Valget av terapimodeller ved Kongsberg DPS måtte derfor basere seg på kunnskap om hva som er virksomt i terapi, og hvilke ressurser vi har i avdelingen og klinikk for psykisk helse og rus i Vestre Viken Helseforetak.  Seksjonene ved senteret har fra tidligere mange med utdanning i kognitiv terapi, kjennskap til Motiverende Intervju og oppmerksomt nærvær. I tillegg har de fått opplæring i elementer fra Basal Eksponerings-Terapi (BET) fra 2014-2016. Et viktig mål med å velge en tydelig faglig forankring i døgnseksjonene var å etablere et felles språk og å skape bedre sammenheng mellom individual- og miljøterapi.

Psykoterapiforskning viser at psykoterapi har god effekt (Hartmann, 2013 ). En spesifikk terapimodell utmerker seg sjelden som beste valg. Det er mer vellykket forskning på enkeltstående faktorer som har betydning for utfall av terapi. Prosessbasert forskning om hva som er felles for god psykoterapi sier noe om hva som er terapeutisk virksomt, og hva som ikke virker.  I følge Hartmann (2013) tyder forskningsresultatene på at det er individuelle terapeutfaktorer eller felles virksomme endringsmekanismer i terapier som utgjør den største forskjellen. Det virket derfor essensielt å velge å påvirke slike faktorer i fagutviklingsarbeidet, fordi det sannsynligvis ville bidra til at terapeuter kunne oppleve bedre mestring, og at alle pasienter gjennom det fikk mer virksom behandling. Dette er viktig i et DPS, der pasientenes utfordringer og diagnoser spenner svært vidt.  Om du har flere metodiske og teoretiske tilnærminger å velge mellom, er sjansen større for å få til «a healing environment» i følge David Orlinsky  (Solberg, 2014). Orlinsky presenterte i 2014 forskning som viste at å jobbe klinisk variert, med en omfattende metodisk verktøykasse, er en av faktorene som gjør at psykologer opplever mestring. Det samme vil sannsynligvis være tilfelle at for andre yrkesgrupper som skal gi psykoterapeutisk behandling.

Ledergruppen ved Kongsberg DPS valgte å jobbe med elementer av Basal Eksponerings-Terapi (BET) for å styrke kompetanse på arbeid med personlighets- og atferdsforstyrrelse i 2014.  Det var enkelt å velge denne terapimodellen fordi den var et satsningsområde i klinikken, og vi hadde lett tilgang til fagekspertise på området. Et sentralt element i BET er den terapeutiske holdningen, som har mange fellestrekk med den terapeutiske holdningen i Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Holdningen fremmer en endring fra å lindre og fjerne symptomer, til å hjelpe pasientene å forholde seg til det som er vanskelig og kunne ta funksjonelle handlingsvalg. Hovedintervensjonen er bekreftende kommunikasjon, som er godt kjent i flere andre terapimodeller som psykodynamisk (Killingmo, 2006, 1995) og Dialektisk atferdsterapi (Linehan, 1997). I følge forskning lytter gode terapeuter til og prøver å forstå sine pasienter. De formidler håp, tillit og engasjement, og kommer i en god dialog med pasienten. De snakker til dem på en likeverdig, taktfull og respektfull måte, og unngår å gjøre ting som kan redusere pasientens selvfølelse. Dyktige terapeuter forholder seg roligere, mindre aggressivt og mindre forsvarspreget når klienter blir kritiske og sinte. De tar i mot feedback og bruker den til å endre og forbedre sin måte å forholde seg til pasienten på (Hartmann, 2013). Å trene på bekreftende kommunikasjon og ansvarliggjørende og atferdsregulerende intervensjoner fra Basal Eksponerings-Terapi (BET) er viktig for å utvikle og styrke terapeuters evne til å gi pasientene en opplevelse av å bli sett og hørt, og til å håndtere konflikter i relasjoner på en vennlig, tydelig og respektfull måte.

Sentrale terapeutiske intervensjoner

Sentrale terapeutiske intervensjoner er i følge Hartmann (2013) korrigerende erfaringer, støtte, eksponering, tolkning og gjensidig tilbakemelding. Hvordan virker Basal Eksponerings-Terapi og Acceptance and Commitment Therapy (ACT) opp i mot disse faktorene?

Støtte

Støtte innebærer at terapeuter bryr seg om sine pasienter og har empati med dem. Dette viser terapeutene aktivt, og de får pasientene til å oppleve seg som verdifulle (Hartmann, 2013). Dette er i tråd med Ulla Holms (1995, 2005) definisjon av empati, som inkluderer en empatisk handling basert på den forståelsen terapeuten har av pasientens problem. Pasienten må føle seg forstått og godtatt med alle sine egenskaper, både de de liker, de som skremmer dem,  gjør dem skamfulle og selvforaktende, og aktiverer dysfunksjonelle forsvars- og samhandlingsprosesser. Opplevd støtte danner et fundament for innsikt og endringsarbeid. Denne støtten operasjonaliseres gjennom den felles terapeutiske holdningen i ACT og BET, og gjennom bruk av bekreftende kommunikasjon i alle møter med pasienten. Den terapeutiske holdningen i BET er at terapeuten alltid er empatisk, vennlig og respektfull, og møter pasienten med bekreftende kommunikasjon tilpasset pasientens tilknytningsstil (Heggdal, 2012, 2010). I ACT er terapeuten selv en rollemodell på psykologisk fleksibilitet. Det betyr at terapeuten må være åpen og tilstede med det smertefulle vedkommende selv og pasienten har opplevd og kunne forholde seg til det på en fleksibel, defusjonert måte. Hvis ACT-terapeuten opplever dette som vanskelig, er en ACT-måte å forholde seg til det på å være åpen, nysgjerrig og aksepterende til egne reaksjoner og kunne dele dem med pasienten.  Terapeuten kan ta i bruk ulike ACT-intervensjoner som øvelser og metaforer for å utforske det vanskelige sammen med pasienten (Hayes, Strosahl og Wilson, 2012, Wilson, 2008).

For at ACT-intervensjoner skal virke må terapeuten være villig til å inngå i en relasjon med pasienten som er åpen, aksepterende, og i tråd med ACT-prinsippene. Det er ikke mulig å være i tråd med ACT overfor pasienten, men ikke overfor seg selv. ACT baserer seg på normal-psykologi. Både terapeuten og pasienten møter de samme dilemmaene gjennom livet. Dersom en oppdager at en har mistet pasienten på veien, blitt for ivrig eller får pasienten til å føle seg dårlig og bommer, skal en adressere dette ved bruk av ACT-prinsipper. Det er hele tiden pasientens opplevelse og villighet som skal være førende. Motstand skal anerkjennes, bekreftes og respekteres. Motstand og fastlåsthet er opplevelser det er mulig å utforske med respekt, åpenhet og nysgjerrighet (Harris, 2013). Valget om å tydeliggjøre terapeutiske holdning i en gruppe terapeuter i en døgnseksjon er sentralt. Det bidrar til å skape et empatisk, respektfullt klima og sammenheng i behandlingen. Individual- og miljøterapien understøtter hverandre. Det tror vi styrker effekten av døgnbehandling.

Korrigerende emosjonelle erfaringer

Korrigerende emosjonelle erfaringer betyr at pasienten i terapirommet erfarer noe annet enn tidligere, og vurderes nå som en viktig intervensjon for terapeutisk utfall (Hartmann, 2013). Terapien åpner opp for at pasienten kan utforske og forstå seg selv i et annet lys. Dette sammenfaller med tenkningen i ACT om at terapeuten utgjør en del av pasientens kontekst. Gjennom at terapeuten er en annen fleksibel kontekst enn den pasienten tidligere har erfart, skapes det rom for endring.  En pasient som for eksempel er redd for nærhet og avvisning, kan gjennom den terapeutiske relasjonen få en erfaring med å kunne være seg selv uten at å bli fordømt eller avvist. Bruk av bekreftende kommunikasjon skaper et relasjonelt rom der alt kan deles, og bidrar til å styrke selvfølelse, øke affektintegrasjon og regulere affekt og atferd. 

Eksponering

Eksponering som metode for å overvinne angst ser ut til å være en annen terapeutisk intervensjon som er virksom på tvers av modeller (Hartmann, 2013). Gjennom å hjelpe pasienten å regulere angsten bedre og forholde seg til den på en mer funksjonell måte skapes det rom for å forstå seg selv og situasjonen bedre. En moderat angstaktivering ser ut til å være mer hensiktsmessig enn høy aktivering. ACT hjelper pasienten å regulere angst gjennom erfaringer i relasjon  – terapeuten formidler gjennom holdning og psykoedukasjon at angst ikke er farlig, bare veldig ubehagelig.  Angst er i mange tilfeller en normalreaksjon, men når pasienten kjemper i mot, ser angsten ut til å øke. ACT-terapeuten viser gjennom sin holdning og ved å invitere til øvelser i aksept, defusjon, og mindfulness at angst som kan aksepteres og møtes med åpenhet og nysgjerrighet. Eksponering sees nå som en fellesfaktor – de fleste terapier prøver på ulike vis å hjelpe pasientene til å konfrontere det de er redde for. I ACT bunner selve sykdomsforståelsen i at opplevelsesunngåelse er en av prosessene som skaper og opprettholder psykisk lidelse. Å velge eksponering for vanskelige tanker og følelser og opplevelser gjennom handlinger som er i tråd med egne verdier er sentralt i endringsprosessen (Harris, 2013). Terapirommet gir et trygt og aksepterende miljø hvor klientens utfordringer kan tas inn og brukes for å øke fleksibilitet knyttet til verdibaserte handlinger (Hayes, Strosahl og Wilson, 2012, Wilson, 2008).

Tolkning

Når det gjelder faktoren tolkning er forskningsresultatene blandede. Det virker som tolkningens vellykkethet avhenger av hvorvidt det er en taktfull forståelse av hvordan pasienten i dag prøver å løse sine problemer.  Dysfunksjonelle mestringsstrategier kan utvikles i møte med livsutfordringer. Selv om de ikke lenger er funksjonelle, kan de ha vært det. Det er en normalisering av dysfunksjonelle strategiers funksjon som styrker selvfølelsen (Hartmann, 2013). ACT er fundert i normalpsykologi og en forståelse av at livet byr på smertefulle erfaringer for oss alle.  Psykoedukasjon om dette som innebærer normalisering kan sannsynligvis øke pasientenes innsikt og fremme bedre selvforståelse. Det må alltid gjøres på en respektfull måte med forståelse for at pasienten har gjort sitt beste gitt omstendighetene.  At ACT er evidensbasert i forhold til stadig flere typer utfordringer og psykiske lidelser viser dens anvendelighet i forhold til en variert pasientgruppe (ACBS, 2018).

Implementering

Kongsberg DPS har hatt fokus på kognitiv terapi siden midten av 2000-tallet.  Ansatte ble prioritert til relevant utdanning. Når det ble søkt etter nye ansatte ble det tydeliggjort at dette var arbeidsmodellen, og søkere med relevant kompetanse ble prioritert. En viktig faktor for å lykkes med dette var ledelsesforankring. Den samme ledelsesforankringen er betydningsfull for det arbeidet vi gjør for å implementere ACT ved DPS`et. Ledelsen må gjøre prioriteringer dersom en skal lykkes med implementering. Midler må sluses til fagutvikling og kompetanseheving. Tid må brukes på riktig måte. I døgnseksjoner er en utfordring at mange skal jobbe koordinert med å løse vanskelige oppgaver. Det virker som et tydelig verdigrunnlag og teoretisk fundament gir en felles forståelse og bidrar til opplevelse av bedre sammenheng. Det er nyttig at det i tillegg finnes terapeuter i poliklinikk som kan samme terapimodell som døgn, og at dagbehandlingstilbudet bruker ACT som fundament. Det gjør det enklere å samarbeide om behandling ved overføringer og enklere for pasienten å tilegne seg forståelse for terapimodellen.

Det er tydelig for oss at for å lykkes med implementering må en tenke langsiktig.

Viktige valg for å understøtte implementeringsprosessen har vært å sende leger, psykologer og ledere på relevante kurs og utdanninger som BET-utdanning i Vestre Viken, og ACT-kurs og utdanning. Nå vil vi sende høyskoleutdannede på BET-utdanning for ytterligere å styrke kompetanse i seksjonene. Det har vært en utfordring at mange utdanninger og kurs ekskluderer denne gruppen. For å kompensere for dette har vi prioritert å bruke avsatte kursmidler til å arrangere interne kursdager i ACT. For å bedre sannsynligheten for felles kompetanseheving har vi kjøpt to like kursdager, og delt de ansatte i to grupper, slik at hele gruppen har fått det samme tilbudet. Det kjøres nye kursdager regelmessig, fortrinnsvis en gang per halvår. Det tar tid for terapeuter å lære nye ferdigheter. De fleste ansatte på døgn i Kongsberg har hatt 4 kursdager over 2 år, og snart skal vi ha den femte. Flere fagdager har vært arrangert sammen med polikliniske terapeuter og også opptakskommunene til Kongsberg DPS. Vi ønsket å få til et prosjekt i samarbeid med kommunene og sykehusseksjonene om implementering av ACT, men fikk ikke midler. Tanken er å lette samhandling gjennom felles kunnskap. Da er det viktig å inkludere på tvers av seksjoner, avdelinger og etater.

Ved oppstart av implementeringen kjøpte døgnseksjonene inn boken ACT – enkelt og greit av Russ Harris (2013) til alle de ansatte i julegave. Den har vært et utgangspunkt for undervisning og veiledning. Orlinsky sier at egenterapi, klinisk praksis og veiledning oppleves langt mer utviklende enn seminarer, lesing av faglitteratur og faglige diskusjoner med kollegaer (Solberg, 2014). Det er viktig å gi terapeuter fleksible og varierte verktøy, og å sørge for kontinuerlig praksisnær veiledning. Døgnseksjonene har satt av tid til veiledning cirka 2 timer i uken siden oppstart med ACT. Veiledningen har hatt fokus på prosesser i ACT, ACT-matrisen, kliniske case og gjennomgang av faglitteratur. Alle ansatte har bidratt i gjennomgangen av litteratur som en del av opplæringen. Utfordringen er å få med flest mulig i en travel klinisk hverdag. Erfaringen er at det er viktig å holde på tidspunktene og ha noen som tar ansvar for å drifte veiledning uavhengig av hvor mange som møter hver gang. Kurs er inspirerende, men for å lære nye ferdigheter kreves det at vi øver og bruker intervensjoner over tid. Det er laget en behandlingsmanual som beskriver de ulike terapeutiske intervensjonene den enkelte terapeut skal beherske. Det er en del av tydeliggjøringen av det faglige fundamentet, som nå består av ACT-modellen, og elementer fra kognitiv terapi og Basal Eksponeringsterapi. Det arbeides med at bruken av intervensjoner og effekten av disse dokumenteres i journal, og at det etableres et felles språk i behandlingsplaner. Dette arbeidet er tidkrevende og utfordrende å klare parallelt med alt annet vi må gjøre. En stor omstillingsprosess i klinikken gjorde det en periode vanskelig å samle folk til veiledning grunnet mange andre og nye oppgaver. Det er tydelig for oss at for å lykkes med implementering må en tenke langsiktig. Ved å ha med seg det overordnede målet i alle sammenhenger, kan mange små gode valg i riktig retning utgjøre en stor forskjell. Det handler om å huske hvorfor det er viktig, ville det og omsette det i forpliktende handlinger.

Ta gjerne kontakt ved spørsmål eller ønske om informasjon heidi.gjerde@vestreviken.no