Forfatter
Sakte men sikkert gjøres flere og flere behandlinger for psykiske lidelser tilgjengelig på digitale plattformer. Denne formen for behandling i spesialisthelsetjenesten betegnes gjerne eBehandling. I forbindelse med utbredelsen av slike behandlingstilbud dukker det naturlig nok opp mange spørsmål. Noen ønsker mer kunnskap, andre er skeptiske og noen bare nysgjerrige. I denne artikkelen har jeg prøvd å samle noen av disse spørsmålene og prøvd å svare dem opp etter beste evne. Jeg har også lagt inn lenker til artikler og effektstudier jeg mener kan bidra til å underbygge svarene.
Ulike aktører har ofte litt ulikt fokus når det gjelder behandling på digitale plattformer. Pasienter som er henvist for terapi ønsker gjerne det de har blitt forespeilet, eller det de forbinder med behandling for psykiske lidelser, noe som gjerne er ansikt til ansikt behandling sammen med en terapeut på et kontor. Behandlere er opptatt av om behandling har effekt og om målgruppen for programmene er den samme som ved tradisjonell terapi. Ledere er opptatt av om behandlingsformen er kostnadseffektiv og om den kan bidra til å øke kapasiteten. Henvisere kan være opptatt av om dette er et tilfredstillende tilbud sammenlignet med det de har vært vant med fra tidligere og om pasientene vil bli ivaretatt på en tilfredstillende måte. Øverste ledelse i helseforetakene kan være spesielt opptatt av muligheten for å redusere vetelister. Dette er selvsagt en forenkling, men kan være greit å ha med seg som et bakteppe. Den følgende teksten har overskrifter som tar utgangspunkt i et spørsmål eller en antagelse.
Vil eBehandling bidra til å redusere ventelistene?
En oversikt fra et DPS som tilbyr eBehandling viser at omtrent 5% av pasientene ved deres DPS, med diagnoser vi tilbyr eBehandling for i dag (depresjon, sosial angst og panikklidelse) tar i mot eBehandling. Lignende forhold ser vi ved andre DPS og behandlingssteder.
Økt satsning på bruk av eBehandling kan bidra til at flere kan tilbys en behandling som er mindre tid-, ressurs- og personellkrevende og på den måten redusere antall pasienter som venter på å komme til behandling. Den siste tiden har det vært stor økning i utvikling av nye eBehandlingsprogram. Selv om det tar noe tid å utvikle et godt behandlingsprogram vil det økte tilfanget av ulike behandlinger også bidra til at flere kan få raskere hjelp.
eBehandling som metode kan brukes på ulike måter som alle kan bidra til å øke behandlingskapasitet og derved bidra til å redusere ventelister:
- Selvstendig behandlingstilbud (langt mindre tidsbruk pr. pasient)
- Kombinert med tradisjonell terapi (redusert tidsbruk)
- Supplement til tradisjonell terapi (stimulere til økt egenaktivitet og gjennom det redusere antall konsultasjoner)
Åpner vi opp for «alle» vil det bli et skred av pasienter
Erfaringer fra poliklinikker (bl.a. Bjørgvin DPS og Nidaros DPS) som tilbyr pasienter å kunne ta direkte kontakt for eBehandling er at dette ikke utløser et skred av pasienter. Derimot er det mye som tyder på at en slik måte å gjøre behandlingen tilgjengelig på, bidrar til at flere pasienter som er motivert for denne typen behandling raskere får hjelp. Erfaringer fra Bjørgvin DPS og «direkte kontakt» viser også at selvrapportert symptomnivå for depresjon og angst hos pasienter som tas inn via direktekontakt er svært likt det hos pasienter som henvises av fastlege på tradisjonelt vis.
Selv om opplevelsen ved enkelte poliklinikker kan være at «alle» ønsker behandling, oppsøker de fleste behandling først når de reelt sett er i behov av det. Kanskje kommer en del også mye senere enn de egentlig burde? At pasienter med et reelt behov kommer lettere og raskere til eBehandling vil trolig bidra til raskere bedring, et kortere forløp og forhindre at lidelsen forverrer seg til en mer behandlingskrevende tilstand senere.
Erfaringer med innføring av veiledet internettbehandling | Tidsskrift (kognitiv.no)
Vil pasienter som eBehandling passer for falle utenfor målgruppen til spesialisthelsetjenesten?
Forskning viser at eBehandling har effekt for pasienter med psykiske lidelser av mild og moderat grad. En stor andel av pasienter ved allmennpoliklinikkker (DPS, Helse og Arbeid) og enkelte pasienter ved ruspoliklinikker vil ha et symptomnivå som er i moderat grad og kan dermed være aktuelle for eBehandling. Alle som i dag tilbyr eBehandling forholder seg til prioriteringsforskriften ved inntak. Dermed er pasienter som tilbys eBehandling vurdert til å ha rett til behandling i spesialisthelsetjenesten.
Erfaring fra bruk av veiledet internettbehandling i Norge, Sverige, Danmark, Canada og Australia viser gjennomsnittlig symptomnivå rapportert av pasienter å være fra moderat til alvorlig, altså reelt sett høyere enn hva de fleste anser som vanlig for disse pasientene. Dette bryter med antagelsen om at eBehandling kun passer for de med milde til moderate lidelser.
Effektstudier:
Depresjon:
Panikklidelse:
Sosial fobi:
Ulike psykiske lidelser:
Hva med relasjonen mellom pasient og behandler?
Forskning på relasjon og veiledet internettbehandling finner at en tydelig og stabil terapeutisk relasjon/ allianse også dannes ved denne behandlingsformen. Den er funnet å være omtrent like god ved veiledet internettbehandling som ved ansikt- til-ansikt behandling.
En god relasjon etableres og vedlikeholdes i oppstartssamtaler og i kontakt mellom behandler og pasient underveis i behandlingen. Om behandler vurderer det som nyttig å bruke noe lengere tid/ flere konsultasjoner for å etablere en god relasjon før eBehandling starter opp så anbefales det.
Noen forskere spekulerer også i om relasjon er noe mindre viktig for behandlingsresultatet ved veiledet internettbehandling enn ved ansikt- til-ansikt behandling. Det vil si at noen av de som velger eBehandling kanskje anser relasjon som noe mindre viktig, uten at det påvirker behandlingsresultatet negativt.
Hva med drop-out?
I snitt avslutter 32% av pasientene før fullført behandling (drop- out defineres ofte i studier av veiledet internetterapi som at pasienten fullfører mindre enn 75% av behandlingen). Dette er tall som samsvarer med det man finner i tradisjonell ansikt til ansikt terapi. Forekomst av frafall i ulike studier på tradisjonell terapi er funnet å være fra 20% til 75%.
Høy utdanning og gode ferdigheter i bruk av programmet reduserer sjansen noe for frafall. Sjansen for frafall er noe høyere når pasienten er en mann, har lav utdanning, ved komorbidide tilstander og vansker med å bruke behandlingsprogrammet. Jo eldre pasienten er jo mer fullfører de av behandlingen. Etterlevelse er avhengig av pasientens vurdering av fordeler og ulemper ved behandlingen sett opp mot behov og preferanser. Disse kan være: frihet og fleksibilitet ved behandlingen, positive erfaringer med innholdet, at pasienten stoler på de som tilbyr behandlingen, at de er motivert, at de anser eBehandling som et godt alternativ til ansikt-til-ansikt. På indidivnivå har det vist seg vanskeligere å predikere utfall.
Predictors of Dropout in Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy for Depression – PMC (nih.gov)
Har det effekt og nytte?
Forskning på veiledet internettbehandling gjennom 20 år har vist at 40% til 75% av pasienter som er i denne type behandling har god effekt av den. Det er omtrent like effektivt som ved ansikt til ansikt terapi for en rekke ulike lidelser (bl.a. sosial angst, panikklidelse, generalisert angstlidelse, helseangst og insomni). Effekten av behandlingen vedvarer og er målt ved oppfølging fra 1 til 36 mnd. etter avsluttet behandling i de ulike studiene. Her vil de som er kritisk ha argumenter som at det er fordi dette er pasienter med mildere symptomer, ikke komorbide symptomer m.m., dvs at de ikke er i målgruppen. Oversikt over symptomtrykk, diagnose, komorbiditet og livssituasjon sammenlignet med tradisjonelle DPS pasienter viser at dette ikke er tilfelle. Flere studier på dette er underveis.
En manglende tro på at det har effekt møter vi oftest hos behandlere og i mindre grad hos pasienter. Tydelig formidling til behandlere og pasienter om behandlingens nytte og effekt kan bidra til å rette opp i antakelser om at behandlingen skulle være mindre hjelpsom.
Hva med pasienter som har lese- og skrivevansker?
Enkelte pasienter har utfordringer med å lese tekst. En stadig større andel av innholdet i eBehandling støttes av illustrasjoner og tegninger i tillegg til tekst. Deler av innholdet er også formidlet ved hjelp av filmer og animasjoner. Teksten er skrevet på et enkelt og tilgjengelig språk.
Pasientene har alltid mulighet til å repetere det de nettopp har lese eller gå tilbake og lese tidligere moduler på nytt. Modulene oppsummeres på slutten og enkelte moduler inneholder oppgaver som hjelper pasienten til å forholde seg aktivt til behandlingsprogrammet.
Behandler har gjennom meldingsfunksjonen mulighet for å sjekke ut om pasientens lese og skrivevansker påvirker fremdriften og nytten av behandlingen. Det er innarbeidet rutiner for å kartlegge eventuelle lese- og skrivevansker i oppstartssamtale. Om eBehandling velges til tross for mer omfattende lese- og skrivevansker anbefales det å følge med på hvordan dette innvirker på forløpet og hvordan man eventuelt eventuelt kompensere for dette.
Hva med de som har konsentrasjonsvansker?
Depresjon og andre psykiske plager kan påvirke konsentrasjonen. For noen kan disse vanskene gjøre det krevende å få med seg innhold i modulene. Som nevnt ovenfor så er en stadig større andel av innholdet i eBehandling støttet av illustrasjoner, tegninger og animasjoner. De ulike måtene å formidle innholdet på håper vi bidrar til at innholdet oppleves så engasjerende som mulig.
Pasientene har alltid mulighet til å repetere det de har lest, gå tilbake og lese teksten på nytt, samt at det er oppsummeringer på slutten av hver modul. Enkelte moduler inneholder oppgaver som hjelper pasienten til å aktivt forholde seg til innholdet. På samme måte som det er rutiner for å undersøke om lese-og skrivevansker kan påvirke bruk og nytte, så anbefales det å undersøke det samme for de som plages av konsentrasjonsvansker. Behandler har gjennom meldingsfunksjonen og eventuell annen samtidig kontakt mulighet for å undersøke om konsentrasjonsvanskene påvirker nytten av behandlingen.
Konsentrasjonsvansker vil jo også være en del av bildet ved tradisjonell terapi. Sjekker man ut hva pasient har fått med seg etter en samtale på poliklinikken? Kanskje eBehandling med alle sine muligheter er særlig nyttig for de som har vansker med å holde konsentrasjon og fokus over lengere tid. Muligheten for å kombinere eBehandling og samtaleterapi kan kan jo også være nyttig når forholdene krever det.
Hva når pasientens problemer er sammensatte eller de har en kompleks livssituasjon?
Mange pasienter har sammensatte lidelser og er i en krevende livssituasjon når de oppsøker behandling. Dette er en utfordring for pasienten og en kjent situasjon for mange behandlere. Uavhengig av behandlingsvalg (tradisjonell behandling eller eBehandling) vil det ofte være nyttig å jobbe spesifikt med et avtalt og definert problem.
eBehandling tilbyr et spesifikt og målrettet behandlingstilbud mot ulike lidelser. Muligheten til å kombinere eBehandling mot en spesifikk lidelse og samtidig tilby annen oppfølging for komorbide tilstander kan være en måte å møte denne utfordringen på. Et annet alternativ kan være å tilby en behandling som først fokuserer på noe, for så, når forholdene ligger til rette for det, tilby eBehandling for andre plager.
Hva med pasienter som er usikre på om de ønsker eBehandling?
Fortsatt er det slik at de fleste som tilbys valget mellom tradisjonell behandling og eBehandling velger tradisjonell behandling. Ved å fremheve fordeler ved eBehandling sammenlignet med tradisjonell behandling kan behandlerne bidra til økt bruk. Noen av fordelene ved eBehandling er at behandlingen er fleksibel i bruk. Pasienten er ikke avhengig av å møte opp på en poliklinikk til en bestemt tid, de slipper å ta fri fra jobb/skole og bruke tid på reise. Etter at innledende kartlegging/ utredning er fullført og hvor eBehandling vurderes som relevant og ønskelig kan behandlingen starte raskt.
Muligheten å kombinere eBehandling med enkelte polikliniske konsultasjoner, såkalt «blended care», kan gjøre det lettere for noen pasienter å velge eBehandling. Det kan også gjøre det lettere for enkelte behandlere å være trygg på at pasienten bli ivaretatt på en god måte. Samtidig er det nok en stor andel pasienter som reelt sett aldri blir informert om og tilbudt eBehandling. Jo flere som får informasjon om og blir tilbudt eBehandling, jo flere vil velge denne formen for behandling. Når pasienter er skeptiske har det også vist seg nyttig å undersøke hva som er årsaken til dette. Ofte kan en undrende og utforskende holdning, der man samtidig tar pasientens skepsis på alvor, bidra til at de likevel sier ja til eBehandling.
Kan man behandle flere pasienter i eBehandling enn ved tradisjonell behandling?
Erfaringer fra de fleste steder som har tatt eBehandling i bruk viser at en behandler kan ha 10 til 12 pasienter i løpet av en arbeidsdag. Dette fordi en behandler etter at innledende kartlegging, utredning og vurdering er gjennomført, bruker langt mindre tid på hver pasient enn det som er tilfelle ved ordinær behandling. Oppfølgingen av den enkelt pasient innebærer gjerne at behandler leser pasientens besvarelser, ser og vurdere utfylte kartlegginger/ symptommål, leser og svarer på meldinger pasienten har sendt inn. Det oppfordres også til å organisere eBehandling på en måte som legger tilrette for fleksible pasientforløp. Noen forløp er enkle og lite tidkrevnde, mens andre kan innebære noe mer oppfølging og veiledning. Våre erfaring med bruk av tid samsvarer godt med bruk av eBehandling (veiledet internettbehandling/ ICBT) i andre land:
ICBT in routine care: A descriptive analysis of successful clinics in five countries – ScienceDirect
