I 1990 ble det publisert en leder i det anerkjente tidsskriftet Psychological Medicine som foreslo et moratorium for psykodynamisk behandling ved psykoselidelser (Mueser & Berenbaum,1990). Det var en usedvanlig sterk konklusjon til å være i et vitenskapelig tidsskrift. Ja, de foreslo faktisk at behandlingsformen hørte hjemme i søppelkassa. Dette var sikkert en av årsakene til at psykosepsykoterapi i en lang periode periode på 90-tallet havnet i en bølgedal både klinisk og forskningsmessig. Det var i en lang periode på 90-tallet ikke særlig populært å snakke om, eller drive med, samtaleterapi for pasienter med psykoselidelser. Det var noe som ble sett på som nytteløst og virkningsløst.

Tidlige KAT-studier

Denne holdningen endret seg fra slutten av 90-tallet og begynnelsen av 2000-tallet. Flere enkeltstudier, og også flere metaanalyser og systematiske oversikter, viste at kognitiv atferdsterapi (KAT) kunne ha en generell effekt på pasientens symptomer (Pilling et al., 2002; Wykes et al., 2008; Gould et al., 2001). Spesielt viste de en effekt på positive symptomer som hallusinasjoner og vrangforestillinger. Det var også disse symptomene de nye KAT-psykosemodellene hadde som mål å redusere. Dette førte til en ny behandlingsoptimisme og initierte en rekke nye og store forskningsstudier på KAT ved psykoser. Den første Cochrane-studien på dette området, fra 2004, konkluderte med at KAT var lite studert, men at det var assosiert med noe reduksjon i symptomer, spesielt god var effekten på positive psykotiske symptomer (Jones et al., 2004).

Nyere KAT-studier

Denne positive holdningen endret seg litt da den første kritiske studien kom i 2010. Hadde kognitiv terapi blitt oversolgt? Lynch og medarbeidere så nærmere på KAT ved alvorlig depresjon, bipolare lidelser og schizofreni (Lynch et al., 2010). Når det gjaldt schizofreni, konkluderte de med at KAT ikke er bedre enn uspesifiserte kontrollintervensjoner når det gjelder symptomredukjson og i det å hindre tilbakefall. De mente de tidligere metaanalysene ikke hadde vært stringente nok og ikke tatt hensyn til blinding og hva slags kontrollgruppe studiene hadde brukt. Kontrollerte de for dette, forsvant store deler av effekten som var vist i tidligere studier.  Cochrane fulgte opp med en ny metaanalyse fra 2012 (Jones et al., 2012 ). Konklusjonen var ikke spesielt oppløftende for kognitive terapeuter. De fant ikke bedre effekt av KAT enn ved enklere og billigere psykososiale intervensjoner som støttesamtaler, psykoedukasjon etc. KAT var litt bedre enn kontrollintervensjonene med tanke på depresjons-og angstsymptomer. Jauhar og kollegaer utførte en ny omfattende metaanalyse publisert i British Journal of Psychiatry (Jauhar et al., 2014). Trettifire studier ble inkludert, og konklusjonen var at KAT har en meget liten effekt på psykosesymptomer, og denne effekten blir enda mindre hvis man korrigerer for stringens i studien, ikke minst blinding av de som skårer symptomene etter behandling. De mener avslutningsvis at dette må få implikasjoner for retningslinjene slik de blant annet er beskrevet i NICE, og videre at KAT ved psykoser definitivt er en oversolgt behandlingsform.

Oppsummert har vi gått fra studier som har vist god effekt til studier som viser minimal effekt av KAT ved psykoser. Effekten av intervensjonen har minket etter som KAT har blitt mer og mer vanlig og metodene for å undersøke intervensjonen har blitt strengere. Ikke minst gjelder dette at KAT har vært undersøkt mot bedre kontrollgrupper samt at blindingen har vært bedre. Dette er imidlertid et fenomen som ses ved nesten alle behandlingsformer: veldig god effekt i starten, så strengere metodiske studier og en entusiasme som blir mindre, og dermed mindre effekt av intervensjonen. Dette er kanskje mest uttalt ved de mer psykososiale behandlingsformene, men ses også tydelig ved ulike medikamentintervensjoner.

 

Har fokuset vært riktig?

Allerede i 2006 hevdet Birchwood og Trower at vi ikke trengte flere studier som undersøkte om KAT reduserte de generelle symptomene ved schizofreni (Birchwood & Trower, 2006 ). At vi bruker og undersøker KAT som om det var et antipsykotikum, ville ikke føre med seg noe mer. Birchwood og Trower hevdet faktisk at det muligens ville være kontraindisert å kjøre nye RCT-studier som ikke var drevet ut fra teori. Mye kan i ettertid gi dem rett. De hevdet at det viktigste bidraget i framtiden ville være å redusere ubehaget med symptomene samt et fokus på selvfølelsesproblematikk og affektive symptomer. Dette har fått støtte i en meget bra artikkel fra Brockman og Murell (Brockman & Murrell, 2015). Stiller vi spørsmålet om KAT virker ved psykoser, må vi også stille oppfølgingsspørsmålet: På hvilke utfallsmål er det KAT skal ha en effekt?

 

Hva med retningslinjene?

Som i andre land har det i Norge utvilsomt vært en stor KAT-bølge innenfor psykosefeltet. Mange har blitt utdannede KAT-terapeuter, og interessen har ikke avtatt. Metoden har verden over blitt sett på som rimelig gjennomarbeidet og veldokumentert og er inkludert i retningslinjene for psykosebehandling i mange land. Spesielt sterke er NICE-retningslinjene fra England, som skriver at alle med en psykosediagnose skal få tilbud om KAT (NICE, 2009). Også i Norge har en i de nasjonale retningslinjene vurdert KAT-behandlingen ved psykoser til å være en meget sterk og godt dokumentert behandlingsintervensjon (Helsedirektoratet, 2013).

Bør dette endres, eller bør det fortsatt være en behandlingsform som bør tilbys pasienter med en psykotisk lidelse? Jeg tenker at det fortsatt er mange gode grunner til at KAT bør ha en sterk anbefaling i nasjonale retningslinjer. For det første er KAT en psykoterapeutisk metode som er meget godt undersøkt. Jeg kjenner ingen andre psykoterapeutiske metoder for psykoser som er så godt undersøkt som KAT. KAT er også alltid den som «vinner» i studiene. Det er aldri slik at kontrollgruppen, selv om den er aldri så bra, gjør det bedre enn KAT. Så dersom vi mener at pasienter med en psykoselidelse trenger samtaleterapi (jf. spørsmålet i innledningen) er det ingen metode som foreløpig har vist seg overlegen KAT. Sist, men ikke minst viser flere og flere kvalitative studier at dette er en metode som har lite av bivirkninger og at den blir veldig godt mottatt av pasientene selv.

 

Forskning i Norge

Norge har ikke akkurat vært «best i klassen» når det gjelder RCT-studier. Ikke når det gjelder psykoterapi generelt, og spesielt ikke når det gjelder RCT-studier som har inkludert pasienter med en psykotisk lidelse.

Kråkvik og medarbeidere (Kråkvik et al., 2015) i Trondheim gjennomførte den første studien og inkluderte pasienter med positive symptomer (hallusinasjoner og vrangforestillinger). Resultatene var positive. Pasientene som fikk KAT, skåret bedre når det gjaldt generelle symptomer og hadde mindre vrangforestillinger enn de som ikke hadde fått KAT.

En annen studie som akkurat er ferdig, er et samarbeid mellom NORMENT og TIPS Sør-Øst. Denne studien inkluderte 63 pasienter i en tidlig psykosefase for å se om KAT hjelper mot depressive symptomer og lav selvfølelse. Resultatene bearbeides i disse dager og vil garantert bli presentert i Tidsskrift for Kognitiv Terapi når de er ferdig analysert.

I tillegg er det en studie som nettopp har startet som et samarbeid mellom NORMENT og Seksjon for tidlig psykosebehandling ved Oslo universitetssykehus. Målet der er å svare på om KAT gitt i opptil 40 timer kan bedre funksjon og negative symptomer. Dette er et spennende utgangspunkt, og det har vært publisert en studie som viser at nettopp KAT kan bidra vesentlig med høyere funksjon og mindre negative symptomer hos denne pasientgruppen (Grant et al., 2012).

 

Videre forskning

De siste års systematiske oversikter som har vist en mindre effekt av KAT enn tidligere, viser at flere relevante studier trengs for å optimalisere metoden best mulig til den individuelle pasient. Det trengs studier som er drevet av teori, og som kan kartlegge hva det er som virker i psykoterapi. Vi trenger kanskje først og fremst studier som studerer mekanismene for endring. Interessant, i så måte, er en studie som nettopp ble publisert av Goldsmith og medarbeidere (Goldsmith et al., 2015). Dette er den første studien som har undersøkt den terapeutiske alliansen som en kausal faktor for utbytte av terapien. De inkluderte over 300 pasienter i en tidlig psykosefase og er et glitrende eksempel på hvordan man gjennom avanserte statistiske metoder kan finne ut mer om hva det er som egentlig virker ved KAT.

 

Referanser

 

Birchwood, M. & Trower, P. (2006). The future of cognitive-behavioural therapy for psychosis: Not a quasineuroleptic. The British Journal of Psychiatry, 188(2), 107–108.

Brockman, R. & Murrell, E. (2015). What Are the Primary Goals of Cognitive Behavior Therapy for Psychosis? A Theoretical and Empirical Review. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly 29(1).

Gould, R. A., Mueser, K. T., Bolton, E., Mays V. & Goff D. (2001). Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: an effect size analysis. Schizophrenia Research, 48, 335–342.

Goldsmith, L. P, Lewis, S. W., Dunn, G. & Bentall R. P. (2015). Psychological treatments for early psychosis can be beneficial or harmful, depending on the therapeutic alliance: an instrumental variable analysis. Psychological Medicine.

Grant, P. M., Huh G. A., Perivoliotis, D., Stolar ,N. M. & Beck A. T. (2012). Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients with schizophrenia. General Psychiatry, 69(2),121–127.

Helsedirektoratet. (2013). Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. Oslo: Andvord Grafisk AS.

Jauhar, S., McKenna P. J., Radua, J., Fung, E., Salvador, R. & Laws K. R. (2014). Cognitive-behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with examination of potential bias. The British Journal of Psychiatry, 204,20–29.

Jones, C., Cormac, I., Silveira da Mota Neto, J. I. & Campbell, C. (2004). Cognitive behaviour therapy for schizophrenia; Cochrane Database of Systematic Reviews, 4.

Jones, C., Hacker, D., Cormac, I., Meaden, A. & Irving C. B. (2012).  Cognitive behaviour therapy versus other psychosocial treatments for schizophrenia. Cochrane Database of  Systematic Reviews, 4.

Kråkvik, B., Gråwe, R. W., Hagen, R. & Stiles, T. C. (2015). Cognitive Behaviour Therapy for Psychotic Symptoms: A Randomized Controlled Effectiveness Trial. Behavioural and Cognitive Psychotherapy.

Lynch, D., Laws K. R.  & McKenna P. J. (2010). Cognitive behavioural therapy for major psychiatric disorder: does it really work? A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychological Medicine, 40, 9–24.

Mueser, K. T., Berenbaum H. (1990). Psychodynamic treatment of schizophrenia: is there a future? Psychological Medicine., 20(2), 253–262.

NICE. (2009). Schizophrenia: core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care (update). NICE

Pilling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P, Geddes, J., Orbach, G. et al. (2002). Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy. Psychological Medicine, 32, 763–782.

Wykes, T., Steel, C., Everitt, B. & Tarrier, N. (2008). Cognitive behavior therapy for schizophrenia: Effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophrenia Bulletin, 34(3), 523–537.