En gjennomgang av nasjonale retningslinjer for depresjon, bipolar lidelse, samtidig rus og psykisk lidelse og psykoselidelser gir ikke alltid entydig svar på hva som er den rette behandling. Det varierer hvor mange av anbefalingene som er på høyeste nivå, og i hvilken grad de direkte omhandler behandlingsmetoder. En metastudie fra Cochrane 2012 konkluderte for eksempel langt på veg med at CBT ved psykoser ikke var bedre enn andre tilnærminger. NICE guidelines, hvor Cochrane bare er en av kildene de bygger på, konkluderer annerledes. Det samme gjør de norske retningslinjene. Begge de to sistnevnte anbefaler at alle pasienter bør tilbys kognitiv samtaleterapi som del av behandlingen. Hvordan forholder det seg når dokumentasjon og anbefalinger spriker?

 

Hva er en spesifikk terapeutisk metode?

Noe som vanskeliggjør forskning på effekt av en spesifikk metode, er selvsagt i hvilken grad vi kan vite at den faktisk er anvendt. Tar vi utgangspunkt i kognitiv atferdsterapi er det i dag langt fra noe entydig begrep. Det er utviklet en rekke ulike tilnærminger, noen spesifikke i forhold til spesifikke problemer, andre forskjellige i forhold til hvordan de adresserer kognisjon.

Kognitiv terapi fremstår i dag ikke som noe entydig begrep, men mer som variasjoner over et tema.

Albert Ellis sin Rational Emotive Therapy (RET), Aaron Beck sin kognitive modell, Adrian Wells sin metakognitive terapi, skjemafokusert kognitiv terapi og anvendelse av Østens meditasjonsteknikker med fokus på aksept og oppmerksomt nærvær er bare noen eksempler. Kognitiv terapi fremstår i dag ikke som noe entydig begrep, men mer som variasjoner over et tema.

 

Effekt

Det er forsket mye på kognitiv terapi. Funn vedrørende effekt varierer. Mange faktorer spiller inn her. Hva er det man sammenligner med, og hva menes med effekt? Signifikante forskjeller på gruppenivå kan, der gruppene er store nok, viser seg å ha liten klinisk relevans med hensyn til opplevd endring hos pasienten. Kriterier for bedring kan være forskjellige. Hva man sammenligner med har også betydning; det er mye som kan skjule seg bak begrepet standard behandling. Antall studier som sammenligner spesifikke metoder, er ikke mange. Da er det kanskje ikke så rart at debatten om hva som menes med kunnskapsbasert tilnærming ikke har lagt seg. Den er viktig, for dokumentasjonen er ikke entydig.

 

Tilgjengelighet

Dersom anbefalte behandlingsmetoder ikke er tilgjengelige, har de i første omgang liten relevans for pasientene. Da vil retningslinjene i første omgang være et verktøy for prioritering og tilrettelegging av kompetanseutvikling. Skiftende anbefalinger, eller uenighet om kunnskapsgrunnlaget for å anbefale dem, vil kunne skape store problemer med hensyn til implementering.

Det gjør det ikke lettere at kognitiv terapi ikke er et entydig begrep.

Dersom en terapeut med forankring i en annen behandlingsmetode enn kognitiv terapi føler seg tvunget til å lære seg en ny tilnærming, er jeg svært i tvil om utfallet. Terapeuter har som regel en forhistorie og er ofte knyttet til den tradisjonen de er opplært innenfor. Stor etterspørsel etter kognitiv terapi, med behov for rask og omfattende opplæring av nye terapeuter, kan føre til stor usikkerhet om hva som egentlig tilbys. Det gjør det ikke lettere at kognitiv terapi ikke er et entydig begrep.

 

Ressursbruk

Det er en viss sammenheng mellom hvor metodespesifikk og manualbasert en tilnærming er, og krav til opplæring og vedlikehold. To ulike behandlingsmetoder, som begge gir noenlunde likt utfall, vil bli vurdert ut fra omkostninger knyttet til opplæring og vedlikehold, samt tid som medgår til selve behandlingen. Dersom enklere behandlingsformer skulle vise seg å ha like god effekt som en sofistikert behandlingstilnærming som ikke engang er tilgjengelig alle steder, sier det seg selv hva man vil velge ut fra et helsepolitisk ståsted.

 

Brukerinvolvering og selvhjelp

Det er i dag klare forventninger til at pasienter skal trekkes aktivt med i valg av behandlingsmetode. Jo mindre klare anbefalingene i de nasjonale retningslinjene er, desto viktigere blir pasientens preferanser. Kognitiv terapi som metode burde stille sterkt med hensyn til brukerinvolvering. Terapien har form av et samarbeidsprosjekt og vektlegger egenaktivitet. Åpenhet rundt selve metoden og aspekter ved egenaktiviteten gjør at den også er mye anvendt i forhold til selvhjelp og assistert selvhjelp.

 

Hva så?

Min påstand er at det ikke er så klart hva som ligger i begrepene kognitiv terapi og kognitiv atferdsterapi. De er mye brukt, dekker mangt, og dokumentasjon av effekt er ikke like entydig på alle områder. Her kunne det vært spennende med innlegg fra sentrale fagpersoner, hvor fokus ikke bare er på muligheter, men også på begrensninger. Innlegg som kunne si noe om status innenfor ulike områder på en nyansert måte. Gjerne innlegg som stimulerer til åpenhet og undring omkring det vanskelige temaet ”virkningsfull terapi”.  Det ville være i tråd med det jeg oppfatter som grunnleggende verdier innenfor den kognitive tradisjonen. Noen som føler seg kallet?

Min påstand er at det ikke er så klart hva som ligger i begrepene kognitiv terapi og kognitiv atferdsterapi. De er mye brukt, dekker mangt, og dokumentasjon av effekt er ikke like entydig på alle områder.