En kommentar til imageproblemet

Hva er imageproblemet?

Diagnostisering av problemet bør begynne med å spesifisere historiske, sosiologiske, idéhistoriske og vitenskapsfilosofiske problemstillinger. Dette er brillene akademikere og kollegaer har på seg når de vurderer oss. Uten en viss forståelse av disse forholdene vil vi ikke kunne sette problemet i fokus, eller se omfanget av det. De følgende punktene må ikke vurderes som uttømmende, men som innspill til grunnlag for forståelse og debatt.

Arvtakere etter fordommer

For det første er vi arvtakerne etter fordommer knyttet til Albert Ellis sin Rational Emotive Therapy og atferdsterapien. Noen av fordommene ble bekreftet av viktorianske oppdragelsesmetoder og makt- og voldsovergrep som ble forsvart som atferdsterapi. Mange likte ikke Ellis sin ”bedside manner”.  På denne måten havner vi dessverre i kategoriene ”ikke empatisk”, ”overgripende” og ”manipulerende”.

Kalde tanker, sanne følelser

For det andre er det i de nye og fremadstormende affektologiske miljøene en tendens til å grensesette seg mot kognitive studier. Selv om synspunkter innen disse miljøene kan variere, er det en klar tendens til å mene at tanker er kalde og følelser er sanne; at følelsene er grunnleggende, mens kognisjon i stor grad styres av emosjoner. Det siste er sant, men dette er en gjensidig prosess. Etter mange år i den akademiske skyggen av kognitive studier er affektologiske studier mer i vinden.  Innen mange miljøer har slike studier et mer positivt image. Teoretikere og akademikere som er opptatt av følelsene i seg selv vil på grunn av historien, og den akademiske respekten slike studier har hatt, ofte oppfatte kognitiv terapi som en motstander – selv om det er fordomsfullt og feilaktig.

Det må også legges til at det i vestlig akademia og intellektuelle miljøer finnes en rekke grunnleggende verdenssyn som styrer hva som regnes som rimelig og riktig. Pinker (2002; se Kennair, 2002b for anmeldelse) foreslår at empirisme, dualisme og romantisisme hver for seg, og sammen i forskjellige kombinasjoner, er ismer som regulerer hva som er lov å mene om menneskets natur.

Mistro mot undersøkelsesformer

Det fjerde problemet vårt er den utbredte mistro mot tanken om at naturvitenskapelig undersøkelse av menneskets sinn og natur er mulig. Her kommer problemer som handler om anklager om ”reduksjonisme”, ”biologisme”, ”scientisme”, ”materialisme”, ”determinisme”  og maskin- eller dyremetaforer for mennesker. Det grunnleggende verdens- og menneskesyn som ligger til grunn for fordommer mot kognitiv atferdsterapi, er kulturdefinerende. Det definerer hvordan fag som psykologi og psykiatri, og disipliner som psykoterapi vurderes – både i forhold til hvorvidt de er ekte, sanne, gode, grunnleggende, manipulerende, overfladiske, menneskefiendtlige osv.

Det fjerde problemet vårt er den utbredte mistro mot tanken om at naturvitenskapelig undersøkelse av menneskets sinn og natur er mulig.

Dessverre deler vi mange av disse grunnleggende holdningene med våre kritikere. Innenfor det kognitive miljøet finner vi ureflekterte naturvitenskapelig anlagte som ukritisk fremhever kognitiv terapi som noe positivt i seg selv, uten at det nødvendigvis er dokumentert effekt for kognitiv terapi ved den gitte lidelsen. Mange allmennleger henviser spesifikt til kognitiv terapi, uten at de har satt seg inn i hva dette egentlig er. Mange kognitive terapeuter mener at kognitiv terapi er førstevalget i forhold til alle tilstander. På denne måten undermineres det naturvitenskapelige, empiriske grunnlaget i det evidensbaserte, og det blir smak og tro som råder fremfor viten og kritisk vurdering.

Det jeg hittil har sagt kan sammenfattes i to hovedproblemer:

• Det generelle intellektuelle og akademiske miljøet tar ideologisk avstand fra historien, intervensjonsnivået, struktureringen og det empiriske grunnlaget til kognitiv terapi (noen vil hevde at dette er mer enn et imageproblem – men jeg synes dette fremdeles er det beste begrepet).
• På grunn av at mange kognitive terapeuter også deler enkelte synspunkt fra epistemologien og ideologien som vestlig kultur deler om menneskets natur, så blir vi av og til mindre konsekvente.

Kan vi gjøre noe med imageproblemene?

Det er ikke sikkert at problemet kan løses. Fordommer som setter seg i akademiske miljøer er vanskelige å endre. Enkelte vitenskapelige felt er så stigmatiserte at rasjonell kommunikasjon om deres funn nærmest er umulig. For meg er det nærliggende å vise til fordommene som eksisterer til evolusjonære eller genetiske perspektiver på mennesket (se for eksempel Dupré, 2001, og Rose & Rose, 2000, for eksempler på internasjonalt utbredte fordommer, og Kennair, 2002a, og Kurzban, 2002, for forsøk på å rette opp disse feiloppfattelsene; se for eksempel Svendsen, 2002, og Eriksen, 2000, for eksempler på hvordan disse fordommene gjentas på norsk, med forsøk på å rette opp misforståelsene fra Grenness, 2002, Kennair, 2002c, og Sandvik, 2002) .

Jeg mener imidlertid at kognitiv terapi er i en heldigere posisjon enn mange andre felt som møtes med lignende formdommer. Kognitiv terapi har en bestemt idé om hvordan psykiske lidelser generelt kan forstås og behandles: Dersom lidelsen skyldes (helst spesifikke) tanker, og disse tankene lar seg endre gjennom forskjellige teknikker, så vil praksis basert på denne konseptualiseringen av psykopatologi kunne kalles kognitiv terapi. Dermed vil mange oppfatte kognitiv terapi som en krigserklæring mot det etablerte synet på mennesket, på lik linje med for eksempel atferdsgenetikk eller evolusjonspsykologi. Samtidig er det mulig å dokumentere at kognitiv terapi er i det godes tjeneste – noe de nevnte eksempler ikke kan like lett eller eksplisitt. Formålet med kognitiv terapi er nemlig fjerning av lidelse, og de fleste som er lidende og mottar lindrende eller kurativ behandling vil være positivt innstilt. De fleste pårørende som slipper å se sine nærmeste lide, eller å måtte være omsorgspersoner i større grad enn det som oppleves som positivt, vil være takknemlige.

For dem som er i stand til å lese undersøkelser og faktisk tro at disse sier noe om en virkelig verden slik den faktisk er vil en kontinuerlig dokumentasjon være overbevisende over tid. Rasjonelle og informerte innspill som f. eks. Havik (2000) sitt viktige kapittel om manualisert behandling er viktige motsatser til polemiske utspill som f. eks. Ekeland (1999) sin holdning om at manualer er noe en kan lese mens pasienten naturlig heles av generelle mekanismer.

Dersom pasient- og bruker organisasjoner blir opptatt av å kjempe for at deres medlemmer skal bli gitt behandling med dokumentert effektive metoder, vil det være større mulighet for en holdningsendring. Men dette vil kreve langt større grad av konsekvente holdninger til vitenskapelighet, dokumentasjon og kunnskap om psykiske lidelser blant norske kognitive terapeuter.

Relasjonens betydning

En annen viktig tilnærming er å vektlegge betydningen av relasjonen ved formidling av hva god kognitiv terapi er. Argumentasjon for at bruk av spesifikke teknikker noen ganger kan være avgjørende har fått oss til å argumentere for noe (teknikk) fremfor noe annet (f. eks. relasjon). Det riktige er å se teknikker i forhold til andre kjente forhold som muliggjør bruk av dem. Fordomsfulle kritikere av kognitiv terapi må ikke uimotsagt få tro at vi er mindre opptatt av relasjonen. Hvordan får man en mor til å la være å utføre et rituale som hun på ett nivå tror holder liv i familien, dersom en ikke har en trygg, empatisk og på alle andre måter hensiktsmessig og god relasjon?

For enkelte er det et paradoks at relasjonen er avgjørende for behandlingseffekt, samtidig som manualiserte behandlinger har dokumentert effekt. Dette kan skyldes at en tenker at relasjon ikke er viktig for evidensbaserte behandlingsformer. Om vi skal løse imageproblemet må vi vise at dette ikke er et paradoks (Kennair, 2004a), men et imageproblem. Vi vet jo at relasjon og teknikk går hånd i hånd, alt vi mener er at våre kritikere også må vurdere teknikk som en viktig del av det kurative partnerskapet!

Hva bør vi gjøre med imageproblemet?

Hva skal en så gjøre med imageproblemet? Jeg tenker på en kommentar en kollega kom med på et kurs Tore Stiles holdt for Norsk Psykologforening om evidensbasert behandling. En av deltakerne utbrøt at han rett og slett ikke visste at vi hadde så mye kunnskap om hva som virket for hva. Jeg ble først paff. Deretter skjønte jeg at løsningen på en stor del av problemet til kognitiv terapi er informasjon og opplæring.

Ingen har noe imot å lære seg en effektiv metode. De fleste ønsker bare ikke å bli tvunget til å måtte tilby en bestemt behandling. De fleste vil gjerne hjelpe, men de må jo først vite at gode måter å hjelpe på faktisk finnes (Kennair, 2004a). Deretter må de få opplæring og veiledning i bruk av slike metoder. Kombinert med tålmodighet har NFKT dermed, gjennom sine innføringsseminar, den beste tilgjengelige løsningen. Gode bøker om kognitiv terapi på norsk, er en annen løsning. Det er ikke rimelig å anta at vi skal klare å overkomme den epistemologiske kløften som finnes blant dagens akademikere, men det er rimelig å anta at vi skal klare å lære opp stadig flere terapeuter i effektive metoder for behandling av psykiske lidelser. Slik vil den epistemologiske debatten med tiden kanskje være mindre relevant for faktisk praksis.

Nosce te ipsum! Menneske kjenn deg selv – eller terapeut, kjenn menneskets psyke.

Formidling av kunnskap og holdninger om muligheten for å kunne dokumentere effekt av behandling av psykiske lidelser er viktig (Kennair, 2003) – både til pasienter, pårørende og ikke minst til politiske myndigheter, men også til kollegaer. Formidling av kunnskap om dokumenterte behandlingsmetoder er viktig. Videre må vi bygge på et mer solid faglig fundament enn at metoden virker – være empirisk kunnskapsbasert og ikke bare evidensbasert. En bred forståelse av menneskets sinn og natur er grunnleggende. Da kan en argumentere bredere for metodens relevans i forholdet til det som er kjent om mennesket, og for tilnærmingens forankring i det mest humanistiske av alle prinsipper: Nosce te ipsum! Menneske kjenn deg selv – eller terapeut, kjenn menneskets psyke.

Forslag til endringer

           Snakk om relasjonen som helt avgjørende!

Det betyr ikke at en underkjenner teknikkens betydning. Kun de som ikke er på vår side i den epistemologiske debatten mener at relasjon og teknikk er motsatser, der mer av en betyr mindre av den andre. Vi vet at uten den ene er den andre meningsløs: Uten en relasjon ingen vilje til å bli med på atferdseksperimenter; uten atferdseksperimenter liten behandlingsgevinst.

          Snakk om hovedproblemet: De negative følelsene!

Det er følelsene vi behandler. Det er følelsene som motiverer pasienten til behandling. Nevn emosjonsteorier, fokuser på smerten og den emosjonelle, subjektive lidelsen i den mentale lidelsen.

          Foregrip fordommene.

Det kommer kanskje en dag da ikke halve forsamlingen nikker i full enighet når vi sier ”Mange mener at kognitive terapeuter ikke tar følelser på alvor…” Inntil da bør en avdekke fordommer hos de vi underviser, veileder eller debatterer med. En eksplisitt gjennomgang av hva formålet med kognitiv terapi er og hvordan emosjoner og kognisjon henger sammen i moderne emosjonsteori kan være viktig.

         Vær evidensbasert

Dette betyr at vi først og fremst benytter de teknikkene som er dokumentert effektive – uansett om de er kognitive eller ikke. Vi gjør oppmerksom på at det er det vi gjør. Vi forklarer at ikke-dokumenterte tilnærminger (når de faktisk finnes bedre dokumenterte, mer effektive metoder) øker sannsynligheten for forlenget smerte og emosjonelt ubehag hos pasienten. I forlengelsen av dette må en også våge å sette grenser for hva som faktisk er evidensbasert… for ofte er dette et image som vi liker så godt at vi ikke er selvkritiske… mange kogntive behandlinger er ikke evidensbaserte.

          Vær kunnskapsbasert.

Bruk viten om behandlingssituasjonen generelt. Vær interessert i å kunne så mye som mulig om hvordan sinnet fungerer. Ikke vær tilfreds med å ha en metode, prøv også så godt som mulig å forstå hvorfor den virker. Det finnes vitenskapelige studier av menneskets sinn og natur innen psykologi, medisin og relaterte vitenskaper som kan intergreres og sette våre intervensjoner inn i en sammenheng. Emosjonsteori, biopsykologi, kognitiv nevrovitenskap, atferdsgenetikk er noen eksempler på kunnskap som kan informere klinisk praksis.

            Vær gode eksempler til etterfølgelse.

Dette er det mest opplagte, og det mest pretensiøse forslaget. Vær like humanistisk som humanistene, like eksistensiell som eksistensialistene. Vær opptatt av relasjoner – men fokuser på at det er gode relasjoner som er målet, ikke bare det å intervenere i forhold til relasjonen. Vær engasjert i og opptatt av pasientene.

Disse forslagene kan kanskje med tiden endre hvordan kognitiv terapi vurderes.

Noen av punktene over vil faktisk forlenge motstanden mot kognitiv terapi – hos medlemmer i NFKT og utenom. Jeg mener samtidig at vi har mye mer å vinne på å være konsekvente i lengden. Manglende konsekvente holdninger gjør oss ikke ”mykere” og mer ”spiselige”, men kan forlenge motstanden mot en rasjonell holdning til behandlingen av psykisk lidelse generelt.

Disse forslagene kan kanskje med tiden endre hvordan kognitiv terapi vurderes. De kan kanskje også endre hvordan behandling av psykisk lidelse generelt vurderes. Det er nemlig det som er det vanskelige og overbyggende problemet: Vi vurderes på bakgrunn av vår kulturs generelle fordom av hva menneskets natur er og hvordan en med utgangspunkt i dette best kan behandle psykisk lidelse. Dessverre er dette noe av det vestlig kultur sliter med generelt, ikke bare vi kognitive terapeuter.

Referanser

Cosmides, L. & Tooby, J. (2000). Evolutionary psychology and the emotions. In M. Lewis & J. M. Haviland-Jones (Red.), Handbook of Emotions, (2. Utg.). (ss. 91-115.) NY: Guilford.

Dupré, J. (2001). Human nature and the limits of science. Oxford: Oxford University Press.

Ekeland, T. -J. (1999). Evidensbasert behandling: Kvalitetssikring eller instrumentalistisk mistak. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 36, 1036-1047.

Eriksen, T.H. (2000). Snørr og barter i evolusjonspsykologien. Samtiden, 111, 20-37

Grenness, C. E. (2002). Svendsen om evolusjonspsykologi. Impuls, 56 (2/3), 117-123

Havik, O. E. (2000). Behandlingsveiledere og terapimanualer – bedre eller verre enn sitt rykte? I A. Holte, G. H. Nielsen, og M. H. Rønnestad (Red), Psykoterapi og psykoterapiveiledning (ss. 166-189). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Kandel, E. R. (1998). A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of Psychiatry, 155, 457-69.

Kendler, K. S., Myers, J., & Prescott, C. A. (2002). The etiology of phobias. An evaluation of the stress-diathesis model. Archives of General Psychiatry, 59, 242-8.

Kennair, L. E. O. (2002a). Review of Human Nature and the Limits of Science by John Dupré. Human Nature Review, 2, 7-16. http://human-nature.com/nibbs/02/leok.pdf

Kennair, L. E. O. (2002b). Human Nature and the Limits of Blank Slateism. Human Nature Review, 2, 483-491. http://human-nature.com/nibbs/02/slate.pdf

Kennair, L. E. O. (2002c). Kan en anti-biologisk, biologisk agnostisk eller biologisk naiv filosofi beskrive menneskets natur? Impuls, 56 (2/3), 107-115.

Kennair, L. E. O. (2003). A guide to the evidence-based debate for policy makers within mental health care. Scipolicy – The Journal of Health and Science Policy. http://www.scipolicy.net

Kennair, L. E. O. (2004a). Et paradoks, en god, gammel epistemologi og en alternativ profesjonsforståelse. Foredrag ved NPF Sogn & Fjordanes årsmøte. http://sf.psykol.no/sider/ArtikkelDetalj.asp?ArtikkelID=16

Kennair, L. E. O. (2004b). Evolusjonspsykologi – en innføring i studiet av menneskets natur. Trondheim: Tapir Akademisk Forlag. Ikke utkommet ennå.

Kurzban, R. (2002). Alas poor evolutionary psychology: Unfairly accused, unjustly condemned. Human Nature Review, 2, 99-109. http://human-nature.com/nibbs/02/apd.html

Martinsen, E. (2004).

Pinker, S. (2002). The blank slate: The modern denial of human nature. London: Penguin/ Allen Lane.

Poulton, R., and Menzies, R. G. (2002). Non-associative fear acquisition: a review of the evidence from retrospective and longitudinal research. Behaviour Research and Therapy, 40: 127-149.

Rose, H., & Rose, S. (2001). Alas poor Darwin: Arguments against evolutionary psychology. London: Vintage.

Sandvik, H. (2002). Friheten som (ikke!) ble borte. Impuls, 56 (2/3), 100-105.

Svendsen, L. Fr. H. (2002). Evolusjonspsykologiens bortforklaring av manifeste motiver. Impuls, 56 (2/3), 89-98.

Tooby, J., & Cosmides, L. (1992). The psychological foundations of culture. I J. Barkow, L. Cosmides, & J. Tooby (Red.), The adapted mind: Evolutionary Psychology and the generation of culture. (ss. 19-136). New York: Oxford University Press.