Fokusert Acceptance and Commitment Therapy (fACT)

Målet med denne artikkelen er å gi en kort introduksjon av Fokusert Acceptance and Commitment Therapy (fACT), dele innsikter og lærdom fra min egen bruk av behandlingstilnærmingen samt å gi en kort statusoppdatering fra det norske ACT-miljøet.

fACT er en strukturert korttidsintervensjon av ACT. Behandlingstilnærmingen ble utviklet av psykologene Kirk Strosahl, Patricia Robinson og Tomas Gustavsson. Strosahl er for øvrig også en av grunnleggerne av ACT. fACT ble utviklet for bruk i førstelinjetjenesten, der behovet for raskt å kunne kartlegge pasientens problematikk og å skape effektive og tidsbegrensede intervensjoner nok er enda større enn i andrelinjetjenesten. De siste årene har fACT også i økende grad blitt benyttet i andrelinjetjenesten.

Høsten 2015 var jeg så heldig at jeg fikk tilbringe en måned i praksis på Strosahls klinikk i Washington State. Klinikken er en del av førstelinjetjenesten, og består av blant annet fastleger, osteopater, sykepleiere og psykologer. De forskjellige profesjonene samarbeider tett. Dersom fastlegen for eksempel møter en pasient der man mistenker bio-psyko-sosiale årsaker til problematikken, får pasienten tilbud om fACT i løpet av legevisitten. Pasientene blir behandlet for diverse plager, slik som overvekt, diabetes mellitus, avhengighet, kroniske smerter, søvnvansker, angst, depresjon, traumelidelser og sinnemestring. Kort oppsummert er pasientenes problemstillinger i store trekk de samme som en fastlege eller i psykolog i Norge vil møte i løpet av en typisk arbeidsdag. Mens jeg var i Washington State møtte jeg vanligvis 10 pasienter per dag. I halvparten av pasientmøtene satt jeg som flue på veggen mens Strosahl eller hans kolleger jobbet med pasienter. I den andre halvparten av pasientmøtene var rollene snudd, og Strosahl og hans kolleger var nå tilskuere mens jeg behandlet pasientene.

En typisk fACT-konsultasjon varer fra 15 til 35 minutter. I følge Strosahl møter de fleste pasientene til en eller to samtaler. Noen pasienter kommer også flere ganger, men det er ingen forhåndsbestemt antagelse eller forventning om hvor mange timer en pasient skal ha. Målet er å få maksimalt utbytte av hvert møte, og hver samtale gjennomføres som om den er en avsluttende samtaletime. En fACT-samtaletime starter ofte med en beskrivelse av problemet, slik pasienten opplever det. Det gjennomføres deretter et strukturert kontekstuelt intervju, der pasienten intervjues om sentrale livsområder som sosiale relasjoner, arbeid/skole, interesser og fysisk helse. Ut fra denne samtalen belyses kontekstuelle kilder til dysfunksjonalitet og psykisk smerte.

En typisk fACT-konsultasjon varer fra 15 til 35 minutter. I følge Strosahl møter de fleste pasientene til en eller to samtaler.

Pasientens unnvikelsesatferd og nytteverdien (engelsk: “workability”) av denne utforskes. Sentralt her er å underminere pasientens tiltro til at unnvikelsesatferden bidrar til å skape et meningsfullt og rikt liv. Deretter reformuleres pasientens tolkning av problemet, på en måte som bidrar til at den nye versjonen av problemet fremstår mer tilgjengelig og løsbar. Reformuleringen innebærer tydeliggjøring av hvordan emosjoner og andre indre opplevelser har fungert som barrierer mot å bevege seg i retning av egne verdier. Videre tydeliggjøres det at de indre opplevelsene ikke er fienden, men at de signaliserer hva som er viktig i pasientens liv. Eksempelvis kan sosial angst fortelle pasienten noe om betydningen av sosial tilhørighet. En suksessfull reformulering lener seg ofte på bruk av metaforer, analogier og opplevelsesbaserte øvelser for å øke pasientens håp, selvtillit og evne til perspektivtaking. Pasienten motiveres deretter til å sette og å gjennomføre overkommelige atferdsmessige mål. fACT legger vekt på at pasientens mål skal være basert på hennes verdier. Det er en forventning om at gjennomføring av verdibasert atferd vil innebære at pasienten må forholde seg (på en ny og mer hensiktsmessig måte) til sin emosjonelle smerte.

Kan lite være mer en nok?

I forkant av besøket i Washington State hadde jeg lest boken Brief Interventions for Radical Change (Strosahl, Robinson, & Gustavsson, 2012), men jeg hadde ellers ingen erfaring med bruk av fACT. Selv om jeg allerede i flere år nok hadde vært mer enn gjennomsnittlig interessert i ACT, må jeg innrømme at jeg hadde visse fordommer om effektiviteten av svært korttidsrettede terapeutiske tilnærminger til komplekse problemstillinger. Det interessante var at en rekke av pasientene jeg møtte i USA framsto som svært dårlig psykisk fungerende, og jeg tenkte ofte at disse menneskene ville vært «kronikere» i psykiatrien i Norge. Til min overraskelse så jeg ofte betydelig bedring da disse pasientene kom tilbake til oppfølgende samtaletimer etter en til tre uker.

Et eksempel var en kvinne i begynnelsen av 50-årene, som møtte til behandling med sin partner. Hun var deprimert, og hun fortalte at hun som følge av angst for panikkanfall hadde isolert seg i hjemmet sitt i 5 år. Det kontekstuelle intervjuet avdekket raskt at hun verdsatte autonomi, at hun var opptatt av å ta vare på egen helse, ta vare på hunden sin og å være en god partner for sin ektemann. I det pasienten begynte å forholde seg til egne verdier i samtaletimen, fikk hun et voldsomt panikkanfall. Det ble sentralt å jobbe med å øke pasientens tilstedeværelse i nuet mens hun opplevde panikkangst-symptomene. I motsetning til terapiretninger som forsøker å gi pasienten “kontroll” over egne tanker og følelser, har verken ACT eller fACT symptomreduksjon som mål. Det ble således ikke benyttet øvelser som har dette fokuset (for eksempel pusteøvelser som man noen ganger ser beskrevet i tradisjonelle kognitive behandlingsmanualer). I stedet var undertegnedes fokus på å hjelpe pasienten å få kontakt med – og å sette ord på – sine indre opplevelser samtidig som hun opprettholdt kontakten med nuet. I løpet av samtaletimen endret forholdet mellom pasientens psykiske smerte og verdier seg betraktelig. Hun poengterte selv hvordan symptomene på angst fortalte henne at det var viktige ting i livet hennes som hun i lang tid aktivt hadde unngått. Hun satte seg som verdibasert mål å gå daglige turer med hunden sin rundt kvartalet, til tross for sin panikkangst. Da pasienten møtte til en oppfølgingstime etter to-tre uker, hadde det skjedd betydelige endringer i hennes liv. Hun gikk daglige gåturer, hadde flere ganger handlet i butikker og hun hadde gjenopptatt kontakten med sin søster. Pasienten beskrev en opplevelse av vitalitet og mening som hun ikke hadde opplevd på flere år, og hennes depressive symptomer var ikke lenger fremtredende. Hun beskrev hvordan hun hadde lagt planer for å øke intensiteten og hyppigheten av den fysiske treningen, da dette var i tråd med hennes verdi om å ta vare på egen helse.

Til min overraskelse så jeg ofte betydelig bedring da disse pasientene kom tilbake til oppfølgende samtaletimer etter en til tre uker.

Det ovennevnte eksempelet illustrerer fint fACT-terapeutens holdning om at det kan være mulig å snu en tilsynelatende fastlåst problemstilling i løpet av bare en samtaletime. Denne holdningen kommuniseres til pasienten i løpet av de første minuttene. Strosahl argumenterer at dette er et sentralt moment i fACT, og at de første to minuttene av et behandlingsforløp ofte er de viktigste. Det er undertegnedes erfaring at slike budskap kan bidra til å skape både håp, tiltro og forventninger til positiv endring hos pasienter.

I min jobb som psykologspesialist i en psykiatrisk allmennpoliklinikk og i privat praksis, møter jeg daglig pasienter med kronifiserte psykiske lidelser. Ofte har disse pasientene gjennomført en rekke tidligere behandlingsforløp, med varierende effekt på symptomtrykk eller funksjon i hverdagen. Min erfaring er at det er en utbredt holdning at disse pasientene er i behov av langvarig, og ofte kostbar behandling. Likevel er det flere studier som konkluderer at korttidsintervensjoner kan være vel så nyttige og effektive som lengre terapiforløp (for eksempel Molenaar, Boom, Peen, Schoevers, & Dekker (2011). Korttidsintervensjoner med CBT for angstlidelser har også vist seg å ha tilsvarende effekt som lengre intervensjoner (Cape, Whittington, Buszewicz, Wallace, & Underwood, 2010). Det gjenstår fortsatt å få solide empiriske studier på fACT. Undertegnede har blitt fortalt av Dr. Strosahl at en stor studie med god empirisk støtte snart vil publiseres. Min erfaring, både som “flue på veggen” hos rutinerte fACT-terapeuter og fra egen praksis, er at det noen ganger kun kreves korte intervensjoner for å skape meningsfull endring selv i saker som på papiret er «fastlåste». En eller to samtaletimer med fACT løser ikke alle pasientens problemer der og da, men behandlingen bidrar til at pasienten kan lære strategier for å endre kurs i livet. Over tid kan selv små endringer i hvordan man forholder seg til egne symptomer og eget liv, skape store ringvirkninger. Hvis man i tillegg medregner den økonomiske gevinsten fra fACT, med kortere behandlingsforløp og flere pasienter i behandling, er det ikke usannsynlig at fACT kan være et viktig bidrag til et moderne helse-Norge.

Fagsamling i Tønsberg

I juni organiserte min kollega Asle Elen og jeg en to-dagers fACT-workshop i Tønsberg, med Dr Kirk Strosahl. Cirka 40 klinikere fra både første- og andrelinjetjenesten deltok på kurset. Basert på responsene vi har fått i etterkant av kurset, synes det å være mange som er interessert i å lære mer om både ACT og fACT. Vi håper å tilby flere liknende kurs i tiden fremover. I begynnelsen av september holder Strosahl, sammen med Robinson og Gustavsson en hel ukes “fACT Summer Camp” i Helsingborg. De er tre av de beste ACT og fACT-kursholderne som finnes!

Referanser