Bakgrunn

 

Schizofreni og andre psykotiske lidelser rammer ca. 1-2 % av befolkningen. Spesifikke årsaksmekanismer for sykdommene er ikke klarlagt, og tilgjengelige behandlingsformer er i hovedsak rettet mot symptomer. Mange pasienter med til dels langvarige forløp behandles poliklinisk i spesialisthelsetjenesten. Behandlingen består som oftest av medikamenter (antipsykotika) og ulike psykososiale behandlingstiltak, som for eksempel samtaleterapi, familiearbeid eller jobbmestrende tilbud.

For pasienter med psykoselidelse har medikamenter dokumentert effekt på positive symptomer, inkludert hallusinasjoner og vrangforestillinger (1). De fleste er imidlertid enige om at personer med psykoselidelser oftest trenger mer enn medikamentell behandling. De trenger støtte og hjelp både til å sortere hva som har skjedd og for å komme seg videre i livet. De trenger også hjelp til å forstå mer av seg selv, egen sårbarhet, eget følelsesliv og relasjonelle mønstre. Målet med behandlingen er at de kommer tilbake til hvordan de var/hadde det før de ble syke, og om ikke, med så god funksjon og livskvalitet som mulig, til tross for vedvarende psykotiske symptomer. Omfattende psykososiale tiltak og ulike behandlingsformer er derfor oftest nødvendige (2-4).

Kognitiv atferdsterapi (KAT) er anbefalt som behandling for schizofreni og lignende psykoser i både nasjonale og internasjonale retningslinjer (5-6). Det har imidlertid blitt en mer kritisk holdning til KAT ved psykoser de siste årene. I systematiske studier og meta-analyser på begynnelsen av 2000 tallet ble det rapportert om god effekt og behandlingen ble regnet som svært lovende. De siste årene har en del kritiske røster påpekt at effekten som da ble rapportert, sannsynligvis var kunstig høy. Dette i likhet med den siste Cochrane analysen (7) som ikke finner at KAT er mer effektiv enn annen behandling.  KAT synes imidlertid fortsatt å vise best resultater hos pasienter som til tross for optimal farmakologisk behandling (8-10) har vedvarende psykosesymptomer (hallusinasjoner og vrangforestillinger). Det er også viktig at nasjonale og internasjonale retningslinjer i tillegg til systematiske oversikter og metaanalyser også vektlegger behandleres og pasienters preferanser.

 

Kognitiv gruppeterapi for psykosepasienter

Selv om retningslinjene anbefaler KAT-behandling for personer med psykoselidelse, er det vår erfaring at det i praksis er få som får denne formen for behandling. Dette kan skyldes både mangel på behandlere med denne utdanningen, og at mange behandlere opplever det krevende å behandle psykosepasienter med KAT. Ofte vil pasientene selv, og kanskje også behandlerne, mene at de ikke er i behov for slik behandling.

Ved å tilby gruppeterapi får et større antall pasienter behandling samtidig. Gruppebehandling for personer med en psykoselidelse har blitt undersøkt i begrenset grad. Lawrence gjennomførte i 2006 (11) en systematisk gjennomgang av studier som hadde undersøkt effekten av KAT i gruppe for schizofrenipasienter. Hensikten var å undersøke om KAT i gruppe var en mer effektiv intervensjon enn alternativ aktiv behandling for pasienter med schizofreni. Av 180 studier som omhandlet kognitiv gruppebehandling, var det bare fem som oppfylte inklusjonskriteriene i undersøkelsen. De fem studiene viste at pasientene hadde noe bedring i forhold til symptombelastning, spesielt i forhold til sosial fobi og depresjon. Metodologiske svakheter gjorde imidlertid dette til usikre funn. Konklusjonen fra undersøkelsen var at KAT i gruppe var resurseffektivt ved at flere pasienter kan bli behandlet av færre terapeuter, men at det mangler evidens i forhold til om dette er effektiv behandling. Studien framhever at videre studier av behandlingseffekten av KAT brukt i gruppeterapi er nødvendig.

I 2015 undersøkte Orfanos og kollegaer (12) effekten av gruppeterapi for pasienter med psykoser i en metaanalyse. Trettifire studier ble inkludert. De fant at gruppepsykoterapi (uansett terapeutisk retning) bedret negative symptomer og funksjon. De fant ingen forskjell mellom ulike teoretiske retninger.

Oppsummert viser gjennomgangen av forskningslitteraturen at det er behov for flere studier som undersøker effekten av KAT gruppebehandling for personer med en psykoselidelse. I tillegg kjenner vi ingen studier som har undersøkt effekten av KAT gitt som klasseromsundervisning til pasienter med psykoselidelser.

Kognitiv atferdsterapi gitt som klasseromsundervisning.

Kristiansdottir og medarbeidere introduserte KAT- undervisning i klasserom på Island (13) for mennesker med angst og depressive lidelser, rekruttert fra helsesentre og fastleger. Pasienter med rusproblemer og psykotiske symptomer ble ekskludert fra studien og fra behandlingstilbudet. Studien rapporterte at denne transdiagnostiske behandlingen bedret pasientenes psykososiale funksjon, økte deres velvære og livskvalitet, samt reduserte angst og depressive symptomer. Klasseromsundervisning tenkes å være en mindre stimuli-intens behandlingsform. Den krever mindre aktiv deltakelse av pasientene og bidrar både til normalisering av symptomene og økt sykdomsforståelse. Klasseromsundervisningen kan tenkes å være særlig nyttig for pasienter med psykoselidelse som ofte sliter med paranoide vrangforestillinger og mistenksomhet, og som ofte har begrenset sosial funksjon og utholdenhet. Det kan være enklere, mer forutsigbart, og mindre krevende for psykosepasientene å være med på tilrettelagt klasseromsundervisning enn gruppeterapi.  I en tidligere studie har vi undersøkt hvordan pasientene som fikk dette tilbudet opplevde det. Tilbakemeldingene fra pasientene var svært gode (14). Nydalen DPS har gitt tilbud om klasseromsundervisning i KAT etter å ha tilpasset den islandske modellen til norske forhold.

Formålet med studien

I denne studien ønsket vi systematisk å undersøke effekten av kognitiv atferdsterapi gitt som klasseromsundervisning for personer med psykoselidelse. Spesifikt ønsket vi å undersøke om denne behandlingsformen ville redusere symptombelastning og bedre funksjonsnivå og livskvaliteten hos pasientene. Vi ønsket og å undersøke pasientenes og behandlernes subjektive rapporteringer av disse forholdene.

Vi ville undersøke følgende hypoteser:

Primære hypoteser:

  1. Pasienter som deltar på KAT klasseromsundervisning, vil oppleve bedring av psykosesymptomer (positive og negative symptomer), samt mindre generelle symptomer som angst og depresjon, målt med PANSS (Positive and Negative Symptom Scale), GAF F/S (Global Assessment of Functioning-Split version) og CORE-behandler (Clinical Outcomes in Routine Evaluation) (15-17).

Sekundære hypoteser:

  1. Pasienter som deltar på KAT klasseromsundervisning vil oppleve bedring av psykososial- og generell funksjon, mindre opplevelse av problembelastning, redusert risiko for å kunne skade seg selv eller andre, målt med CORE-OM (Clinical Outcomes in Routine Evaluation – Outcome Measure) som pasientene selv fyller ut (18).
  2. I tillegg til ønsket vi å undersøke om behandlernes beskrivelse av og rapportering om endring samsvarte med pasientenes rapporter.

 

Materiale og metode

Deltagere

Deltakerne ble rekruttert fra pasientgruppen som var i behandling ved psykosepoliklinikken, Nydalen DPS, OUS Ullevål. De fleste pasientene ved poliklinikken har alvorlige psykoselidelser, mange har kroniske psykosesymptomer, og om lag en tredjedel har rusproblematikk.

Før pasientene meldte seg på kursene høsten 2018 og våren 2019, ble alle som tilfredsstilte inklusjonskriteriene (pasienter diagnostisert med en primærlidelse F 20-29 og som kunne gi et skriftlig informert samtykke til deltakelse), spurt om de ville delta i studien. 27 pasienter samtykket til deltakelse, av disse deltok 20 pasienter mer enn seks ganger på kurset og gjennomførte etterundersøkelsene. Det er disse 20 pasientene som inngår i prosjektet som kursdeltakere.

Alle de 20 kursdeltakerne, var samtidig i behandling hos individualbehandler i poliklinikken. Behandlingen foregikk parallelt med kurset, og pasientene ble fulgt opp av sin individualbehandler i minst 10 uker etter avsluttet kurs. Undervisningstilbudet til deltakerne var altså et tillegg til annen behandling i psykosepoliklinikken. De som underviste er behandlere i poliklinikken, men det var ikke deltakernes individualbehandlere. Det var en kursleder med på alle samlingene. Det var alltid minst to som kunne undervise til stede under kurset. Ulike personer underviste i ulike temaer.

Utforming av kurset

Kognitivkurset er «lavstimuli» klasseromsundervisning med enkle foiler, korte undervisningsbolker og uten krav til aktiv deltakelse eller samhandling med andre deltakere  eller undervisere. Alle deltakere får mappe, penn og enkelt kursmateriell. Deltakerne sitter ved bord vendt mot foreleser og et lerret for presentasjon av lysark. Det blir gitt enkle frivillige hjemmeoppgaver. Deltakerne får utdelt tankeskjemaet (ABC) for å bruke på situasjoner i egne liv. Undervisningen består av ni ukentlige samlinger som hver varer en time, med innlagt pause. Det undervises i grunnleggende teori og metoder i kognitiv adferdsterapi.

Temaene er: Hva er kognitiv adferdsterapi? Introduksjon til automatiske tanker og tankeskjema, Automatiske tanker og leveregler, Depresjon, Angst, Psykose (to ganger), Behandling med medisiner og Veien videre og forebygging av tilbakefall.

Gjennomføring av intervensjonen

Uke 1: (Uken før klasseromsundervisningen) Deltakerens behandler i poliklinikken utførte SCI-PANSS. Behandler fylte også ut CORE vurdering av terapi og gjorde samtidig GAF S/F.

Uke 2: (Kursstart) Deltakeren fylte ut CORE-OM, sammen med alle de andre kursdeltakerne før undervisningen startet.

Uke10: (Siste kursdag) Deltakerne fylte ut CORE-OM, sammen med de andre deltakerne etter undervisningen. Deltakerne fylte også ut et tilbakemeldingsskjema.

Uke 11: Deltakerens behandler i poliklinikken gjorde SCI- PANSS og GAF S/F sammen med deltakeren.

Etter intervensjonen fortsatte pasientene i ordinær behandling i psykosepoliklinikken.

Uke 20: Deltakerne fylte ut CORE-OM i timen med sin faste behandler. Deltakerens behandler i poliklinikken utførte SCI-PANSS. Behandleren fylte og ut CORE avslutning av terapi og gjorde GAF S/F.

Resultatene fra kartleggingene før kurset og etter 2, 10, 11 og 20 uker ble umiddelbart levert, og hverken deltakere eller behandlere hadde tilgang til tidligere resultater når nye kartlegginger ble gjennomført.

Kartlegging

Data samlet inn av behandler:

MINI pluss (19): Ble brukt som diagnostisk instrument før kurset, alternativt ble SCID I brukt. Alle deltagerne gjennomgikk dette. Resultatene av MINI pluss (evnt. SCID I) ble drøftet med spesialist, og diagnosen ble satt i samråd med denne.

GAF (16) : GAF, funksjons (F) og symptomskåre (S), ble brukt som et ikke-spesifikt mål av pasientens psykososiale funksjonsnivå og symptomnivå.

SCI-PANSS (15): Ble brukt til å måle alvorlighetsgrad av positive og negative psykosesymptomer, samt allmenn psykopatologi som angst og depresjon.

Resultatet av SCI-PANSS utredningene ble drøftet med spesialist. Ved uklarheter eller tvil, ble det drøftet i plenumsmøter med flere spesialister.

CORE behandler (17): CORE vurdering for terapi og CORE avslutning av terapi fylles ut av pasientens behandlerCORE vurdering før terapi og avslutning av terapi gir et mål på behandlernes opplevelse av pasientens problemer før og etter kurset.

 

 Selvutfyllingsskjemaer til deltakerne:

CORE-OM (17,18): Selvutfylling for pasienter. CORE-OM ble brukt til å måle symptomomfang og vansker i forhold til funksjon, problemer, velvære og risiko. Pasientene fylte ut CORE-OM før og etter kurset, samt ti uker etter kursavslutningen.

Evaluering av kurset: Kursdeltakerne fikk et tilbakemeldingsskjema etter kurset, hvor de anga nytten av undervisningen i de ulike temaene. De fikk anledning til å komme med tilbakemeldinger om hvordan de synes at kurset hadde vært, og om de ønsket endringer.

Statistikk

SPSS versjon 25: Data som ble samlet inn ble analysert med dette verktøyet. Enveis variansanalyser ble brukt for å undersøke om det var endringer i måleinstrumentene ved de ulike tidspunktene (Baseline etter kurset og ti uker (avsluttet behandling).

Resultater

Pasientene som inngikk i prosjektet hadde vært i gjennomsnitt 16,2 (1-70) måneder i behandling i psykosepoliklinikken før de startet på kurs. Snittalderen til pasientene var 41,6 år (27-58).

Ti av pasientene var ikke i remisjon i forhold til remisjonskriterier fra TIPS (20), da de startet på kurset, og de remitterte heller ikke i de 20 ukene undersøkelsen pågikk. Tre av disse pasientene ønsket ikke antipsykotisk medisin, og forble umedisinerte. De andre pasientene var stabilt medisinert. En av pasientene som brukte antipsykotika hadde pågående bruk av illegale rusmidler.

Ti pasienter var i remisjon i forhold til TIPS-kriteriene da de startet på kurset. Med unntak av en pasient hadde alle stabilt inntak av antipsykotisk medisin. Unntaket var en pasient som sluttet med antipsykotisk medikasjon under kurset i samråd med behandler, og var i klar forverring 10 uker etter kursslutt. To av pasientene i remisjon hadde pågående bruk av illegale rusmidler.

 

Tabell 1  De 20 deltakerne på kurset

Kjønn kvinner/menn 10/10
Alder (gjennomsnitt) 41.6
Antall måneder i  behandling (gjennomsnitt) 16.2
Diagnoser (antall)

–        Paranoid schizofreni

–        Vrangforestilingslidelse

–        Schizoaffektiv lidelse

–        Akutt forbigående psykose

–        Psykose, Ikke nærmere angitt

 

 

11

4

1

1

3

 

Innlagt siste 12 måneder (antall) 7
Innlagt tidligere 6
Kontakt med førstelinjetjenesten 11
Bruker antipsykotika 17

 

Behandlernes evalueringer med GAF, PANSS og CORE-behandler

GAF

Behandlerne vurderte at pasientene skåret noe bedre på GAF-F og GAF-S i løpet av kurset. Denne bedringen vedvarte i oppfølgingsperioden (10 uker etter kurset).  Endringene var ikke signifikante.

PANSS

De positive symptomene ble noe redusert i den perioden kurset varte, men endringene var ikke signifikante. Psykotisk tankeinnhold (P2), hallusinasjoner (P3), mistenksomhet (P6) og fiendtlighet (P7) var de områdene hvor det ble rapportert om «mest» symptomlette, men heller ikke disse endringene var signifikante.

Det ble målt en liten gjennomsnittlig reduksjon av negative symptomer i løpet av kurset. I de 10 ukene etter kurset var målene for de negative symptomene nesten uendrede. Ingen endringer var signifikante.

Generell psykopatologi målt med PANSS viste forsiktig bedring. Bedringen startet i kursperioden og fortsatte etterpå. Størst endring ble rapportert i forhold til bedring av somatisk helse (G1), angst (G2), manglende samarbeid (G8) og manglende vurderingsevne (G12).

Gjennomsnittlig skåre for manglede vurderingsevne (PANSS G12) var hhv 2,60 ved kursstart, 2,05 etter kurs og 1,58 10 uker etter. Endringen var signifikant (P<0.000).  Tabell 2 angir gjennomsnitt og standardavvik fra baseline til 10 uker etter intervensjonen.

 

Tabell 2. GAF og PANSS ved baseline, etter behandling og 10 ukers follow-up (N=20)

Baseline Etter intervensjonen 10 ukers follow-up Signifikant endring*
GAF Funksjon Mean (SD) 47.6 (6.3) 50.6 (8.3) 50.3(8.1) n.s.
GAF Symptomer Mean (SD) 43.6 (6.2) 48.9 (10.0) 49.4 (9.8) n.s.
PANSS Positive symptomer Mean (SD) 14.3 (6.7) 14.0 (6.1) 12.8 (3.7) n.s.
PANSS Negative symptomer Mean (SD) 13.9 (5.5) 12.4 (4.2) 12.9  (4.8) n.s.
PANSS Generelle symptomer Mean (SD) 29.9 (9.8)) 28.8 (8.0) 26.7 (6.3) n.s.

 

*n.s= non signifikant endring i skårer fra baseline til etter intervensjonen eller fra baseline til 10 ukers follow-up.

 

Behandlernes vurdering av deltakernes psykiske plager, CORE-behandler

Behandlerne vurderte pasientenes problemer (skåre fra 0 – 4) som relativt uendrede, uten signifikante funn. Tendensen gikk mot bedring i forhold til angst og depresjon.

Behandlernes vurdering av effekt av terapi, bedring ved avsluttet behandling.

Når behandlerne ble spurt om å vurdere effekten av kurset ti uker etter avsluttet kurs (ja eller nei) framsto de langt mer positive enn ved de tidligere evalueringer. Behandlerne opplevde at de fleste pasientene hadde hatt bedring i forhold til symptomer, daglig fungering, personlig innsikt/forståelse og selvopplevd velvære i de siste 20 ukene.

 

Tabell 3: Behandlernes vurdering av bedring, «ja», eller manglende bedring, «nei», ti uker etter avsluttet kurs.

 

Forbedret   ?                                                                   ja               nei

Symptomer                                                                      15              4

Daglig fungering                                                             13              6

Personlig innsikt/Forståelse                                        11               7

Selvopplevd velvære                                                      11               7

Kontroll/planlegging/avgjørelser                                    9               9

Personlige relasjoner                                                       5              14

 

 

Pasientenes evalueringer

Hva mente deltakerne om kurset

Deltakerne ble bedt om skåre utbyttet av kurset på en skala fra 1 til 5.  Resultatene viste en snittskår på 3,8. Tre deltakere skåret så lavt som 1 eller 2., 10 deltakere skåret 4 eller 5.

Deltakerne ble også spurt om å skåre de ulike temaene og hjemmeoppgavene med samme skala. De gjennomsnittlige scorene for de ulike temaene var mellom 2,5 og 2,8, mens for hjemmeoppgavene var skåren 2,3.

De ble bedt om å svare nei eller ja på om underviserne klarte å formidle de ulike temaene på en god måte. 17 deltakere svarte ja, tre deltakere svarte nei.

Tilbakemeldingene fra flere deltakere inneholdt positiv kritikk som «jeg synes alt har vært interessant og lærerikt», «veldig bra kurs», «veldig fornøyd med kurset». Men også konstruktiv kritikk som; «underviserne må være flinkere til å spørre om det er noen spørsmål», «overdreven forenkling av enkle ting», «for mye fremmedord», «det bør arbeides mer med hjemmeoppgavene», «for lite variasjon i eksemplene». Noen deltakere ga uttrykk for at kurset ikke var godt nok tilpasset; «Underviserne har gjort så godt de kunne, men klarer ikke å formidle temaene tilfredsstillende» eller «jeg er for ukonsentrert til å klare å følge med».

CORE-OM, hva mener deltakerne selv om sin egen situasjon?

CORE-OM estimerer pasientenes sykdomsbelastning (21). Pasienter med en totalskåre under 20 regnes som «friske», pasienter med en totalskåre mellom 21 og 33 «lavt symptom nivå», pasienter med en skåre mellom 34 og 50 har «milde symptomer», mellom 51 og 66 «moderate symptomer» og mellom 67 og 84 «moderate til alvorlige symptomer». Pasienter med en skåre på mer enn 85 har «alvorlige symptomer». Gjennomsnittlig hadde deltakerne «milde» symptomer som forble uendrede gjennom kurset. Noen pasienter kunne betraktes som «friske», mens andre hadde «moderate til alvorlige» symptomer. Pasientene oppga en liten gjennomsnittlig bedring umiddelbart etter kurset, mens de 10 uker etter framsto som litt forverret. Ingen av funnene er signifikante.

Deltakernes vurdering av funksjon, problemer, velferd og risiko

CORE-OM gir en totalskår og fire subdimensjoner: funksjon, problem, velvære og risiko. Skjemaet har ulike ledd og deltakerne graderte sine utfordringer fra 0 (ikke til stede) til 4 (til stede i stor grad). Deltakerne opplevde noe bedring i forhold til funksjon, problemer, velferd og risiko umiddelbart etter kurset. Etter kurset rapporterte deltakerne samme skåre som før kurset, eller noe forverring. Ingen endringer er signifikante (Se detaljer i tabell 6).

Tabell. 4: CORE-OM, funksjon, problemer, velferd og risiko

 

 

Pasientskåringer: Reliabel endring (RE) og Klinisk signifikant endring (KFE).

Fra CORE- OM, (pasientskåringene) kan begrepene «Reliabel endring (RE)» og «Klinisk signifikant endring KSE» (21) utledes. Umiddelbart etter kurset opplevde åtte deltakere klinisk signifikant eller reliabel bedring, ti uker etter kurset er avsluttet er dette redusert til fire. Både etter kurset og ti uker etter er det åtte deltakere som opplevede klinisk signifikant eller reliabel forverring. Deltakere som ikke opplevde endring er fire etter kurset og sju ti uker etterpå.

Tabell 5. Endring fra kursstart til ti uker etter kurset i forhold til «Reliabel endring» og «Klinisk signifikant endring».

 

Deltakernes egne vurderinger

Endring fra kursstart til kursslutt (10 uker)

_________________________________________________Deltakere n= 20

Deltakere med klinisk signifikant bedring, etter kurset:                   6

Deltakere med reliabel endring, bedring, etter kurset:                      2

Deltakere med signifikant forverring, etter kurset:                            2

Deltakere med relaiabel endring, forverring etter kurset:                 6

Deltakere uten endring:                                                                           4

 

Endring fra kursstart til 10 uker etter avsluttet kurs (20 uker):

___________________________________________________Deltakere n= 19             

Deltakere med klinisk signifikant bedring, etter kurs +10 uker:      4

Deltakere med reliabel endring, bedring, etter kurs + 10 uker:       0

Deltakere med signifikant forverring, etter kurs+ 10 uker:               4

Deltakere med reliabel endring, forverring etter kurs + 10 uker:    4

Deltakere uten endring etter kurs + 10 uker:                                      7

 

 

Diskusjon

Klasseromsundervisning i kognitiv terapi har vært tilbudt alle pasienter i psykosepoliklinikken vår, også de med høyt symptomtrykk og rusproblemer. Pasientene i denne undersøkelsen har vært i behandling lenge, og de fleste er pasienter med kronifiserte, alvorlige psykiske lidelser. Det finnes lite kunnskap om hva som er god behandling for denne pasientgruppen. Effekten av samtaleterapi og gruppebaserte intervensjoner er tidligere relativt lite undersøkt. En tidligere evaluering av klasseromsundervisningen i KAT viste at kurset var godt likt av pasientene og at behandlerne også opplevde  kurset som nyttig (14). Behandlingen har derimot ikke blitt formelt evaluert før nå, og er, etter hva vi vet, heller ikke undersøkt i andre studier.

Ved å ha vide inklusjonskriterier er pasientene i denne studien representative for populasjonen i en urban psykosepoliklinikk. Dette gjør at resultatene av denne undersøkelsen har høy grad av validitet. Denne pasientgruppen blir ofte oppfattet som utfordrende å behandle, og behandlingen begrenser seg derfor i mange tilfeller til behandling med medikamenter og støttende samtaler. Noen behandlere antar kanskje at pasienter i vår målgruppe ikke ville klare å gjennomføre både den omfattende kartleggingen, og deltakelse i klasseromsundervisning. Slik var det ikke. Av de 27 pasientene som samtykket til å være med, falt sju i fra av ulike grunner (de fleste hadde et samtidig rusproblem). 20 deltakere fullførte kurset med mindre enn tre gangers fravær, lot seg undersøke flere ganger, og fylte ut spørreskjemaer samvittighetsfullt. Vår erfaring fra undersøkelsen er at med tilrettelegging av både intervensjonen og datainnsamlingen (for eksempel var det pasientens faste behandler som gjorde blant annet PANSS og andre intervjuer) er det mulig å gjennomføre klasseromsundervisningen, og å innhente nødvendig informasjon for å evaluere behandlingen av denne pasientgruppen.

Oppsummert vurderte behandlerne at pasientene oppnådde noe bedre funksjon og mindre symptomer i løpet av kurset, og at dette vedvarte i tiden etterpå. Pasientene framviste noe optimisme i forhold til sin egen funksjon, egne problemer og velvære umiddelbart etter kurset, men dette er borte 10 uker etter avsluttet kurs. Behandlerne mente at pasientene i sum var blir litt bedre, mens pasientene ikke rapporterte det samme det. Til tross for dette beskrev de fleste pasientene å ha utbytte av kurset.

Det synes som om behandlerne var for optimistiske og at rapporteringen farges av dette. Det kan også tenkes at CORE-OM reflekterer pasientenes livssituasjon i større grad enn GAF og PANNS, og at det er ulike aspekter av pasientenes virkelighet som reflekteres.

Bedringen av «vurderingsevne/innsikt» (PANSS G12) var signifikant.  Det er også mulig at en lett reduksjon av fiendtlighet og mistenksomhet, kombinert med reduksjon av passiv apatisk tilbaketrekning samt signifikant bedret innsikt, kan bidra til et bedre grunnlag for videre behandling og kanskje et litt enklere liv for deltakerne. Samtidig kan bedring av sykdomsinnsikt føre til et økt rapportert symptomtrykk. Innsikt er positivt i forhold til å ta tak i eget prosjekt og bedring, men innsikt gir også større oppmerksomhet på egne utfordringer og vansker.

Bedring blir ofte målt i forhold til remisjon av psykotiske symptomer. For pasienter som har hatt psykosesymptomer lenge reduseres sjansene for å oppnå remisjon. Men også pasienter med vedvarende psykosesymptomer kan bli bedre, og trenger behandling som reduserer symptomtrykk og øker livskvaliteten. Klasseromsundervisningen bidrar ikke til at pasienter remitterer i forhold til sin psykoselidelse, heller ikke til at de selv opplever vesentlig redusert symptomtrykk eller øket livskvalitet.

Når man ikke finner den forbedring man forventer, kan man vurdere om de riktige instrumentene har blitt brukt, eller om de riktige spørsmålene har blitt stilt. Selv målt med standardiserte instrumenter av andre behandlere enn de som er ansvarlige for kurset er det åpenbart at behandlerne er mer positive enn pasientene når de angir bedring. Samtidig måler «behandlerinstrumentene» symptomer, mens de instrumentene pasientene fyller ut i større grad gir uttrykk for opplevd livskvalitet. Til tross for en mulig bedring av symptomer har mange av disse pasientene store livsbelastninger og kanskje er det andre faktorer som er viktigere i deres liv enn symptomene. Det kan synes som om kurset, samhold, noe å gå til, det å være med på noe som oppleves viktig, i seg selv gir pasientene noe mer optimisme, men at denne effekten forsvinner når kurset avsluttes.

Too good to go?

Det er viktig å evaluere hvordan vi jobber og behandlingsmetodene vi tilbyr. Evalueringen bør gjøres grundig og gi pasientene god mulighet til å bli hørt. Vi har tidligere evaluert klasseromsundervisningen med et enkelt spørreskjema og fått gode tilbakemeldinger. Nå har vi gjentatt denne undersøkelsen med mer omfattende og formaliserte måleinstrumenter. Til tross for at vi ikke fant sikker bedring hos pasientgruppa etter kurset, tror vi behandlingen kan være nyttig. Gjentatte positive tilbakemeldinger fra pasientene, pasienter som gjentar kurset og anbefaler det til hverandre gjør at vi tror at dette er «too good to og». Vi ønsker å fortsette å tilby kurset, men vi vil gjøre det bedre.

Resultatene av studien er blitt grundig diskutert med behandlerne i psykosepoliklinikken. Vi opplevde stort engasjement og vilje til å fortsette. Gjennom diskusjonene kom det frem flere forslag som kan forbedre ikke bare kurset, men den helhetlige behandlingen ved poliklinikken. Vi ønsker å jobbe med følgende forbedringstiltak:

  • Færre deltakere pr. kurs (maks 10 stk) og færre forelesere (en fast kursleder, og 2-3 roterende).
  • En grundigere vurdering av når i forløpet pasienten kan ha best nytte av behandlingen.
  • Bedre integrering av kursinnholdet i individualbehandlingen bl. a. ved at de faste behandlerne skal få omfattende informasjon om kurset før pasientene blir tatt imot, og ved at de skal bruke innholdet i kurset i pasientbehandlingen som foregår parallelt med kurset.
  • Individualbehandler og pasient utarbeider 2-3 mål eller delmål for kursperioden. Målene skal være praktiske, gjennomførbare og konkrete.
  • Tilpasse hjemmeoppgavene og gjøre disse mer relevante for deltakerne. Integrere hjemmeoppgavene fra kurset i individualbehandlingen.
  • Kort spasertur i lokalområdet med aktivitet mellom undervisningstimene i stedenfor kaffepause.

 

Vi tror at disse tiltakene kan gjøre kurset bedre og mer relevant for deltakerne, og også bidra til å løfte kompetansen hos behandlerne på poliklinikken vår. Etter at tiltakene er gjennomført vil vi evaluere kurset på nytt, og med særlig fokus på den enkeltes deltakers måloppnåelse og tilfredshet med undervisningen.

 

 Referanser

 

  1. Turkington, D. , Sensky, T. , Scott, J. , Barnes, T. , Ula, N., Siddle, R., Hammond, K., Samarasekara, N. & Kingdon, D. A randomized controlled trial of cognitive-behavior therapy for persistent symptoms in schizophrenia: A five-year follow-up. Schizophrenia Research, 98, 1-3, 2008.

 

  1. Penn, D. L., Waldheter, E. J., Perkins, D. O., Mueser, K. T. og Lieberman, J. A. Psychological Treatment for First-Episode Psychosis: A Research Update. Am J Psychiatry, 162, 12, 2220-32, 2005.

 

3.  Foulds, M. Contemporary psychosocial treatment of psychosis. Australian Family Physician, 35, 3, 100-104, 2006.

 

  1. Huxley, N. A., Rendall, M. M. & Sederer, L. Psychosocial treatment of schizophrenia. A review of the past 20 years.  J. Nerv Ment Dis 188, 4, 187-201, 2000.

 

  1. Schizophrenia: core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care (update). National Institute Clinical    Excellence, 2009.

 

  1. Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.Oslo: Andvord Grafisk AS; 2013.

 

  1. Jones, C. et al. Cognitive behavioural therapy plus standard care versus standard care for people with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 12, Cd007964 (2018).

 

  1. Lynch, K. R. Laws, P. J. McKenna. Cognitive behavioral therapy for major psychiatric disorder: does it really work? A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychological Medicine, 2010; 40, 9–24.

 

  1. Jones C, Hacker D, Cormac I, Meaden A, Irving CB. Cognitive behavior therapy versus other psychosocial treatments for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2012;4.

 

  1. Jauhar S, McKenna PJ, Radua J, Fung E, Salvador R, Laws KR. Cognitive-behavioral therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with examination of potential bias. Br J Psychiatry 2014; 204:20-9.

 

  1. Lawrence R., Bradshaw T., Mairs H.,(2006). Group cognitive behavioral therapy for schizophrenia: a systematic review of the literature. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 13,673-681.

 

  1. Orfanos, S., Banks, C., & Priebe, S. (2015). Are Group Psychotherapeutic Treatments Effective for Patients with Schizophrenia? A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychother Psychosom, 84(4), 241-249. doi:10.1159/000377705.

 

  1. Larsen, G., (2016). Klasseromsundervisning i kognitiv adferdsterapi for pasienter med psykoselidelser. Tidsskrift for kognitiv terapi nr 2-2016 s 8-14.

 

  1. Kay, S.R., Fiszbein, A., Opler, L.A., 1987. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Bull. 13, 261–276.

 

  1. Pedersen, G., Hagtvet, K. A., & Karterud, S. (2007). Generalizability studies of the Global Assessment of Functioning-Split version. Compr Psychiatry, 48(1), 88-94. doi:10.1016/j.comppsych.2006.03.008.

 

  1. Evans C. et al. (2000) Core: Clinical Outcomes in Routine Evaluation. Journal of Mental Health, 2000 9, s 247 – 255.

 

  1. Skre,I., Friborg,O., Elgarøy,S., Evans, C., Myklebust, LH., Lillevoll, K., Sørgård, K. Hansen, V. (2013) The factor structure and psychometric properties of the Clinical Outcomes in Routine Evaluation – Outcome Measure (CORE-OM) in Norwegian clinical and non-clinical samples. BMJ Psychiatry (2013), vol 13 (99)

 

  1. Baker R, Dunbar GC: The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I): The development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998, 59(Suppl 20):22-33.

 

  1. Johannesen, J.O., Larsen, T.K. (2000).Tilbakefallsprosent som kvalitetsmål i psykiatrisk behandling. Tidsskr. Nor Lægeforen 2000 120:2144-77.

 

  1. Mellor-Clark J (2006) Developing CORE System Benchmarks. Counselling and Psychotherapy Research. March 2006.