Forfatter
En kollega av meg fikk en gang høre fra en erfaren kliniker som foreleste, at man ble en bedre terapeut med alderen, for da hadde man erfaringen som tilsa at man ville få et bedre behandlingsutfall. Min kollega var i begynnelsen av et spesialiseringsløp og savnet fokus på terapeutferdigheter i utdanningen og behandlingsrettede kurs som kunne gjøre ham til en bedre terapeut. Som ung mann fant han lite trøst i at dette var noe som ville komme med alderen.
Klinisk erfaring og utfall
Hvis man konsulterer den generelle forskningslitteraturen på klinisk erfaring og utfall, finner man ikke god støtte for det den erfarne klinikeren ovenfor påsto. De siste studiene som har sett på dette finner ikke at klinisk erfaring påvirker behandlingsutfallet (Hill & Knox, 2013). En større studie av Goldberg et al. (2016a) som inkluderte 170 terapeuter og 6591 pasienter fant i tillegg at terapeutene ble mindre effektive over tid.
Innen kognitiv atferdsterapi (KAT) har det ikke blitt forsket mye på hvordan klinisk erfaring påvirker utfall. Klinisk erfaring har blitt funnet å være en negativ prediktor for kompetanse i kognitiv atferdsterapi hos voksne med angstlidelser (Brown et al., 2013), men det er forsket lite på hvordan denne erfaringen relaterer seg til utfall av terapi hos voksne. Noen studier på KAT hos barn og ungdom med angstlidelser har sett på klinisk erfaring som en prediktor for utfall. Thirlwall et al. (2013) fant at terapeutenes kliniske erfaring ikke var relatert til utfall i en behandling som bestod av lav-intensiv KAT som terapeuter trente foreldre i å gjennomføre med sine barn. I en studie av Podell et al. (2013) fant man til sammenligning at klinisk erfaring var en positiv prediktor for utfall for KAT hos barn og ungdom med angstlidelser. I denne studien målte de også terapeutenes spesifikke klinisk erfaring med angstlidelser som en egen variabel, og den viste seg noe uventet å være en negativ prediktor for utfall (Podell et al., 2013). Forfatterne spekulerte i at dette uventede funnet kunne skyldes at de som har mer spesifikk erfaring med angstlidelser i mindre grad etterlevde terapeutmanualen, og potensielt også fikk en større andel av pasienter med alvorlige angstlidelser enn de mindre erfarne terapeutene (Podell et al., 2013).
Hvem oppnår gode behandlingsresultater?
Et nyere forskningsfelt som har sett på karakteristika hos psykoterapeuter som oppnår svært gode behandlingsresultater er opptatt av begrepet som kalles «deliberate practice». «Deliberate practice» kan defineres som en spesialisert prosess som involverer individualiserte opplæringsaktiviteter som er utformet for å forbedre spesifikke aspekter ved en person sin ytelse gjennom repetisjon og påfølgende forbedring (Chow et al., 2015). Disse aktivitetene kan hos terapeuter være å bruke tid alene på å gjennomgå vanskelige pasientkasus, å delta på workshops rettet mot spesifikke terapimodeller, og å bruke tid på å mentalt gå gjennom tidligere behandlingstimer for å reflektere over terapien som er gitt, og å ta stilling til hva man kan gjøre i fremtidige behandlingstimer (Chow et al., 2015). Dette feltet har sitt utspring i forskning som ser på hvilke faktorer som er involvert i høy ytelse hos personer fra andre felt (eks. musikere, idrettsutøvere, kirurger), hvor tid brukt på «deliberate practice» har vist seg å gi bedre ytelse. I en studie på 17 psykoterapeuter som involverte 1632 pasienter, der både klinisk erfaring og bruk av «deliberate practice» blant terapeutene ble målt, viste resultatene at klinisk erfaring ikke predikerte behandlingsutfall, mens terapeutenes bruk av tid alene på «deliberate practice» predikerte behandlingsutfall (Chow et al., 2015). De 25% mest effektive terapeutene brukte 2.8 ganger mer timer i uken på «deliberate practice» aktiviteter sammenlignet med resten av terapeutene (Chow et al., 2015).
Rutinemessig monitorering
Bruk av «Routine Outcome Monitoring» (ROM) der man rutinemessig monitorerer pasientens utvikling i behandlingsforløpet har vist seg å være spesielt viktig for å forbedre resultater hos personer som ikke blir bedre i behandlingsforløpet (Gondek, Edbrooke-Childs, Fink, Deighton & Wolpert, 2016). En studie fra Canada så på implementering av ROM sammen med bruk av «deliberate practice» blant 153 psykoterapeuter og 5128 pasienter over en 7 års periode (Goldberg, 2016b). I motsetning til tidligere forskning som indikerer at behandlere ble mindre effektive over tid (Goldberg, 2016a), fant Goldberg et al. (2016b) at behandlere som brukte ROM og en «deliberate practice» modell oppnådde bedre resultater over tid. Forskerene konkluderte med at psykoterapeuter bør fortsette å kritisk evaluere sin egen praksis gjennom livsløpet for å forbedre seg som terapeut (Goldberg et al., 2016b).
Validitet
Noen begrensninger vedrørende validitet på målene brukt i forskningen som presenteres er verd å nevne. Forskningen på klinisk erfaring og utfall har blitt kritisert for å ikke definere klinisk erfaring på en tilstrekkelig måte, der man ofte måler klinisk erfaring i år og ikke i mer spesifikke mål som antall timer terapikontakt man har hatt (Stein & Lambert, 1995). I tillegg er forskningen på «deliberate practice» kritisert for at kartleggingsinstrumentene som brukes til å måle «deliberate practice» er retrospektive selv-rapporteringer som kan ha sine feilkilder (Chow et al., 2015).
Oscar Wilde har blitt kreditert med sitatet: «Erfaring er bare det navnet alle gir sine tabber». I terapi er det nærliggende å tenke at erfaring ikke bare handler å lære av sine tabber men også å lære av det som gikk bra. Samtidig kan forskningen på «deliberate practice» vise viktigheten av at terapeuter fortsetter å øve på ferdigheter. For selv om ikke forskningen støtter «erfaring gjør mester», så er den mer kjente «øvelse gjør mester» kanskje veien å gå?
Referanser
Brown, L., A., Craske, M. G., Glenn, D. E., Stein, M. B., Sulivan, G., Sherbourne, C., Bystrisky, A., Welch, S. S., Campbell-Sills, L., Lang, A., Roy-Byrne, P., Rose, R. D. (2013). CBT competence in novice therapists improves anxiety outcomes. Depress Anxiety, 30(2), 97-115. http:doi.org/10.1002/da.22027
Chow, D. L., Miller, S. D., Seidel, J. A., Kane, R. T., Thornton, J. A., Andrews, W. P. (2015) The role of deliberate practice in the development of highly effective psychotherapists. Psychotherapy, 52(3), 337-345. http://doi.org/10.1037/pst0000015
Gondek, D., Edbrooke-Childs, J., Fink, E., Deighton, J., & Wolpert, M. (2016). Feedback from Outcome Measures and Treatment Effectiveness, Treatment Efficiency, and Collaborative Practice: A Systematic Review. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 43(3), 325–343. https://doi.org/10.1007/s10488-015-0710-5
Goldberg, S. B., Rousmaniere, T., Miller, S. D., Whipple, J. L., Nielsen, S. L., Hoyt, W. T., & Wampold, B. E. (2016a). Do psychotherapists improve with time and experience? A longitudinal analysis of outcomes in a clinical setting. Journal of Counseling Psychology, 63(1), 1–11. http://doi.org/10.1037/cou0000131
Goldberg, S. B., Babins-Wagner, R., Rousmaniere, T., Berzins, Hoyt, W. T., Whipple, J. L., Miller, S. D., & Wampold., B. E. (2016b). Creating a climate for therapist improvement: A case study of an agency focused on outcomes and delibarate practice. Psychotherapy, 53(3), 367-375. http://doi.org/10.1037/pst0000060
Hill, C. E., & Knox, S. (2013). Training and supervision in psychotherapy. In Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed., pp. 775–811). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
Thirlwall, K., Cooper, P. J., Karalus, J., Voysey, M., Willetts, L. & Creswell, C. (2013). Treatment of child anxiety disorders via guided parent-delivered cognitive-behavioural therapy: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 203, 436-444. http:doi.org/10.1192/bjp.bp.113.126698
Podell, J., Kendall, P. C., Gosch, E., Compton, S., March, J., Albano, A .M., Rynn, M., Walkup, J., Sherrill, J., Ginsburg, G., Keeton, C., Birmaher, B., & Piacentini, J. C. (2013). Therapist factors and outcomes in CBT for anxiety in youth. Professional Psychology Research and Practice, 44(2), 89–98. http://doi.org/10.1037/a0031700
Stein, D. M., & Lambert, M. J. (1995). Graduate training in psychotherapy: are therapy outcomes enhanced? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 182-196.
