kan rokke ved de underliggende sosiale skjemaeene. Dette eksemplet viser at årsaks innflytelsen mellom allianse, teori-spesifikke teknikker, og symptomer skjer i sann tid innen terapeutiske episoder. Videre at et godt lokalt samspill peker mot et godt overordnet utfall.

Tilstander, trekk og psykoterapiteorier

Eksemplet egner seg også for å utvikle forskjellen og sammenhengen mellom tilstand og trekk. I den beskrevne episoden kommer personene og dyaden inn i visse tilstander – dyaden i en tilstand av allianse og pasienten i en tilstand av sosial angst. Erfaringene de gjør i disse tilstandene kan medføre læring som påvirker trekk allianse og trekk sosial angst. Det vil si disposisjonene til å reagere med samarbeidende engasjement og sosial angst i framtidige situasjoner. I eksemplet gikk kanskje pasientens utførelse bedre enn hun hadde forventet og hun fikk dermed en korrigerende erfaring. Denne erfaringen kunne påvirke disposisjonen til å reagere med sosial angst (i kognitiv terapi begreps satt som sosial angst skjemaene) i episoder både i og utenfor terapien. Sammenhengene mellom tilstander og trekk er altså sentrale i terapi. Terapi går ut på at pasienten skal gå gjennom tilstander som innebærer læringserfaringer som igjen fører til trekkendringer, i eksemplet disposisjonen til å reagere med sosial angst. Terapiteorier postulerer hvordan dette skjer og foreskriver intervensjoner for å fremme læring.

Følger for forskning

Av det ovenstående følger at forskingen må fokusere på hvordan relasjonene mellom allianse, teori-spesifikk teknikkbruk, og symptomer leder til læringsstilstander (f.eks. korrigerende erfaringer) innen terapeutiske episoder. Videre må det testes om disse kortsiktige innen-person (-dyade) sammenhengene leder til endringer i mer langsiktige trekk (f.eks. sosial angstlidelse) slik det antas i de enkelte terapiteorier.

Dette lokale nivået står i motsetning til det globale nivået der disse variablene tradisjonelt er blitt forsket på. Allianse er blitt målt en eller to ganger under terapi og korrelert med utfall. I dette oppsettet kan i beste fall bare deler av trekk allianse fanges opp. I det siste ti-året er det imidlertid i flere studier blitt gjort time-til-time målinger av allianse og symptomer. Flückiger og medarbeideres (2020) metaanalyse av disse studiene viser at når alliansen hos en pasient er høyere enn vanlig for denne pasienten så er symptomene i perioden til neste time lavere enn vanlig for denne pasienten. Og omvendt, når symptomene hos pasienten var lavere enn vanlig hos denne pasienten, så var også alliansen neste time høyere enn vanlig. Dette foreligger altså funn på innen-person nivå som er det adekvate nivået for å studere terapi prosesser. Begrensninger med hensyn til vårt tema er imidlertid at teori-spesifikk teknikkbruk og læringstilstander ikke er tatt med og at time-til time målinger ikke er finmasket nok til å fange opp endringer som skjer fra episode til episode innen timer. Dermed mister en også tilgang til det direkte samspillet mellom variabler innen og over episoder.

For å utforske og teste dette lokale samspillet trengs hyppige målinger av terapeutiske episoder innen timer og over hele terapier. Ved tidsserie- og nettverksanalyse kan sammenhengen mellom, og den relative innflytelsen av, teori-spesifikke teknikker, læringstilstander, allianse og symptomer undersøkes. Videre må en undersøke om og hvordan disse innen-person sammenhengene er relatert til overordnet utfall. Funnene kan bekrefte eller avkrefte de enkelte terapiteoriene. Konklusjonen er at enhver påstand om samspillet mellom, og den relative innflytelsen av, teori-spesifikke teknikker, allianse, læringstilstander og symptomer ikke har belegg i forskning, ganske enkelt fordi relevant forskning ikke fins.

Referanser

Asay, T. P., & Lambert, M. J. (1999). The empirical case for the common factors in therapy: Quantitative findings. I M. A. Hubble, B. L. Duncan, & S. D. Miller (Red.), The heart & soul of change: What works in therapy (s. 23-55). American Psychological Association.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy, 16(3), 252-260. https://doi.org/10.1037/h0085885
Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R. G. Heimberg, M. Liebowitz, D. Hope, & F. Schneier (Eds.), Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment (pp. 69-93). New York, NY: Guilford Press.
Flückiger, C., Rubel, J., Del Re, A. C., Horvath, A. O., Wampold, B. E., Crits-Christoph, P., Atzil-Slonim, D., Compare, A., Falkenström, F., Ekeblad, A., Errázuriz, P., Fisher, H., Hoffart, A., Huppert, J. D., Kivity, Y., Kumar, M., Lutz, W., Muran, J. C., Strunk, D. R., . . . Barber, J. P. (2020). The reciprocal relationship between alliance and early treatment symptoms: A two-stage individual participant data meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 88(9), 829-843. https://doi.org/10.1037/ccp0000594
Hatcher, R. L., & Barends, A. W. (2006). How a return to theory could help alliance research. Psychotherapy, 43(3), 292-299. http://dx.doi.org/10.1037/0033-3204.43.3.292
Solem, S. (2026). Psykoterapi og problematiske kakediagrammer. Psykologtidsskriftet, 63(2), 82-87.
Wampol, B. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Erlbaum.

Korrespondanse:

Asle Hoffart, Forskningsinstituttet, Modum Bad Psykiatriske Senter, Postboks 33, 3370 Vikersund
E-post: asle.hoffart@modum-bad.no.