Alvorlige stemningslidelser

Behandlingsrespons ved medikamentell behandling

Studier av effekten av nyere antidepressive medikamenter (SSRI/SNRI) viser en bedringsrate på mellom 50 og 60%, men av de som blir helt friske er prosentandelen bare 20-30% (se for eksempel Ferrier, 1999, Paykel et al., 1999). Dette innebærer at mange pasienter sliter med restsymptomer etter behandling. Selv om de regnes som friskere, har mange fortsatt depressive symptomer som innvirker negativt på deres psykologiske, sosiale eller arbeidsmessige fungering. Pasienter med restsymptomer løper langt større risiko for tilbakefall enn de uten, og behandlingsmetoder innrettet mot restsymptomer etter en klinisk depressiv episode er derfor nødvendig.

Flere studier viser at mens behandlingsresponsen for antidepressive medikamenter i akuttfasen er på linje med de beste psykoterapiformene, så har behandling med nyere SSRI en hurtigere innsettende effekt og symptomlindring enn hva psykoterapi har.
Svakheten ved antidepressiv medikamentell behandling har vært graden av tilbakefall ved seponering. Mellom 50-60% av de pasienter som får en depressiv episode vil få tilbakefall innen ett år. Dette gjelder uansett hvor lenge medikamentell behandling er gitt. Av disse vil mellom 50-80% få et andre tilbakefall. Av de som får det andre tilbakefallet, vil det være ca 90% sjanse for et tredje tilbakefall og sjansen for fremtidig kronifisering øker (Dawson et al., 1998; Keller, et al., 1992). Dette viser at de største risiki for utvikling av depressive lidelser synes å være antall tidligere depressive episoder og kjønn.

Behandlingsrespons ved korttids psykoterapi

Kognitiv terapi er per i dag den mest kontrollerte terapiformen. Effekten (efficacy) av denne behandlingen er undersøkt i nærmere 90 kontrollerte studier og i metastudier (Blackburn & Moore, 1997; Butler & Beck, 2001; Dobson, 1989; Gloagen et al., 1998) og en finner at den er høy (effektstørrelse d> 1.0) sammenlignet med kontroller eller alternative terapiformer. Imidlertid viser studier at frafallsraten for pasienter under behandling med kognitiv terapi er fra ca 10-30%, noe som gjør at effektiviteten av behandlingen for deprimerte pasienter totalt sett (effectiveness) er noe mindre (50-60%). Studier viser at kognitiv terapi kan være mer effektiv enn andre behandlingsformer for deprimerte pasienter som i tillegg til sin depresjon har personlighetsforstyrrelser (Patience et al., 1995; Shea et al., 1990).

Interpersonlig terapi (Klerman, 1984) har en god effekt på pasienter med kliniske depresjoner. Mellom 60-70% blir betydelig eller helt restituert etter behandling (Elkin et al., 1989; Shulberg et al., 1996). Interpersonlig terapi har effektstørrelser på linje med kognitiv terapi og nyere antidepressive medikamenter når det gjelder behandling i den akutte fasen. Tilbakefall etter interpersonlig terapi ligger i de fleste studier mellom 30-40%, som er omtrent halvparten av tilbakefall etter antidepressiv medikamentell behandling, men noe høyere sammenlignet med kognitiv terapi.

Effektforskjeller mellom behandlingsformer

Hovedforskjellen i behandlingsresponsen mellom medikamentell behandling og psykoterapi ved unipolare depresjoner synes å være en raskere innsettende symptomreduksjon ved medikamentell behandling, mens psykoterapi har et betydelig lavere frafall under behandlingen og lavere andel tilbakefall.

Kombinasjonsbehandling

Det er funnet at kombinasjon av korttids psykoterapi og antidepressiv medikamentell behandling synes å ha bedre effekt enn hver enkelt av behandlingsmetodene alene, spesielt ved alvorlige eller kroniske depressive tilstander (se for eksempel Hirschfeld et al., 2002; Keller et al., 2000; Thase et al., 1997). Foreløpig er det få velkontrollerte studier på dette området og resultatene har ikke vært entydige (Hollon & Beck, 1994). Mye tyder på at en fasespesifikk behandling, hvor man benytter ulike komponenter av psykoterapi og medikamentell behandling med utgangspunkt i ulike faser i forløpet i en alvorlige depressiv lidelse, kan være mest hensiktsmessig. I tiden fremover vil det åpenbart være behov for å avklare i hvilken fase spesifikke depresjonstilstander kan behandles mest hensiktsmessig med hvilke metoder. Behandlingsformer for alvorlige depressive lidelser omfatter flere psykoterapeutiske behandlingsmetoder, ulike varianter av psykofarmaka og andre behandlingsalternativer som for eksempel ECT, lysterapi eller mosjonsprogrammer. Disse metodene kan også være nyttige i behandling av alvorlige, tilbakevendende depresjoner.

Faser i behandling

Man skiller mellom akuttbehandling, vedlikeholdsbehandling og forebyggende behandling.
Akuttbehandling viser til den første behandling pasienten får og vedvarer til pasienten responderer og funksjonen normaliseres. Vedlikeholdsbehandling er etterbehandling hvor målet er å behandle restsymptomer og forebygge tilbakefall etter akuttfasen. Selv om man i helsevesenet ser betydningen av å gi vedlikeholdsbehandling viser det seg i praksis at det dessverre er alt for få pasienter som får et slikt tilbud. Forebyggende behandling gis vanligvis til pasienter med alvorlige tilbakevendende uni- og bipolare affektive lidelser med kroniske forløp.

Vedlikeholdsbehandling og forebygging etter akuttbehandling har i de senere år blitt et prioritert område siden faren for kronifisering og helseskader øker for hver depressiv episode pasienten har. Langtidsbehandling med psykofarmaka er mest vanlig, da denne behandlingen er forholdsvis lite ressurs- og kostnadskrevende. Imidlertid er langvarige medikamentbehandlinger alene neppe en god løsning på sikt. Her anbefales det at pasienter får et psykoterapeutisk tilbud, som består av hjelp til å mestre egne symptomer og opplæring i hvordan motvirke tilbakefall og holde seg frisk.

Tilbakevendende og kroniske unipolare depresjoner

Behandlingsstudier av kombinasjoner av antidepressive medikamenter er gjort for å se om man kan fjerne residualsymptomer ved såkalt ”augmentering”. Man supplerer behandlingen av pasienter som får én type SSRI ved å tilføre et annet tilleggs medikament, hvor MAO-hemmere er mest utprøvd. Man har positive funn på at dette kan redusere forekomsten av restsymptomer og tilbakefall hos en del. Resultatene med bruk av bla. mirtazapin synes også å være lovende for å redusere restsymptomer etter behandling med SSRI, men foreløpig finnes det få studier (se for eksempel Carpenter et al., 2002).

Hovedbehandlingen for tilbakevendende og kroniske depresjoner bør være en kombinasjonsbehandling av antidepressiva og mer langsiktig strukturert psykoterapi. Studier fra USA viser at over dobbelt så mange pasienter med tilbakevendende og kroniske forløp kan hjelpes med kombinasjonbehandling enn med hver enkelt behandlingsform alene (se McCullough, 2000; Nierenberg, 2001; Scott 1992).

Fava et al. (1998) har gjennom en serie studier vist at kognitiv terapi av pasienter med restsymptomer etter gjennomført psykofarmakologisk behandling førte til betydelig lavere tilbakefall sammenlignet med klinisk håndtering (clinical management). Ved kognitiv etterbehandling rettet mot restsymptomer etter medikamentell behandling reduseres hyppigheten av tilbakefall med 40-50% (Jarret et al., 2001; Paykel et al., 1999; Scott et al., 2000). Dette gjelder også kognitiv etterbehandling ved restsymptomer etter gjennomført kognitiv terapi.

Hvem bør tilbys vedlikeholds- og forebyggende behandling?

Pasienter som har høyest risiko for å få tilbakefall er de man bør være spesielt oppmerksomme på. Disse er i første rekke:

1. Pasienter med delvis bedring etter behandling, og som har affektive restsymptomer
2. Pasienter med tilbakevendende depresjoner (to eller flere tilbakefall)
3. Pasienter med alvorlige langvarige depresjoner (varighet seks måneder eller mer )
4. Pasienter med komorbide personlighetsforstyrrelser eller doble diagnoser
(for eksempel dystym lidelse eller personlighetsforstyrrelser)

Høyrisiko pasienter for tilbakefall bør få både vedlikeholdsbehandling og forebyggende kunnskaper om hvordan holde seg frisk. De bør ha en beredskapsplan som sikrer at de kontinuerlig arbeider med å holde seg frisk og er oppmerksomme på tiltakende symptomutvikling. Pasienten erfarer gjennom psykologisk behandling at vedkommende selv er ansvarlig for å forebygge sykdom. Vedkommende trenger derfor innsikt og retningslinjer for å legge til rette for hjelp til selvhjelp. Fokus for pasienten er kontinuerlig arbeid med sentrale oppgaver i forhold til eget helbred, hvor han eller hun gjennom sin terapi har fått både generelle og spesifikke retningslinjer eller råd på dette området.

Sentralt i behandling av pasienter med tilbakevendende depresjon er å behandle deres sårbarhet for tilbakefall så vel som symptomene i den akutte fasen. I kognitiv terapi arbeider man med endring av pasientens sårbarhet så vel som pasientens symptomer. (Beck et al., 1979). I interpersonlig terapi er det også elementer av forebygging i behandlingen (Klerman, 1984). Flere studier viser at korttidsbasert kognitiv etterbehandling er egnet som vedlikeholdsbehandling av restsymptomer (Fava et al., 1994; 1996; 1998; Jarrett et al., 1998; Teasdale et al., 2001; Thase et al., 1997)

Det er etterhvert omfattende evidens for å anvende korttids strukturert terapi i behandlingen av unipolare depresjoner, både i akutt fasen og spesielt i vedlikeholds- og forebyggingsfasen. De best dokumenterte psykologiske behandlingsmetodene er foreløpig interpersonlig terapi og kognitiv terapi.

Interpersonlig terapi

Interpersonlig terapi (IPT) er en evidensbasert kortids strukturert terapiform utviklet av Klerman (1984). I IPT tar man utgangspunkt i at depresjon er en reaksjon på ulike former for tapsopplevelse og endringer i sosiale mellommenneskelige situasjoner. Målet er å utvikle bedre mestring og problemløsningsferdigheter på områder som uløste taps- og sorgprosesser, i forhold til problemskapende rolleendringer (for eksempel skilsmisse eller i forhold til arbeid), og overfor familiære vansker eller tilkortkomming i egen generelle mestring (Weisman & Markowitz,1994). I IPT deles behandlingen i en akutt og i en vedlikeholdsfase og det er også utviklet en behandlingsmanual for dystym lidelse og depressive tilstander hos unge og eldre (Klerman & Weissman, 1993). Omfanget av behandlingen er inntil 20 sesjoner og behandlingen er delt inn i grovt sett tre faser:

1. Undervisning om depresjon og identifisering av mellommenneskelige problemer og årsaker til depresjoner. Problemområder og egen funksjon identifiseres og pasienten ivaretas i hans/hennes akutte depressive tilstand.

2. Pasienten jobber mot definerte mål og interpersonlige oppgaver. Bearbeiding og restituering av tap eller tilkortkomming. Pasienten utforsker egne følelsesmessige reaksjoner og sorg, og utvikler nye eller forbedrede strategier for å takle sitt problemområde på en mer hensiktsmessig måte.

3. Avtrappingsfasen, hvor separasjon fra terapeuten er i fokus. Pasienten trener på å takle situasjoner på egen hånd, og oppmuntres til uavhengighet og større selvstendighet.

Kognitiv terapi

Kognitiv terapi er utviklet av A. T. Beck og flere på 1960 og 1970 tallet (Beck et al., 1979). Kognitiv terapi er en korttids, strukturert, problem eller symptomorientert form for behandling for kliniske depresjoner. Den omfatter vanligvis fra 12-20 sesjoner og sikrer at pasientene selv blir involvert og delaktige i behandlingen. Sentralt i modellen er at det er de feilfortolkninger og negative grunnoppfatninger som pasienten har om seg selv, om sitt forhold til andre, og til fremtiden, som bidrar til å opprettholde symptomer og vansker. Den kognitive metoden går ut på å identifisere og realitetsteste negative og dysfunksjonelle tankemønstre, slik at de korrigeres og tilpasningen bedres. I kognitiv terapi er grunnoppfatninger, også kalt skjemaer, regnet som sårbarhetsfaktorer for utvikling av depresjon. Behandlingen er således ikke bare rettet mot symptomlette; man arbeider også med den sårbarhet pasienten har for å utvikle fremtidig depresjon. Bruk av øvelser og hjemmeoppgaver mellom sesjonene er utstrakt i denne behandlingsformen, hvor teknikker fra andre behandlingsformer ofte integreres. Sentrale elementer i behandlingen er (Beck et al., 1979):

– Kartlegge problemområder gjennom et tett samarbeid mellom pasient og terapeut. Skape innsikt i forholdet mellom tanker, følelser og atferd i en identifisert problemsituasjon.
– Tydeliggjøring og registrering av negative tankemønstre og feiltolkninger
– Realitetstesting og eksplorering av problemssituasjoner
– Bruk av atferdseksperimenter og øvelser, rollespill og andre teknikker for å endre pasientens negative tankemønstre og feiltolkninger
– Lære seg teknikker for å bedre selvregulering samt endre tankemåter og atferd.
– Tilbakefalls profylakse. Forberede seg på å takle motgang og utløsere som kan gi tilbakefall.
– Gradvis avtrapping med oppfølgingssamtaler etter en og tre måneder.

Det foreligger flere behandlingsmanualer i kognitiv terapi for alvorlige depresjoner som bygger på originalen utviklet av Beck og kolleger (Beck et al., 1979)

Psykososiale behandlingsprogram

Det er behov for å tenke mer langsiktig i behandling av pasienter med alvorlige stemningslidelser hvor symptomlette alene ikke synes å være tilstrekkelig. Her kan man lage programmer for vedlikeholdsbehandling og forebygging som inneholder elementer fra korttids terapi og nettverksbaserte psykososiale tiltak. Behandling må strekke seg over flere områder, hvor tiltakene innrettes både mot mestring av dagliglivets utfordringer, livsstilsendring og helse/velvære. Dette kan lages som kurs for pasienter og pårørende eller være en del av en pågående terapi. Nedenfor finnes noen eksempler på behandlingsprogrammer som har vist seg å være nyttige redskaper for pasienter i å forebygge tilbakefall:

– “How to activate yourself” (Fennel, 1989)
– ”The Feeling Good Handbook” (Burns, 1980)
– “Mindfulness-based CT for relapse of depression” (Segal et al., 2001)
– “Mind over Mood” (Greenberger & Padesky, 1995)
– ”Lykketyvene. Hvordan overkomme depresjon” (Berge & Repål, 2002)

Felles prinsipper for pasientene i disse programmene er:
– Bruk av arbeidsbok som støtte til aktiviteter og selvregistrering av negative tanker
– Identifisering av egne varselssymptomer og bekymringer
– Være aktive i forhold til utfordringer og krav
– Unngå erkjente risikosituasjoner eller risikofaktorer
– Involvere familiemedlemmer og pårørende
– Anvendelse av selvhjelpslitteratur (biblioterapi)
– Søke støtte i og konsolidere sosialt nettverk
– Lage en personlig beredskapsplan for tiltak ved tilbakefall.

Det finnes flere selvhjelpshefter som er oversatt til norsk. Kapitler i boken Lykketyvene (Berge & Repål, 2002) benyttes i dag som selvhjelpshefter for pasienter i risikogruppen.(Se også Berge, Ekelund & Skule, 2004).

Konklusjon

I behandling av alvorlige stemningslidelser er symptomlette alene oftest ikke tilstrekkelig. Pasientene bør lære om forebygging av tilbakefall. Dette kan inkludere å lære fakta om depresjon, lære om egen sårbarhet for utvikling av nye episoder og lage en beredskapsplan for tilbakefall. I behandlingen bør fokus være på eventuelle restsymptomer etter at den akutte behandlingen nærmer seg slutten og vedlikeholdsbehandling og fokus på forebygging bør settes inn som en obligatorisk del av behandlingen. Forebygging av tilbakefall kan gjøres individuelt så vel som gruppebasert. Kliniske erfaringer viser at tilrettelagte programmer eller kurs som involverer ektefelle eller andre pårørende har lovende resultater.

Referanser

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York, Guilford.

Berge, T., Ekelund, M., Skule, C. (2004). Kurs i mestring av depresjon: Forebygging av tilbakefall. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 41,282-290.

Berge, T. & Repål, A. (2002). Lykketyvene. Hvordan overkomme depresjon. Oslo: Aschehoug.

Blackburn, I. M. & Moore, R. G. (1997). Controlled acute and follow-up trial of cognitive therapy and pharmacotherapy in out-patients with recurrent depression. British Journal of Psychiatry,171, 328-334

Burns, D. D.(1980). Feeling good. The new mood therapy. New York: New American Library.

Butler, A. C. & Beck, J. S. (2000). Cognitive therapy outcomes: A review of meta-analyses. I T. C. Stiles, H.M. Nordahl & Berge, T. (red.). Kognitiv Terapi. Temanummer i Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 38, 698-706.

Carpenter, L. L., Yasmin, S., & Price, L. H. (2002). A double blind, place-bo controlled study of antidepressant augmentation with mirtazapine. Biological Psychiatry, 51, 183-188.

DeRubeis, R. J., Gelfand, L. A., Tang, T. Z., & Simons, A. D. (1999). Medications versus cognitive behavior therapy for severely depressed outpatients: meta-analysis of four randomized comparisons. American Journal of Psychiatry, 156, 1007-1013

Dobson, K. S. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology; 57, 414-419

Elkin, I., Shea, M. T., Watkins, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Collins, J. F., Glass, D. R., Pilkonis, P. A., Leber, W. R., Docherty, J. P., Fiester, S. J., & Parloff, M. B. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46, 971-982

Fava, G. A., Grandi, S., Zielezny, M., Canestrari, R., & Morphy, M. A. (1994). Cognitive behavioral treatment of residual symptoms in primary major depressive disorder. American Journal of Psychiatry,151, 1295-1299

Fava, G. A., Grandi, S., Zielezny, M., Rafanelli, C., & Canestrari, R.(1996). Four-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. American Journal of Psychiatry,153, 945-947

Fava, M., & Kaji, J. (1994). Continuation and maintenance treatments of major depressive disorder. Psychiatric Annals, 24, 281-290

Fava, G. A., Rafanelli, C., Grandi, S., Conti, S., Belluardo, P. (1998). Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy: preliminary findings. Archives of General Psychiatry, 55, 816-820

Fennell, M. J. V. (1989). Kognitiv atfærdsterapeutisk depresjonsbehandling. Del 2. Brugsbog til pasienten. Dansk Psykologisk Forlag.

Ferrier, I. N. (1999). Treatment of Major depression. Is improvement enough? Journal of Clinical Psychiatry, 60, 10-14.

Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. M. (1998). A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49, 59-72

Greenberger, D., & Padesky, C. (1995). Mind over mood: A cognitive therapy treatment manual for clients. New York: Guilford Press.

Hirchfeld, R. M., Dunner, D. L., Keitner, G. et al., (2002). Does psychosocial functioning improve independent of depressive symptoms? A comparison of nafozodone,
psychotherapy and their combination. Biological Psychiatry, 51, 123-133.

Hollon, S. D., & Beck, A. T. (1994). Cognitive And cognitive behavioural therapies. In Bergin, A.E.., and Garfield, S.L. (Eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th ed.).

Jarrett, D. B., Basco, M. R., Riser, R., Ramanan, J., Marwill, M., & Rush, A. J. (1998). Is there a role for continuation phase cognitive therapy for depressed outpatients? Journal of Consulting and Clinical Psychology,66, 1036-1040

Jarret, R. B., Kraft, D., Doyle, J., Foster, B. M., Eaves, G. G., & Silver, P. C. (2001). Preventing recurrent depression using cognitive therapy with and without a continuation phase: A randomized clinical trial. Archives of General Psychiatry, 47, 1093-1099.

Keller, M. D., McCullough, J. P., Klein, D. N., Arnow, B., Dunner, D. L., Gelenberg A. J., Markowitz, J.C., Nemeroff C. B., Russell, J. M., Thase, M. E., Trivedi, M. H., & Zajecka, J.(2000). A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral analysis system of psychotherapy and their combination for the treatment of chronic depression. New England Journal of Medicine, 342, 1462-1470

Klerman, G. L., Weissman, M. M (1993). New applications of Interpersonal Psychotherapy. Washington DC: American Psychiatric Press.

Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic Books

McCullough, J. (2000). Treatment for Chronic Depression: Cognitive behavioural Analysis System of Psychotherapy. New York: Guilford Press

Nathan P. E., & Gorman, J. M. (1998). A guide to treatment that work. Oxford: Oxford University Press.

Nierenberg, A. A. (2001). Long term management of chronic depression. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 17-21.

Patience, D. A., McGuire, R. J., Scott, A. I., & Freeman, C. P. (1995). The Edinburgh Primary Care Depression Study: personality disorders and outcome. British Journal of Psychiatry, 167, 324 330

Paykel, E. S., Scott, J., Teasdale, J. D. et al., (1999). Prevention of relapse in residual depression by cognitive therapy. Archives of General Psychiatry, 56, 829-835,

Scott, J. (1992). Chronic depression: Can cognitive therapy succeed when other treatments fail? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 20, 25-36.

Scott, J, Teasdale, J. D., Paykel, E. S., Johnson A. L., Abbott, R., Hayhurst, H., Moore, R., & Garland (2000). Effects of cognitive therapy on psychological symptoms and social functioning in residual depression. British Journal of Psychiatry, 177, 440-446

Segal Z. V., Williams, J. M.G., & Teasdale J. D. (2002). Mindfulness – Based Cognitive Therapy for Depression. New York: The Guillford Press

Shea, M.T., Glass, D. R., Pilkonis, P. A., Watkins, J., Docherty, J. P. (1987). Frequency and implications of personality disorders in a sample of depressed outpatients. Journal of Personality Disorders,1, 27-42

Shea, M. T., Pilkonis, P. A., Beckham, E., Collins, J. F., Elkin, I., Sotsky, S. M., & Docherty, J. P. (1990). Personality disorders and treatment outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. American Journal of Psychiatry, 147, 711-718

Schulberg, H. C., Block, M. R., Madonia, M. J., Scott, C. P., Rodriguez, E., Imber, S. D., Perel, J., Lave, J., Houck, P. R., & Coulehan, J. L. (1996). Treating major depression in primary care practice: eight-month clinical outcomes. Archives of General Psychiatry, 53, 913-919

Shea, M.T., Pilkonis, P. A., Beckham, E., Collins, J. F., Elkin, I., Sotsky, S. M., & Docherty, J. P. (1990). Personality disorders and treatment outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. American Journal of Psychiatry, 147, 711-718

Teasdale, J. D., Scott, J., Moore, R. G., Hayhurst, H., Pope, M., & Paykel, E. S. (2001). How does cognitive therapy prevent relapse in residual depression? Evidence from a controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 347-357.

Thase, M.E.., Greenhouse, J. B., Frank, E., Reynolds, C. F., Pilkonis, P. A., Hurley, K., Grochocinski, V. J., & Kupfer, D. J. (1997). Treatment of major depression with
psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Archives of General Psychiatry, 54, 1009-1015

Thase, M. E., Simons, A. D., McGeary, J., Cahalane, J.F., Hughes, C., Harden, T., & Friedman, E. (1997). Relapse after cognitive behavior therapy of depression: potential implications for longer courses of treatment. American Journal of Psychiatry, 149,1046-1052.

Weissman, M. M., & Markowitz, J. C. (1994). Interpersonal psychotherapy: Current status. Archives of General Psychotherapy, 51, 599-606