Kombinert psykoedukasjon og jobbedukasjon: Forberedende kurs for pasienter til kognitiv terapi

Kognitiv terapi har en lang tradisjon med psykoedukative kurs, der det formidles kunnskap om mestring av symptomer. Psykoedukasjon kan med fordel suppleres med jobbedukasjon, hvor det også gis informasjon om jobbrelaterte faktorer forbundet med psykisk helse.

Psykoedukasjon går ut på å undervise pasienten om psykiske lidelser og tiltak for disse. Formålet er å gjør pasienten bedre rustet til å mestre og ta kontroll over lidelsen sin. Jobbedukasjon[1] er å formidle informasjon om mestring av psykisk lidelse på arbeidsplassen. Pasienten får nyttig kunnskap om faktorer som øker eller reduserer stressbelastninger, og om forholdet mellom krav, støtte og kontroll i arbeidssituasjonen. Det gis også informasjon om rettigheter som arbeidstaker og hvordan man kan skape en god dialog med arbeidsplassen om tilrettelegging.

Psykoedukasjon er forbundet med symptomreduksjon, færre og kortere innleggelser, bedre oppfølging av andre behandlingstiltak og mindre tilbakefall ved en rekke lidelser, for eksempel psykoselidelser og bipolar lidelse (Berge & Repål, 2015). Tilnærmingen inngår som en del av de ulike kognitive behandlingsmodellene, for eksempel ved angstlidelser, spiseforstyrrelser og langvarige smerter, og i veiledet selvhjelp, poliklinisk behandling og miljøterapi. Normalisering og reduksjon av stigma er en viktig del av pykoedukasjonen.

I vår avdeling har vi fem poliklinikker, der alle tilbyr ulike pykoedukative kurs for sine pasientgrupper. Manualen til to av disse kursene er tilgjengelig på nett, henholdsvis for vedvarende utmattelse ved sykdom (www.kognitiv.no) og mestring og forebygging av depresjon (www.bymisjon.no/a-senteret). Poliklinikken Raskere tilbake tilbyr kognitiv terapi og hjelp til jobbmestring for pasienter med depresjon eller angstproblemer, og som er sykmeldt eller står i fare for å bli det. Pasienter som står på venteliste får tilbud om et terapiforberedende kurs med informasjon om psykiske lidelser, hvordan de kan innta en aktiv rolle i det terapeutiske samarbeidet og hvordan de kan forholde seg til jobb og sykmelding. Kurset kombinerer således psykoedukasjon og jobbedukasjon. Vi vil beskrive hvordan kurset er bygget opp, med vekt på hvordan vi inkluderer informasjon om arbeid og psykisk helse. Vi vil først si noe om hvorfor det er så viktig å kombinere tiltak for symptommestring og jobbmestring for pasienter som står i fare for å falle ut av arbeidslivet.

Jobbfokusert kognitiv terapi

Poliklinikken Raskere tilbake skal forebygge sykmelding og hjelpe pasienter tilbake i jobb dersom de er sykmeldt. Selv om det er god dokumentasjon for at kognitiv terapi har effekt på depresjon og angstlidelser, er dokumentasjonen for effekt på sykefravær langt svakere. Derfor er det trolig ikke nok bare å rette oppmerksomheten mot reduksjon av psykiske plager. Behandling av psykiske lidelser og hjelp til å komme tilbake til arbeid bør skje parallelt og ikke sekvensielt, der terapien også omhandler pasientens jobb og barrierer for tilbakevending til arbeid ved langvarig sykmelding. Noen studier har vist god effekt av et integrert tilbud med en modul for jobbfokusert kognitiv terapi (Blonk et al., 2006; Lagerveld et al., 2012).

Berge, Gjengedal og Hannisdal (2015) beskriver en modell for jobbfokusert kognitiv terapi som vi benytter ved Poliklinikken Raskere tilbake. Det legges en realistisk og gjennomtenkt plan for gradvis tilbakevending til arbeid, der erfaringene pasienten gjør seg i løpet av prosessen blir temaer i de terapeutiske samtalene. De beste resultatene oppnås vanligvis ved gradvis å integrere retur til arbeid, hjelp til jobbmestring og tiltak for de psykiske problemene. Det er ofte gunstig at pasienten får bistand av leder eller kolleger, for tilrettelegging av arbeidssituasjonen. Sentrale elementer i den jobbfokuserte terapien er:

• Kartlegging av hindre for tilbakevending til jobb, tidligere yrkeserfaringer og problemer forbundet med utførelse av ulike arbeidsoppgaver.
• Utforming av en plan for trinnvis tilbakevending ved bruk av gradert sykmelding.
• Aktiv bruk av situasjoner på jobb i terapeutisk øyemed, for eksempel som atferdseksperimenter, eksponeringstrening, uttesting av negative tanker, følelsesidentifisering, konfliktløsning og sosial trening.

Positive helseeffekter av å være i arbeid

Arbeid fremmer psykisk helse ved å gi rammer, menneskelig kontakt og mening til dagene. Langvarig sykmelding vil ofte bidra til å forverre psykiske lidelser. Gradert sykmelding er derfor vanligvis et bedre alternativ enn full sykmelding. Ordningen med sykmelding er basert på tanken om at fravær og hvile hjelper, men for mange med psykiske plager er nærvær, aktivitet og struktur aller viktigst. Det er lite hjelp i å bli sittende hjemme med tunge tanker og bekymringer. Enkelte langtidssykmeldte utvikler gradvis et nærmest fobisk forhold til jobben, der arbeidsstedet over tid forbindes med økende angst og utrygghet, nederlag og skam.

Langvarig sykmelding vil ofte bidra til å forverre psykiske lidelser.

Det er en rekke positive helseeffekter av å være i arbeid (Berge & Falkum, 2013). For å ha et positivt utbytte av å være i jobb med psykiske plager, vil det ofte være behov for tilpasninger på arbeidsplassen (Saksvik, Guttormsen & Thun, 2011). Derfor er forholdet til arbeidsplassen, ledere og arbeidskolleger et viktig tema i behandlingen, enten det er individualterapi, miljøterapi eller psykoedukative kurs som vi beskriver her.

Terapiforberedende kurs

Kurset heter Introduksjon til mestring av angst og depresjon, er utformet som fire totimers
forelesninger fordelt på fire uker og har mellom 10–20 deltakere. Kurset tilbys vanligvis i venteperioden mellom en inntakssamtale og oppstart i individualbehandling. Dette er en periode der pasienten ofte er utålmodig på å komme i gang med terapi, og en ventetid på opp til to måneder kan for mange virke uendelig lang. Kurset ble laget for å gi pasienter i venteperioden en mulighet til å begynne en endringsprosess i forkant av individualbehandling gjennom å få nyttig informasjon om angstlidelser og depresjon, og om kognitiv terapi og jobbmestring. Både i inntakssamtalen og på kurset gir vi råd om hvordan man kan prøve å unngå full sykmelding under ventetiden på behandling. Vi anbefaler deltakerne å benytte seg av filmer og skriftlig informasjonsmateriell for veiledet selvhjelp som er lagt ut på www.kognitiv.no. Boksen under beskriver hovedelementer i kurset.

Boks: Kursets oppbygging

Første møte: Generell introduksjon

• Grunnleggende informasjon om angst og depresjon, og om forholdet mellom psykisk helse, stressbelastninger og arbeid.
• Kjennetegn på depresjon og ulike angstlidelser.
• Informasjonsmateriellet på nettsiden til Norsk Forening for Kognitiv Terapi.
• Alliansebygging med terapeut, og hvordan man kan få best mulig utbytte av terapien.
• Frafallsforebygging, og hvordan man kan ta eget ansvar for terapien.

Andre møte: Kunnskap om angst og tiltak ved angstlidelser

• Gjennomgang av angstens fysiologi.
• Faktorer som opprettholder angst.
• En kognitiv tilnærming og prinsipper for angsttrening.
• Hvordan angst påvirker arbeidsevnen.
• Arbeidsplassen som treningsarena for eksponering og atferdseksperimenter.

Tredje møte: Tiltak ved depresjon

• Opprettholdende faktorer for depresjon.
• En kognitiv tilnærming, bruk av ABC-modellen og atferdsaktivering.
• Tiltak ved vedvarende grubling og bekymring.
• Bruk av medhjelpere og de pårørendes situasjon.

Fjerde møte: Psykisk helse og arbeid

• Faktorer på jobb som påvirker psykisk helse.
• Hvordan psykiske plager påvirker jobbfunksjon.
• Stresshåndtering med krav, kontroll og støtte-modellen.
• Dialog med arbeidsplassen, informasjonsstrategi og tilrettelegging

Kursformat

Vi definerer tilbudet som et kurs, med vekt på kunnskapsformidling, der vi ønsker å komme utenom den tradisjonelle pasient/behandler-rollen. De fleste av oss har erfaring som deltakere på et eller annet kurs. Man vet på forhånd noe om hva man går inn i, og hva som forventes. Vi fremstår som tydelige og aktive kursledere, som søker å utvikle et støttende samhold i gruppen. Vi benytter tavle eller power point, og legger vekt på at deltakerne slipper til med spørsmål eller kommentarer, og at de har mulighet til erfaringsutveksling seg imellom. Vi samler inn ønsker om temaer man vil ha informasjon om, og sikrer at det blir tid til dem.

Informasjon om mestring av depresjon og angstlidelser

Vi formidler at psykiske vansker svekker arbeidsevnen på ulike måter, avhengig av hvilket arbeid og hvilke symptomer det er snakk om. Depresjon kan ramme sinnsstemning og energi, konsentrasjon og hukommelse, beslutningsevne og motivasjon. Også angstproblemer kan være til hinder for jobbutførelsen ved at man unngår oppgaver forbundet med angst, for eksempel å ta ordet på personalmøte eller å holde kundepresentasjoner ved sosial angstlidelse.

Vi gir opplysninger om angstens kroppslige forankring, forholdet mellom tanker og angst, årsaker til angst og ulike former for angstlidelser. Vi gir råd om hvordan deltakerne kan arbeide med problemet, med vekt på prinsipper for eksponeringstrening og atferdseksperimenter for å teste ut katastrofetanker. Innledningsvis spør vi deltakerne om hvordan angstproblemene fremtrer i jobbsammenheng, og vi søker å bruke jobbrelaterte eksempler under undervisningen. Vi snakker om arbeidsplassen som et ofte velegnet sted for angststrening. Tilsvarende sier vi at det å være i jobb kan gi en struktur som kan motvirke isolasjon og depressiv grubling.

Jobbedukasjon

Vi vil trekke frem sentrale temaer i informasjonen om psykisk helse og arbeid på kurset.

Psykisk helse og arbeid

Vi gir først generell informasjon om forhold på arbeidsplassen som kan styrke eller svekke psykisk helse. Det er godt dokumentert at negativt jobbstress, med for stor arbeidsbyrde og for lite kontroll over arbeidsbetingelsene, kan øke risikoen for å utvikle depresjon og angstlidelser (Mental Health Foundation, 2009). En rekke negative kjennetegn ved arbeidssituasjonen spiller inn, blant annet om arbeidstakeren har liten mulighet til å påvirke beslutninger som blir fattet, stort tidspress og stramme tidsfrister. Andre belastninger er usikkerhet omkring jobben, for eksempel trussel om å bli overflødig, og opplevelse av konflikter på arbeidsplassen, mobbing og trakassering, eller opplevelse av krenkelser.

Jobber med få muligheter til å gjøre tilpasninger i arbeidet, lite støtte fra ledelse og personalavdeling, og dårlig kommunikasjon mellom leder og ansatt, er forbundet med lengre sykefravær ved depresjon og angst (Berge & Falkum, 2013). Det samme gjelder når ledelsen mangler en strategi for å hjelpe ansatte tilbake i arbeid og ikke har satt av ressurser til slik virksomhet.

Vi informerer også om at arbeidsmiljøloven pålegger arbeidsgivere å legge til rette for personer som er syke. De skal se på alle muligheter som finnes for å tilpasse personens arbeidskapasitet til jobben. I noen tilfeller er ikke ledelsen lydhør. I så fall kan den være med på å forsterke problemene. Lederens grunnlag for avvisningen kan være så enkelt som at vedkommende ikke tror at arbeidstakeren er deprimert. På noen arbeidsplasser er arbeidsmiljøet dårlig: Lederne er kritiske og irettesettende. En fryktkultur gjør at medarbeiderne ikke støtter hverandre. På våre kurs kan enkelte deltakere fortelle om slike uheldige erfaringer.

På den annen side kan flere positive forhold ved arbeidssituasjonen forebygge utvikling av psykiske plager, som en god, støttende og rettferdig ledelse og positive utfordringer (Finne, Christensen & Knardahl, 2014). Støtte på arbeidsplassen har generelt en gunstig innvirkning på helsetilstanden hos arbeidstakere, også ved depresjon og angst. Slik støtte resulterer i bedre utførelse av arbeidsoppgaver, økt produktivitet og mindre sykefravær

Det viktigste organisasjonen kan gjøre for å styrke tilfredshet og engasjement hos sine ansatte, er å skape tro på ambisjonene for arbeidsplassen, og sørge for at de har nok ressurser til å mestre kravene jobben stiller. Det innebærer også at medarbeiderne får anledning til å påvirke innholdet i jobben, og ha innflytelse over sin arbeidssituasjon. Arbeidsoppgavene er så meningsfulle som mulig, med rom for variasjon og positive utfordringer (Leiter & Maslach, 2005). Engasjerte og involverte medarbeidere jobber hardere, smartere og tar mer ansvar. De har større grad av indre motivasjon. Gevinstene for arbeidsplassen er altså store. Det som skaper produktive medarbeidere er det samme som skaper god helse (Kuvaas & Dysvik, 2012).

Ha en strategi for stressmestring

På kurset informerer vi om at stress er kroppens biologiske alarmberedskap. Stress kan være både sunt og usunt. Det kommer an på om stresset er kortvarig eller langvarig, kontrollerbart eller ukontrollerbart. Vi blir ikke nødvendigvis nedbrutte eller syke av å oppleve stress. Tvert imot er det å oppleve stress i form av utfordringer og krav både privat og på jobb helt normalt og trolig en forutsetning for livskvalitet. Det er positivt stress. Selv langvarig stress kan være sunt hvis vi bare hviler ut innimellom.

Vi sier at noen forskere er kritiske til begrepet stress fordi det kan misbrukes til å omdanne sosiale og samfunnsmessige problemer til et personlig problem med individuelle løsninger. Dersom du er i en jobb med uheldig tidspress og dårlig oppfølging, er det bedre at bedriften gjør noe for å bedre arbeidsforholdene heller enn å tilby kurs i stressmestring. Stressbegrepet er også blitt kritisert fordi det kan brukes på en slik måte at vi føler oss mer sårbare – eller stressbare – enn det vi egentlig er. Du blir ”stresset over å være stresset”. I tillegg til bekymringen over belastningen du står ovenfor, blir du da bekymret over hvordan du reagerer på belastningen. Det kan i seg selv øke stressbelastningen og stjele energi.

Dersom du er i en jobb med uheldig tidspress og dårlig oppfølging, er det bedre at bedriften gjør noe for å bedre arbeidsforholdene heller enn å tilby kurs i stressmestring.

Stress kan bli usunt dersom det tar form av negativt og langvarig stress uten mulighet til å hente seg inn igjen. Det gjelder spesielt dersom du opplever at du har liten mulighet for kontroll over belastningene. Da er stressreaksjonene forbundet med en følelse av utilstrekkelighet og kanskje også håpløshet, noe som forsterker depresjon og angst. Eksempler er å ha en vedvarende konflikt på jobben, og ha for høye arbeidsbelastninger og tidspress med få muligheter til å påvirke beslutninger som blir fattet.

Jo mer selvstendighet og støtte vi opplever å ha, desto flere oppgaver kan vi ta på oss uten å oppleve negativt stress. Hvis vi opplever å ha høy grad av selvstendighet, det vil si god innflytelse på egen situasjon, vil kravene oftest føles mindre uhåndterlige. Viktige spørsmål til kursdeltakerne her er: I hvilken grad kan du selv bestemme tempo og rekkefølgen av oppgaver? Har du innflytelse på organiseringen av dine aktiviteter privat eller i arbeid? Kan du utsette planlagte oppgaver dersom det skjer noe uforutsett? Et viktig poeng her er at depresjon og angstlidelser i seg selv svekker kapasiteten til å utføre arbeidsoppgaver og dermed gjør deg mer sårbar for stress. Det innebærer at du både trenger tilrettelegging av arbeidsoppgaver og mer støtte fra arbeidsgiver. Vi snakker her med kursdeltakerne om hvordan de kan komme i dialog med arbeidsgiver rundt mulige tilrettelegginger og mer støtte i en vanskelig periode. Dersom de velger å gjøre det, hvilke ord vil de bruke og hva er de komfortabel med å si?

Jo mer selvstendighet og støtte vi opplever å ha, desto flere oppgaver kan vi ta på oss uten å oppleve negativt stress.

Vi informerer om at arbeidsplassen har et lovpålagt ansvar for forebygge stress. Du kan få hjelp til å mestre stressbelastninger og oppleve mer trivsel ved at jobben blir mer kontrollerbar og forutsigbar, og at du får den faglige, praktiske og sosiale støtten du trenger. Det er også viktig at dine arbeidsrolle og dine arbeidsoppgaver er klart definert, slik at du vet hva som forventes av deg. Berge og Martinussen (2016) gir råd om tilrettelegging fra arbeidsgivers side ved psykiske vansker hos ansatte. På kurset sier vi at det ikke bare er arbeidsgivers ansvar å passe på her, men at du som arbeidstaker også har plikt til å medvirke, ved å ha kontakt med arbeidsgiver, gå i møte og si noe om hvilke behov vi har på arbeidsplassen. Her er det viktig at du har en strategi for hvordan du eventuelt vil informere om dine behov.

Ha en informasjonsstrategi

Mange av kursdeltakerne sier at de er i tvil om hvor åpne de skal være om helseproblemene sine på arbeidsplassen, spesielt når de har behov for tilpasninger og når de er usikre på hvem som får tilgang til opplysningene. Dette er et tema vi drøfter, og deltakerne har ofte klare synspunkter. Vi sier at vår erfaring er at man kan ha nytte å lage en informasjonsstrategi. Her er det to ytterpunkter. Det ene er å ikke si noe ting, men det fører ofte til spekulasjoner. Det er uhåndterlig. Det andre er å være helt åpen til alle. Det kan være vanskelig fordi det jo er snakk om personlige forhold. Strategien bør bestå av hvem du kan snakke med hva om, hvordan du skal snakke om det, og når du eventuelt skal gjøre det. Hva bør eventuelt lederen din få vite av deg om dine psykiske plager for å være en god leder for deg i denne situasjonen?

Unngå full sykmelding

Vi sier at vi har erfaring med at det for fulltidssykmeldte pasienter er viktig at det ikke går for lang tid før de starter med gradvis tilbakevending til arbeid. Gradert sykmelding, og eventuelt også dialog med arbeidsplassen, kan være gode virkemidler for å få dette til. Langvarig fravær gjør tilbakevending til arbeid vanskelig. Jo lengre man er borte, desto flere barrierer for tilbakevending kommer til. Vi kan her gå gjennom fordeler og ulemper ved full sykmelding, ved å få inn synspunkter fra deltakerne, som vi setter opp stikkordsmessig på en flippover, for slik å få en helhetsoversikt som kan gi grunnlag for avveininger.

Vi sier at for mange er gradert sykmelding et godt alternativ. Ved gradert sykmelding kan du jobbe i redusert tempo, med færre eller enklere arbeidsoppgaver, ha kortere dager eller få tilpasset arbeidet på andre måter. Det er viktig med oppgaver som gir deg opplevelse av mestring og mening. Vi deler ut notatet Psykisk helse og arbeid (se www.kognitiv.no), som omhandler problemer som kan oppstå ved lang tids sykefravær.

Fortell om dine erfaringer med jobbedukasjon

Det hadde vært fint om lesere av Tidsskrift for Kognitiv Terapi vil dele sine erfaringer med å trekke inn jobbdimensjonen i behandlingen. Her har vi mye å lære av hverandre.

Referanser

Berge, T. & Falkum, E. (2013). Se mulighetene. Psykisk helse og arbeidsliv. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Berge, T., Gjengedal, R. G. H. & Hannisdal, M. (2015). Jobbfokusert kognitiv terapi. I: T. Berge & A. Repål (red.), Håndbok i kognitiv terapi (s. 421–436). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Berge, T. & Martinussen, A.-G. (2016). Psykiske vansker på arbeidsplassen. Et veileder for arbeidsgivere, tillitsvalgte og ledere. www.idebanken.org.

Berge, T. & Repål, A. (red.) (2015). Håndbok i kognitiv terapi (2. utg.). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Blonk, R. W. B., Brenninkmeijer, V., Lagerveld, S. E. & Houtman, I. L. D. (2006). Return to work: A comparison of two cognitive behavioural interventions in cases of work-related psychological complaints among the self-employed. Work & Stress, 20, 129–144.

Finne, L. B., Christensen, J. O. & Knardahl, S. (2014). Psychological and social work factors as predictors of mental distress: A prospective study. Plos one, 9(7), el02514, doi:10.1371.

Kuvaas, B. & Dysvik, A. (2012). Lønnsomhet gjennom menneskelige ressurser: Evidensbasert HRM (2. utgave). Oslo: Fagbokforlaget.

Lagerveld, S. E., Blonk, R. B., Brenninkmeijer, V., Winjgaards-de Mej, L. & Schaufeli, W. B. (2012). Work-focused treatment of common mental health disorders and return to work: A comparative study. Journal of Occupational Health Psychology, 17, 220–234.

Leiter, M. P. & Maslach, C. (2005). Banishing burnout: six strategies for improving your relationship with work. San Francisco: Jossey-Bass.

Mental Health Foundation (2009). Returning to work. The role of depression. http://www.mentalhealth.org.uk/publications/returning-to-work/

Saksvik, P. Ø., Guttormsen, G. & Thun, S. (2011) Sykenærvær, nærværspress, fraværsmestring og langtidsfriskhet – nye begrep i sykefraværsforskningen. I: P.Ø. Saksvik (red.), Arbeids- og organisasjonspsykologi: Aktuelle tema til inspirasjon for et bedre arbeidsliv (s. 214–234). Oslo: Cappelen Damm.

[1] Takk til kollega Marit Hannisdal for dette begrepet.