Sokratiske spørsmål i kognitiv atferdsterapi ved depressive lidelser

Sokratiske spørsmål og kognitive endringer

Det å benytte seg av sokratiske spørsmål har lenge vært ansett som en vesentlig og viktig del av KAT. Det er vel også noe av det de som starter med KAT opplæring lærer først og kanskje husker best fra de første undervisningstimene. De fleste av oss har vel humret og smilt når de hører historien om Sokrates og hans irriterende og plagsomme spørsmål til de gamle grekerne. Selv om sokratiske spørsmål er en viktig komponent i KAT er det bemerkelsesverdig få studier som har prøvd å undersøke hvordan sokratiske spørsmål virker i KAT. Som jeg skal komme tilbake til er det heller ikke helt klart hva som menes med sokratisk utspørring.

Nylig ble det publisert en studie som undersøkte hvordan sokratiske spørsmål kan skape kognitive endringer hos personer som sliter med en depressiv lidelse og hvordan dette bedrer behandlingsutbyttet (2). Vittorio og kollegaer inkluderte 123 pasienter som mottok KAT for sine depressive plager. Resultatene var relativt klare; sokratiske spørsmål endrer de negative kognisjonene til personer som er deprimerte. Denne endringen i kognisjoner fører videre til mindre depressive symptomer. Videre fant de det interessante at de pasientene med minst KAT kunnskaper i starten av behandlingen var de som hadde mest nytte av at terapeuten stilte sokratiske spørsmål.

Selv om sokratiske spørsmål er en viktig komponent i KAT er det bemerkelsesverdig få studier som har prøvd å undersøke hvordan sokratiske spørsmål virker i KAT.

Før denne studien er det, etter hva jeg kjenner til, bare en tidligere studie fra 2015 som har undersøkt hvordan sokratiske spørsmål påvirker kognitive endringer og om de igjen letter depressive symptomer (3). Braun og medarbeidere undersøkte hvordan bruk av sokratiske spørsmål i de første tre konsultasjonene endret depressive symptomer i de påfølgende. Hos 55 deprimerte pasienter fant de en klar sammenheng mellom bruk av sokratiske spørsmål og mindre depressive symptomer den neste terapitimen. Dette selv om det ble korrigert for den terapeutiske alliansen. I en oppfølgingsundersøkelse (4) fant den samme gruppen at den sokratiske metode var spesielt nyttig for de som ikke brukte antidepressiva og de som hadde mest pessimistiske bias. På denne måten bidrar denne studien med kunnskap om hvordan vi i større grad kan individualisere KAT til den enkelte pasient.

Resultatene fra disse to studiene underbygges også av en studie som sammenlignet terapeuters bruk av sokratiske spørsmål versus mer didaktiske/edukative tilnærmelser i terapisettingen (5). Det var klare forskjeller og pasientene skåret den sokratiske metode høyere enn en mer didaktiske metode på opplevd hjelpsomhet, autonomi, og engasjement i terapien.

Hva er sokratiske spørsmål?

Sokratiske spørsmål har som nevnt en helt sentral plass i KAT. En av grunnene til at det likevel fortsatt er så få studier som har undersøkt effekten av sokratiske spørsmål kan være at det faktisk ikke er helt klart hva sokratiske spørsmål egentlig innebærer. Selv var jeg rimelig sikker på at jeg hadde en god anelse hva det innebar til jeg kom over artikkelen av Carey and Mullan fra 2004  – What is Socratic questioning? (6). En lesverdig artikkel som problematiserer hva sokratiske spørsmål innebærer. De skriver blant annet at «..selv om sokratiske spørsmål er en fundamental psykoterapeutisk prosedyre – er det stor diskrepans i hvordan man forstår denne terapeutiske metoden». Det er altså ingen konsensus i hva denne metoden innebærer. Da blir det også vanskelig å forske på det.

Da er det ikke så veldig rart at de fleste lærebøker om KAT ikke har en klar definisjon av hva sokratiske spørsmål er. De definerer heller hva sokratiske spørsmål er gjennom å illustrere det med eksempler. Noen typiske sokratiske spørsmål er gjengitt i tabell 1. På NFKT sine nettsider er det samlet en rekke andre ulike sokratiske spørsmål til utforskning av negative automatiske tanker (kognitiv.no).

                                     Tabell 1: Eksempler på vanlige sokratiske spørsmål.

Den mest vanlige og kanskje mest nyttige definisjonen i litteraturen er, etter mitt syn: Terapeutens bruk av en rekke ulike spørsmål hvor hensikten er å få pasienten til å få mer innsikt og vurdere alternative tanke – og handlingsmåter. Selv om dette er en veldig vid definisjon synes jeg den på en god måte dekker hensikten med metoden.

Kjært barn – mange navn

Sokratiske spørsmål, sokratisk metode, sokratisk holdning eller også veiledet oppdagelse. Det er mange navn som er brukt. Personlig synes jeg sokratiske spørsmål og sokratisk metode er de mest passende betegnelsene. Den sokratiske metode og sokratiske spørsmål er vel også de mest brukte benevnelsene i norsk KAT- litteratur.

Carey og Mullan (6) har beskrevet de ulike benevnelsene på sokratiske spørsmål eller metode som er beskrevet i litteraturen. Det er ikke få, og mange av dem hører definitivt ikke til i KAT tradisjonen. De ulike begrepene er gjengitt i tabell 2. Der har jeg også lagt til hva jeg synes bør gå inn under kognitiv atferdsterapi. Tabellen illustrerer hvor mange navn som er i bruk.

Tabell 2. Ulike benevnelser og navn på sokratiske spørsmål. Fritt oversatt med en egen vurdering om det bør være en del av KAT

For KAT terapeuter som vil ha en nærmere diskusjon av disse begrepene anbefaler jeg artikkelen, Socratic dialogue and guided discovery in cognitive behavioral therapy: A modified Delphi panel (7) Her diskuterer fremragende KAT folk som Beck, Clark, Hoffman, Dobson med flere hvordan de forstår den sokratiske metode. Det er vanskelig å referere til hovedpunktene i diskusjonen mellom disse fagfolkene og kanskje bidrar den heller ikke til en klarere definisjon av hva sokratiske spørsmål er.  Likevel, vil jeg hevde, at den bidrar til et mer metaperspektiv på hva sokratiske spørsmål innebærer og på den måten en bedre forståelse av hva vi egentlig holder på med når vi stiller sokratiske spørsmål. Dette kan bidra til at vi som terapeuter blir mer bevisste på hvordan vi gjør og hvorfor vi gjør de ulike KAT intervensjonene i de ulike terapiforløpene.

Veiledet oppdagelse defineres oftest som «en tilnærming hvor terapeuten inntar en åpen og nysgjerrig holdning og veileder pasienten mot mer innsikt og ny forståelse»

Hva så med veiledet oppdagelse og den sokratiske metode? Dette er også begreper som brukes om hverandre. I den forbindelse er det interessant at den sokratiske metode eller sokratiske spørsmål ikke er spesifikt nevnt i skjemaet/skalaen Cognitive Therapy Adherence Scale (CTACS). I studier brukes derfor ofte spørsmålet om veiledet oppdagelse som en proxy for bruk av sokratiske spørsmål. Likevel vil mange hevde at veiledet oppdagelse er noe mer enn bare den sokratiske metode. Sokratiske spørsmål eller metode er en viktig ingrediens i veiledet oppdagelse men det det siste innebærer noe mer. Veiledet oppdagelse defineres oftest som «en tilnærming hvor terapeuten inntar en åpen og nysgjerrig holdning og veileder pasienten mot mer innsikt og ny forståelse». Sokratiske spørsmål eller metode vil således omhandle prosessen i veiledet oppdagelse.

Christine Padesky er en av de som blir hyppigst referert til når det gjelder hvordan vi kan definere og få en mer enhetlig forståelse av hva den sokratiske metode innebærer. Hun beskriver denne på sin hjemmeside (etter et konferanseinnlegg) i 4 punkter (padesky.com):

Sokratiske spørsmål innebærer å stille spørsmål som: 1) Pasienten har kunnskap til å svare på. 2) Får pasientens oppmerksomhet rettet mot informasjon som er relevant for det som diskuteres, og som kan være utenfor pasientens fokus akkurat nå. 3) Går generelt fra det konkrete til det mer abstrakte så 4) pasienten kan bruke den nye informasjonen til å re-evaluere tidligere konklusjoner eller komme frem til nye ideer/konklusjoner.

Dette er gode punkter å reflektere over når det gjelder sokratiske spørsmål/den sokratiske metode.

Konklusjon

Den sokratiske metode er sannsynligvis en helt sentral del av KAT. Et større fokus på hva sokratiske spørsmål faktisk er i lærebøker, forskning, utdanning og i selve arbeidet med den enkelte pasient kan bidra til bedre behandling.

Selv om gode vitenskapelige studier støtter bruken av metoden er det mye vi ikke vet. Først og fremst bør det utarbeides en mye klarere og mer enhetlig definisjon. Videre har vi fortsatt lite kunnskap om hvordan pasienter med en depressiv lidelse opplever metoden og om hva som er en optimal dose av sokratiske spørsmål for ulike pasienter.

Den sokratiske metode er sannsynligvis viktig for den terapeutiske alliansen. Den kan ut fra min erfaring stimulere pasientene til en god hensiktsmessig indre dialog og igangsette endringsprosesser hos pasientene som bedrer utbytte av behandlingen.

Referanser

1. Schmidt, I. D., Pfeifer B. J., Strunk & D. R. (2019). Putting the “cognitive” back in cognitive therapy: Sustained cognitive change as a mediator of in-session insights and depressive symptom improvement. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 87(5):446.

2. Vittorio, L. N., Murphy S. T., Braun, J. D. & Strunk, D. R. (2022). Using Socratic Questioning to promote cognitive change and achieve depressive symptom reduction: Evidence of cognitive change as a mediator. Behaviour research and therapy. 104035.

3. Braun, J. D., Strunk, D.R., Sasso, K. E. & Cooper, A. A. (2015). Therapist use of Socratic questioning predicts session-to-session symptom change in cognitive therapy for depression. Behaviour research and therapy. 70:32-7.

4. Vittorio, L. N., Braun, J. D., Cheavens, J. S. & Strunk, D. R.(2021). Cognitive bias and medication use moderate the relation of socratic questioning and symptom change in cognitive behavioral therapy of depression. Cognitive Therapy and Research. 45(6):1235-45.

5. Heiniger, L. E., Clark, G. I. & Egan, S. J. (2018). Perceptions of Socratic and non-Socratic presentation of information in cognitive behaviour therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 58:106-13.

6. Carey T. A. & Mullan, R. J. (2004). What is Socratic questioning? Psychotherapy: theory, research, practice, training. 41(3):217.

7. Kazantzis, N, Beck J. S, Clark, D. A, Dobson, K. S., Hofmann, S. G., Leahy, R. L., et al.(2018). Socratic dialogue and guided discovery in cognitive behavioral therapy: A modified Delphi panel. International Journal of Cognitive Therapy. 11(2):140-57.