Effekten av internettbasert kognitiv adferdsterapi (iCBT) mot panikklidelse i Vestfold

Innledning

Panikklidelse er en angstlidelse som karakteriseres av tilbakevennende anfall av alvorlig angst. Disse anfallene er ikke begrenset til enkelte situasjoner eller bestemte omstendigheter. De er uforutsigbare og symptomene varierer fra person til person. Vanlige symptomer er hjertebank, smerter i brystet, svimmelhet og uvirkelighetsfølelse. Nesten alle personer med panikklidelse opplever frykt for å dø, miste kontrollen eller å bli gal. Hyppighet og forløp på panikkanfallene varierer, men de varer vanligvis bare i noen minutter. En person som opplever panikkanfall trekker seg ofte raskt ut av situasjonen hun eller han befinner seg i.
Panikklidelse er en av de psykiske lidelsene som koster samfunnet mest. Dette skyldes at pasienter med panikklidelse ofte søker etter forklaringer og behandling for sine symptomer innen somatikken eller alternativ medisin (Nordgreen, Gjestad, Andersson, Carlbring og Havik, 2018).

Behandling av panikklidelse

Ved diagnostisert panikklidelse er anbefalt behandling kognitiv atferdsterapi, alene eller i kombinasjon med medikamenter. Av ikke-medikamentell behandling har både eksponeringsterapi, tilpasset avspenning og kognitiv atferdsterapi vist seg å ha en dokumentert effekt. Kognitiv atferdsterapi er den behandlingen som har den beste dokumenterte effekten (Norsk legemiddelhåndbok, 2015). Kognitiv atferdsterapi er en terapiform som både tar i bruk kognitive teknikker (for eksempel sokratiske spørsmål) og atferdsteknikker (for eksempel eksponering). Terapien handler om å lære ferdigheter og å oppnå mål. I kognitiv atferdsterapi drøfter pasienten og terapeuten alternative måter å tenke eller handle på. Det er et samarbeid mellom pasient og terapeut som retter seg mot problemene slik de arter seg i pasientens hverdagsliv. Fokus er på pasientens oppfattelse og opplevelse av egen situasjon. I terapien gjøres pasienten oppmerksom på hvilken virkning angstfremkallende, pessimistiske og selvkritiske tankemønstre kan ha. Gjennom samarbeidet kommer pasienten og terapeuten i fellesskap frem til en mulig forklaring hva som skjer, og hvorfor dette skjer. Siden pasientens engasjement og involvering i terapien er avgjørende for et positivt resultat, står behandlingsalliansen sentralt i kognitiv atferdsterapi (Berge & Repål, 2008).

Effekten av kognitiv adferdsterapi (CBT) mot panikklidelse

Flere studier har vist at kognitiv terapi er en effektiv behandling for panikklidelse. Beck og kolleger (1992) gjennomførte en studie hvor de sammenlignet ulike former for behandling av pasienter med panikklidelse. Pasientene ble fordelt mellom 12 uker med kognitiv terapi eller 8 uker med støttende terapi. Når pasientene ble sammenlignet ved 4 uker og ved 8 uker hadde pasientene som mottok kognitiv terapi blitt signifikant bedre enn de som mottok støttende terapi. De fant også at denne behandlingseffekten fremdeles var tilstede ved ett års oppfølging.

Clark og kolleger (1994) sammenlignet effekten av kognitiv terapi, en alternativ terapi i form av avspenning, behandling med medikamentet Imipramine og pasienter på venteliste. De fant at alle tre formene for behandling var effektive sammenlignet med pasienter som sto på venteliste. En sammenligning av de ulike behandlingene viste at kognitiv terapi etter tre måneder hadde bedre resultater enn både avspenning og Imipramine. Ved 6 måneder viste resultatene samme effekt av kognitiv terapi som av Imipramine og hvor begge var bedre enn avspenning. Ved 15 måneder hadde kognitiv terapi igjen bedre resultater enn de to andre behandlingsformene.

Panikksirkelen

Clark (1986) beskriver panikkanfall ved bruk av panikksirkelen som kognitiv modell . Panikksirkelen illustrerer hendelsesforløpet ved et panikkanfall. En lang rekke stimuli ser ut til å kunne fremkalle anfall. Dette er ofte interne stimuli som kroppsfornemmelser, tanker eller bilder, men kan også være ytre stimuli. Eksempler på ytre stimuli er situasjoner eller steder hvor man tidligere har opplevd å få panikkanfall. Hvis de interne eller eksterne stimuli oppleves som en trussel resulterer dette i engstelse. Dette fører igjen til en rekke ulike kroppslige fornemmelser hos personen. Hvis disse fornemmelsene tolkes som katastrofale vil personens engstelse øke. Dette vil forsterke de kroppslige fornemmelsene som igjen vil fortsette den onde sirkelen som til slutt ender med at personen opplever et panikkanfall (Clark, 1986).

Internettbasert kognitiv adferdsterapi (iCBT)

Angstlidelser er noen av de første psykiske tilstandene som har blitt systematisk studert gjennom forskning på selvhjelp og senere innen forskning på internettbasert kognitiv atferdsterapi. Internettbasert behandling består typisk av tekstmateriell som blir presentert via internett. Behandlingen støttes av en terapeut via digitale meldinger eller telefon og varigheten er ofte opp til ti uker (Andresson, 2009).

Schneider, Mataix-Cols, Marks og Bachofen (2005) undersøkte effekten av iCBT med eller uten eksponering. Studien inkluderte pasienter med agorafobi uten eller med panikklidelse, sosial fobi eller spesifikk fobi. Alle pasientene hadde seks avtalte kontakter med terapeut via telefon eller mail underveis i behandlingen og to kontakter i forbindelse med oppfølging i etterkant. Studien viste at pasientene opplevde bedring ved begge typer behandling. Det ble funnet en signifikant bedre effekt av behandlingen ved en måneds oppfølging når eksponering inngikk som en del av behandlingen.

Bergström og kolleger (2010) sammenlignet effektiviteten av iCBT og kognitiv atferdsterapi administrert i gruppe for panikklidelse. De så også på kostnadseffektiviteten av disse intervensjonene. Resultatene fra studien viste at iCBT var like effektivt som kognitiv atferdsterapi administrert i gruppe. Studien viste også at internettbasert terapi var mer kostnadseffektivt sammenlignet med behandling i gruppe.

eMeistring

I 2012 ble prosjektet eMeistring etablert i Helse Bergen HF. Målet med eMeistring er å øke tilgangen på effektiv behandling gjennom bruk av veiledet internettbehandling. Denne formen for behandling har siden 2013 blitt tilbudt pasienter med sosial angst og panikklidelse (Nordgreen, Andersson & Havik, 2015). Behandlingen er modulbasert og pasientene får oppfølging via internett fra en behandler som gir veiledning. En stor del av behandlingen innebærer at pasientene systematisk må utsette seg for situasjoner som fører til angst. De må gjennom behandlingen jobbe med hvordan de forholder seg i slike angstfremkallende situasjoner (Helse Bergen, 2017). Veiledet internettbehandling bidrar til at man kan nå pasientgrupper som kan være vanskelig å nå med tradisjonell behandling ansikt til ansikt. Dette kan for eksempel være pasienter med lang reisevei, som ikke kan ta fri fra jobb/skole eller som har barn som er avhengig av at de er tilstede.

Nordgreen, Gjestad, Andersson, Carlbring og Havik (2018) undersøkte effektiviteten av veiledet ICBT ved panikklidelse. Dette ble gjort etter at iCBT ble implementert i den vanlige behandlingen for pasienter henvist fra fastlege. Resultatene av studien viste at 69,9 prosent av pasientene som fullførte minst fem av de ni modulene av behandlingen ble helt bra eller opplevde bedring.

Dropout

Melville, Casey og Kavanagh (2010) gjennomførte en systematisk gjennomgang av forskning på dropout fra internettbaserte behandlingsprogrammer. De fant at dropout varierte fra 2% til 83% og hvor det gjennomsnittlig var 35% som ikke fullførte behandlingen. Christensen, Griffiths, Mackinnon og Brittliffe (2006) beskriver at liten eller ingen terapeutkontakt så ut til å redusere effekten av behandlingen og øke dropout ved internettbasert behandling for depresjon. Terapeutkontakt foregikk i denne studien enten ansikt til ansikt, via telefon eller e-mail. Carlbring og kolleger (2005) gjennomførte en studie hvor de sammenlignet effekten av kognitiv atferdsterapi gitt ansikt til ansikt og internettbasert behandling hos pasienter diagnostisert med panikklidelse med eller uten agorafobi. Det var i denne studien ingen forskjell i dropout for de to behandlingsformene. Studien som blir beskrevet videre undersøkte effekten av internettbasert kognitiv atferdsterapi (E-mestring) for panikklidelse hos pasienter i Vestfold.

Metode

Deltagerne i studien er ordinære pasienter i spesialisthelsetjenesten som har mottatt veiledet internettbehandling.  Datainnhenting, godkjent av etiske komiteer, er integrert i behandlingsopplegget ved at respondenter fyller ut ulike generelle og diagnosespesifikke strukturerte selvrapportsmål ved oppstart, midtveis og ved avslutning av behandlingen. For å belyse problemstillingen i denne oppgaven har vi valgt å fokusere på selvrapportmålet «bodily sensations questionnaire» (BSQ) som er del av de strukturerte selvrapportsmålene som brukes i studien og sammenligne pasientenes skårer på måletidspunktene oppstart og avslutning. Dataene er innhentet i 2013/2014 via behandlingsstudien og lagret som anonymiserte data. Dataene analysert i denne studien er gjort tilgjengelig fra Sykehuset i Vestfolds database for forskning og kunnskapsutvikling knyttet til internettbasert behandling.

BSQ (Bodily Sensations Questionnaire)

BSQ er et strukturert selvrapportsskjema som kartlegger pasientenes forhold til egne kroppslige opplevelser. Chambless og kolleger (1984) beskriver utviklingen og valideringen av dette. Skjemaet består av en liste med fysiske fornemmelser assosiert med angst. BSQ er vist å være et reliabelt og valid mål for vurderingen av frykt ved agorafobi. Skjemaet er kort, lett å administrere og lett å skåre (Chambless og kolleger, 1984). Skjemaets norske oversettelse er brukt i studien. Pasientenes kognisjoner knyttet til kroppslige opplevelser, slik som hjertebank, rask respirasjon og andre kroppslige opplevelser knyttet til økt autonom aktivering er sentrale i rasjonalet bak kognitiv adferdsterapi mot panikklidelse, nemlig at feilaktige tolkninger og katastrofetanker, samt avvergende/unnvikende adferd er med på å skape og opprettholder panikkangstlidelsen.
Selvrapportmålets validitet hadde ved oppstart (N=16) «god reliabilitet» (Cronbachs alfa= 0,849).

Respondenter

Respondentene varierte i alder fra 18-53 år med et gjennomsnitt på 31,24 og standardavvik 8,68. Ved oppstart besto pasientene av 11 kvinner (52,4 %) og 10 menn. Det var 21 respondenter ved oppstart og 13 ved avslutning slik at total N=13.
Respondentene hadde ved oppstart en gjennomsnittlig BSQ-skåre på 2,67 (standardavvik 0,64) noe som tilsvarer en moderat til alvorlig panikklidelse.

Analyse av data

Data fra BSQ oppstart og avslutning er analysert digitalt i SPSS versjon 2.1. For å sammenligne BSQ-skårer ved oppstart og ved avslutning av behandling ble det brukt paret t- test. Effektstørrelse av diskrepansen mellom målene er undersøkt med Cohens d. Det er gjort Littles test for manglende data («completely at random») for å undersøke i hvilken grad respondentene som falt fra var annerledes enn respondentene som fullførte. Dette målet beskriver sannsynlighet for at respondenter som ikke fullførte behandlingen ville påvirket resultatet dersom de fullførte.

Resultater

Paret t-test som sammenligner BSQ ved første og siste modul viser klar nedgang i symptomer hos respondentene i studien. BSQ totalskåre har i perioden med behandling falt med gjennomsnittlig 1,08 poeng fra gjennomsnittlig 2,67 poeng (N= 21, std= 0,64) til gjennomsnittlig 1,59 poeng (N=13, std= 0,66).

Diskrepansen mellom før- og ettermålene er signifikant (p<0,001), noe som indikerer at endringer i skårer ikke skyldes tilfeldigheter/støy. Little’s test for missing data var ikke signifikant, dette betyr at personene som droppet ut sannsynligvis ikke var forskjellige fra de som fullførte. Effektstørrelsen i denne studien beregnes til å være Cohens d: -1.789 noe som tilsvarer en stor effektstørrelse (Cohen, 1985).

Drøfting

Som vi ser over, viser analysen av dataene fra internettbasert kognitiv- adferdsterapeutisk behandling i Vestfold, at pasientgruppen som fullførte behandlingen rapporterer en markant og statistisk signifikant symptomnedgang på spørreskjemaet BSQ fra oppstartstidspunkt til avslutningstidspunkt. Kan vi derfra konkludere med at internettbasert kognitiv-adferdsterapeutisk behandling er god behandling for panikklidelse? Det finnes metodiske innvendinger å imøtegå før vi kan konkludere. For det første: Måler vi det vi vil måle?

Selvrapportmål

Selvrapportmål har sine svakheter som metode og kan skape feilkilder. Sosial ønskelighet i svar, slik som behov for å rapportere endring, kan være en slik, ønske om å for seg selv rasjonalisere tid og energi brukt i terapiarbeidet en annen. Samtidig kan formatet og settingen selvrapportmålet ble administrert i denne studien innvirke. Administrasjon over internett, der pasientene har anledning til å fylle ut i anonymitet og uten å være i samme situasjon som klinikeren, tenkes å redusere sosial ønskelighets-effekter ved at man ikke minnes så tydelig på mottaker. Rapporteringen av symptomer underveis i behandlingen er også integrert i modulene på en slik måte at det er rimelig å tenke at pasientene tenker mindre over at de måles enn ved tradisjonell administrasjon og at man således vil dempe effekt av rasjonalisering i svar.

Samlet vil skårene på selvrapportmålet kunne være påvirket av andre ting enn reell symptomopplevelse. Samtidig underkjenner dette ikke den relative endringen som klart rapporteres i symptomnivå for hele gruppen over tid. Målet har dessuten etablert god reliabilitet og validitet.

Mangel på kontrollgruppe og oppfølgingsmål

En svakhet ved studien er mangel på kontrollgruppe. Dette gjør at muligheten for at behandlingseffekten skyldes andre forhold i løpet av behandlingsperioden ikke kan utelukkes. Det er heller ikke mulig å si ut fra vår studie om ICBT er mer eller mindre effektivt enn andre behandlingsformer. Studien gir ingen mål på effekt av behandlingen etter denne ble avsluttet. Dette ville vært nyttig for å se om behandlingseffekten holdt over tid.

BSQ – skårer som relevant mål

Valget av BSQ som mål for panikklidelse kan diskuteres. Det er først og fremst kroppslige signalers betydning, altså pasientens tolkning eller attribusjon av signalene kroppen sender/de kroppslige opplevelser som måles. Man kan innvende at det mangler mål på selve de kroppslige symptomene, intensiteten og frekvensen av disse eller frekvensen på panikkanfall i pasientens liv. Dette bygger på grunnforståelsen i den kognitiv- adferdsterapeutiske modellen for hvordan å forstå panikklidelse og panikkangstanfall:. At pasientens attribusjon av signaler – altså pasientens antagelse om deres årsak og hva de betyr- er kjernen til om kroppslig aktivering vil øke eller reduseres. I modellen beskrives panikk som at pasienten tolker signalene fra kroppen som fare, eksempelvis at: «Noe er defekt og at dette er farlig» Dette vil igangsette eller øke angstaktivering, kroppens naturlige responser på opplevd fare. Disse vil pasienten igjen merke i form av økte kroppslige signaler. På den måten får man en (selv)forsterkende sirkel.

Motsatt vil en annen tolkning av de samme kroppslige signaler: «Dette er normalt, det er ufarlig», føre til en deeskalering av opplevd fare og tillate kroppslig aktivering å falle og dermed også deeskalere den initiale angstresponsen. Over tid er rasjonalet at en gjentatt erfaring med slik deeskalering vil gi pasienten en annen tolkning av kroppslige signaler generelt og også en desensitisering til subtile signaler i kroppen og reduksjon i selvovervåkning/vigilans på slike signaler i det store og det hele. Pasientene misforstår altså, i følge modellen, i utgangspunktet normale signaler som noe unormalt og får en angstrespons fordi de tror det er farlig. De samme signalene kan derfor forekomme i pasienten uten feilattribusjon og man vil da ikke få panikkanfall – eventuelt vil man få anfall av kortere varighet eller færre ledsagende funksjonsnedsettelser grunnet unngåelsesadferd osv. I en slik forståelse vil nettopp endring i pasientens tolkning av kroppslige signaler være et sentralt mål på bedring, selv om sjeldnere panikkanfall og opplevd mindre kraftige fysiske symptomer ofte ledsager slik endring.

Drop-out og lav N

En høy andel dropout som fører til lav N kan skape problemer med generaliserbarhet. Samtidig harmonerer resultatene med funn fra andre regioner i Norge som har undersøkt effekt av denne formen for iCBT for panikklidelse og iCBT for andre lidelser (referanser fra Bergen). I denne studien ser vi en dropout på 3 av 16. I et så lite utvalg er det problematisk at tre faller fra. Samtidig peker Littles test i retning av at de tre respondentene som ikke gjennomførte antagelig ikke ville påvirket resultatet. Samlet sett synes vi å kunne feste lit til resultatene.

Utvalg av respondenter

Når det kommer til utvalg av pasienter er en mulig feilkilde at pasienter ikke er randomisert til ICBT eller ordinær behandling i spesialisthelsetjenesten. Pasientene er utredet i andrelinjetjenesten og gitt diagnosen panikklidelse. Så har man gitt informasjon om både ordinær og internettbasert-terapi og bedt pasienten ta stilling til ønsket behandling. Man kan se for seg en forstørret effekt i studien da pasienten selv har fått velge det de har mest tro på vil hjelpe dem i deres situasjon enten via placebo eller fordi man får et skeivt utvalg i utgangspunktet (pasienter som er mer egnet for terapien deltar). På den annen side kan en innvende mot ICBT kontra CBT at pasientene kan få større rom for å unnvike eksponering og at de mottar mindre direkte reguleringsstøtte gjennom eksponering, fordi man ikke er fysisk sammen, slik at man ser en risiko for lavere behandlingseffekt. Samlet synes det metodisk å være mulighet for feilkilder i utvalget, men utvalget gir samtidig god økologisk validitet da iCBT i studien er brukt slik det er tenkt å brukes – som et av flere valg for pasienter som er pasientene er utredet i andrelinjetjenesten og gitt diagnosen panikklidelse i tråd med brukermedvirkningsprinsippet og informert valg.

Av større klinisk interesse er kanskje dropout/frafalls-rater i iCBT som behandlingsform og hvilken effekt det har på behandlingsmulighetene for pasienter. I dette studiet var det ikke kartlagt hva som var årsak til frafallet eller hvilken oppfølging disse pasientene fikk. Det er imidlertid vanlig praksis at pasienter som tilbys iCBT på spesialisthelsenivå får bytte til ordinær en-til-en-behandling eller annet tilbud i andrelinjetjenesten ved behov. iCBT krever at pasientene gjennomgår moduler som inneholder tekst, oppgaver og kartlegginger hjemme med stor grad av egenledelse. Det kan tenkes at det er enkelte komorbide diagnoser som kan gjøre oppfølging av iCBT mer krevende for enkelte pasientgrupper. Undersøkelser på hvem som faller fra slik behandling vil kunne gi svar på om det finnes slike systematiske grunner til frafall. Studier på hvem som velger og hvem som velger bort behandlingen er et annet område som ville gitt viktig informasjon.

Brukermedvirkning

For å høste fordelene av denne behandlingsmetoden i spesialisthelsetjenesten er brukermedvirkning viktig. Internettbaserte terapeutiske tiltak har egne premisser for å nå frem til ulike pasientgrupper. To slike prinsipper for brukermedvirkning er god informasjon og reell valgfrihet. God informasjon om de ulike tilgjengelige behandlingsmetodene for angstlidelser vil myndiggjøre pasienten slik at han vil kunne ta bedre valg for seg selv. Det bør gis informasjon om terapiformens innhold, forventede effekt og forventede form for egeninnsats (oppmøte, lesing, hjemmearbeid) og hvem den har vist god effekt for. Når terapimetodene som er tilgjengelig er presentert er det viktig at pasienten tillates et reelt valg mellom likeverdige behandlingstilbud. Med reelle menes frie for føringer basert på terapeutens overbevisninger om hva som er nyttig for pasienten eller behandlingsstedets praktiske organisering. Under slike betingelser vil man se for seg at pasienten vil kunne treffe valg basert på egen indre motivasjon og på egen innsikt i hva de kan forplikte seg til i sitt liv i det gitte tidsrommet.

Kost-nytte

Det faglige må alltid veie tungt ved behandlingsvalg. Samtidig er det viktig å holde perspektivet med kostnad-nytte oppe i vurdering av hvilke behandlingstilbud det offentlige helsevesenet skal tilby. Med veiledet internettbasert terapi finnes potensiale for at en terapeut kan nå flere med god terapi som man ellers ikke ville nådd. Man vil også kunne være mer effektiv med bruk av sin tid per pasient per terapiløp siden psykoedukasjon og struktur er lagt inn i behandlingen. Terapien kan gis med færre fysiske oppmøter og med mer uniform og til enhver tid oppdatert informasjon og psykoedukasjon.

Begrensninger av klinikeren?

Av uønskede effekter på klinisk praksis er kanskje det mest åpenbare begrenset rom for tilpasning av behandlingsprogrammet til hver enkelt pasient. Dette er en begrensning som vil merkes i klinisk praksis med tanke på innhold i de ulike modulene og rekkefølgen disse gis pasienten. Denne begrensningen ligner den man møter i annen manualbasert terapi og vil kunne oppleves som en begrensing av terapeutens frie fagutøvelse samtidig som man vet at god etterlevelse av manual er et gode i angstbehandling. Kontakten med pasienten og oppfølgingen gir likevel rom for noe tilpasning og nettopp denne vedvarende alliansen og veiledningen skiller denne formen for terapi fra rene selvhjelpsprogram.

Konklusjon

Denne effektstudien viser god effekt av veiledet internettbasert kognitiv-adferdsterapi ved DPS Vestfold. Samlet sett beskriver resultatene at iCBT for panikklidelse har stor effekt på symptomnivå som målt ved BSQ i dette utvalget. Resultatene tolkes som oppmuntrende for bruk av iCBT i klinisk praksis med tanke på effekt, kost-nytte, brukermedvirkning og tilgjengelighet. Samtidig er det behov for å empirisk belyse ytterligere spørsmål omkring internettbasert veiledet terapi, spesielt hvem som best nyttigjør seg og hvem som ikke nyttigjør seg behandlingen.