Vi opplevde at pasientene hadde liten forståelse for hva kognitiv terapi gikk ut på, samt at de hadde liten forståelse og innsikt for egen problematikk. Dette gjorde det utfordrende for oss å skulle utføre kognitiv terapi, samt lære pasientene kognitive verktøy. Som en følge av dette møtte vi stor motstand fra pasientene og terapiforstyrrende atferd. Etter en tung gruppe, tenkte vi at noe måtte endres. Men hva?

Utfordringer

Vi opplevde det utfordrende at pasientene, slik vi så det, hadde en passiv holdning til egen behandling og ikke så verdien av egen delaktighet. Mangelfull skolegang og manglende omsorg under oppveksten kan ha ført til dårlig språkforståelse og mangel på ord til å beskrive følelser og emosjoner. Ut fra tidligere erfaring har de tilegnet seg overlevelsesstrategier som fungerte i miljøet de var i, men som fungerer dårlig i dagens situasjon. Pasientene har generelt lav mestringstro. Mange hadde negativ erfaring fra skolesituasjoner. Denne erfaringen kom tydelig fram i gruppene og ble tematisert.

Behovet for endring

Vi opplevde at pasientene trakk assosiasjoner til skolesituasjoner og forsto raskt at språket måtte gjøres enklere. Vi ønsket større delaktighet og mer endringsfokus fra pasientene. Vi ville også ha en rød tråd mellom gruppene, blant annet ved å bruke mentaliseringsgruppene til å forberede pasientene til psykoedukasjonsgruppene. Målet var at de skulle finne tråden i eget liv og bli bevisst på seg selv og hvordan de møter andre. Vi ville bevisstgjøre pasientene  om hvordan erfaringer fra tidlig levealder påvirker det voksne liv. Ved å koble de to gruppene sammen ville vi legge til rette for at pasientene ble mer bevisst egne mønstre, og i større grad reflekterte over hvordan de reagerte på andre, og andre reagerte på dem.

Mentaliseringsgruppen

Gruppene er bygd som trappetrinn, går over 10 ganger og har de samme deltakerne hele tiden, noe som er viktig for å skape trygghet.  Første kursdag tematiseres forventninger, både til deltakerne og til oss som kursledere. Vi gir små drypp om kognitiv terapi, her bruker vi mye visualisering. I bakhodet har vi kasusformuleringen. Hovedtema er ”hvorfor er jeg som jeg er”, ”hvorfor er du som du er” og ”hva påvirker meg og hvordan påvirker jeg andre.” Vi forsøker å få kursdeltakeren til å se sin egen kjernetro og mestringsstrategi. De skal også kunne se hvordan disse påvirker levereglene og hvordan levereglene igjen påvirker automatiske tanker. Målet er at pasienten skal være aktiv deltaker i eget liv, og på sikt bli sin egen terapeut.

Målet er at pasientene skal lære å kommunisere mer hensiktsmessig og kunne regulere følelser på en bedre måte.

De ulike temaene inneholder spørsmål rundt hva mentalisering er og hva som påvirker mentaliseringsevnen positivt og negativt. Vi har fokus på å være bevisst, samt vise nysgjerrighet, på seg selv og andre. Målet er at pasientene skal lære å kommunisere mer hensiktsmessig og kunne regulere følelser på en bedre måte. Vi reflekterer over hva som skjer om vi er forutinntatte, skråsikre eller tenker i svart-hvitt. Hvordan blir mentaliseringen da? Følelser kan være kilden til alt godt og alt vondt. Dette er et tema vi snakker mye om, særlig i forhold til toleransevinduet og den kognitive diamanten. Det reflekteres også over hvilke følelser som er knyttet til rus. Det er viktig for pasienten å se rusens funksjon, samt hvordan de har regulert følelser med rusmidler.

Tilknytning og oppvekst

Betydningen av tilknytning og oppvekst er et tema mange pasienter synes er vanskelig å snakke om. Det er vanlig at det kommer fram en del ubehagelige følelser knyttet til temaet. For oss er det viktig å normalisere reaksjoner for at pasienten selv skal kunne se hvordan bakgrunnen deres er med på å forme dem som mennesker. Vi ser ofte at følelsene hoper seg opp og henger fast i kroppen som en “hårfloke”. De forstår ofte ikke selv hva dette handler om. Vi bruker tid på å reflektere rundt tilknytning til andre mennesker og beskriver dette som en følelsesmessig binding til et annet menneske. Vi reflekterer rundt hvordan oppvekst, tidligere erfaringer, familie og sosiale kulturer har påvirket relasjonen til andre mennesker og en selv.

Personlighetstrekk

Et annet tema er personlighetstrekk, positive og problematiske. De forskjellige personlighetstrekkene gjennomgås med fokus på hva som karakteriserer dem. Fokus er således ikke på diagnoser, men på normalisering og en erkjennelse av at vi alle har våre problematiske personlighetstrekk. Gruppen får i oppgave å gi hverandre to positive personlighetstrekk og et personlighetstrekk en kan trene på å vise mindre av. Dette responderer gruppedeltakerne ofte positivt på. Det skjer ofte at de får positive tilbakemeldinger på noe de ikke har tenkt på eller har tenkt negativt om selv. Gjennom grupperefleksjon ser vi at negative trekk også kan brukes som en styrke ved å tenke nytt.

Angst og depresjon

Det gis kort informasjon om hjernens funksjon, med vekt på amygdala. Vi erfarer at pasientene blir mer motivert for eksponering for angst når de har kjennskap til hjernens funksjon. Det reflekteres over selvfølelse og hvordan denne kan påvirke angst og depresjon.  Vi utfører atferdseksperimenter for å sjekke ut om tanker er sanne. Det viktigste for oss kursledere er å normalisere reaksjoner og hendelser. Angst og depresjon knyttes til normale reaksjoner som kan være tegn på at en ikke kjenner på nok trygghet eller tanker om ikke å være bra nok. Andre ganger kan de være knyttet til sorg og tap. Det presiseres hvor viktig det er å trene for å utforske og eventuelt endre automatiske tanker, samt viktigheten av å få påminnelse og hjelp fra andre.

Traumer

Mange av våre pasienter har opplevd traumer. Dette er det viktig å ha med seg inn i gruppene. Pasienter med traumelidelser har ofte mindre utbytte av rusbehandling enn pasienter uten traumesymptomer (Anstrup og Benum,2014). Redusert rusbruk gir alene ikke bedring i traumesymptomer; det er nødvendig med samtidig bearbeiding av traumesymptomer. Som et ledd i bearbeiding og økt selvforståelse er normalisering av reaksjoner og følelser viktig. Dette ser vi ofte gjennom mentalisering. 

Aktiv speiling

I gruppemøtene bruker vi aktivt speiling. Dette betyr at vi kan stoppe opp midt i en gruppe for å ha fokus på situasjoner som oppstår. Slik blir gruppene dynamiske og følger ikke alltid sammen mal. Etter å ha drevet disse gruppene i noe over ett år, ser vi en tydelig endring av pasientenes bevissthet om seg selv og utprøving av ny kunnskap. De fleste gir positive tilbakemeldinger på at det hjelper dem til bedre å forstå seg selv og andre. De opplever mindre konflikter og kjenner på større raushet overfor både seg selv og andre mennesker. I siste gruppemøte tar vi en kort oppsummering.  Kurset blir evaluert og deltakerne får utdelt kursbevis.

Som det fremgår av hva vi har skrevet bruker vi mange elementer fra kognitiv terapi også i mentaliseringsgruppene. Det er da også mange likheter mellom mentaliseringsbasert terapi og kognitiv terapi.

Psykoedukasjongruppen

Ut fra tilbakemeldinger er grupper på ca. 5-7 deltakere det optimale.  Dette er mange nok til  å bli utfordret i gruppesammenheng, samtidig som det gir trygghet gjennom at deltakerne blir godt kjent med hverandre. Gruppemøtene varer 45 minutter. De dagene vi har eksponerings turer kan vi bruke inntil tre timer om det kreves. Målet med psykoedukasjongruppene er å tilføre pasienten kognitive verktøy. I et normalt forløp kan pasientene være ved seksjonen opp til 9 måneder. Vi har hatt grupper der ytterlighetene var fra masterutdannelse til pasienter med store lærevansker og ikke fullført grunnskole. Hvordan få med alle på en god måte? Vi skrellet av begreper og vanskelige ord, vi jobbet med å finne enkle visuelle figurer som skulle være gjennomgående og gjenkjennbare fra alle grupper. På denne måten klarer de fleste pasientene å følge med, for deretter å kunne jobbe med seg selv.

Vi har jobbet mye med å få til gode overføringer fra teori til praktiske anvendelse av kognitive verktøy.

For å få fram pasientenes egne ønsker, erfaringer og vilje til endring legger vi vekt på aktiv deltakelse. De deltar aktivt i utforskning og atferdseksperimenter. På denne måten lærer de å gjenkjenne egne atferdsstrategier og kompenserende strategier. De blir kjent med kjerneoppfatninger og leveregler. For å oppnå dette er vi avhengig av at pasienten føler trygghet i gruppen. Vi tror vi oppnår dette ved blant annet å bruke egne erfaringer og reaksjoner som eksempler, slik at pasienten får gjenkjennelse og opplever en normalisering av egne reaksjoner.

I psykoedukasjongruppen tar vi utgangspunkt i at kognitiv terapi  vektlegger samarbeid og aktiv deltagelse, og at terapien er et teamarbeid. Pasientene skal sjekke ut om deres kjernetro stemmer. De får lede grupper. Behandlingsmålene skal være tydelige og de skal ta ansvar for eget prosjekt. Vi har jobbet mye med å få til gode overføringer fra teori til praktiske anvendelse av kognitive verktøy.

Ved å være samme gruppeledere i begge grupper kan vi som gruppeledere ha oversikt over pasientens kausformulering. Vi kan dermed fange opp når pasientens antagelser kommer til uttrykk gjennom automatiske tanker og konkret jobbe med dette. I gruppene kan vi gruppeledere være selvavslørende, samt normalisere atferd og menneskelige trekk. Selvironi fra oss gruppeledere er viktig, og vi er aldri mer alvorlig enn at vi kan le av oss selv. Vi ønsket gjensidig respekt i gruppen og antok vi kunne få det gjennom sokratiske spørsmål og spørreteknikker der vi undrer oss sammen.

Psykoedukasjonsgruppen i praksis

Gjennomført mentaliseringskurs er en forutsetning for overgang til psykoedukasjonsgruppen, og de pasientene som har mer enn 20% ugyldig fravær gis ikke overgang. I tilfeller der pasientene er forhindret i å møte på grunn av andre behandlingsrelaterte tiltak, gis de individuell undervisning av tema de mistet.

Begrepene vi introduserte i mentaliseringsgruppene videreføres. Toleransevinduet tegnes ofte på tavla der både vi som gruppeledere og pasientene bruker egne opplevelser for å bli kjent med eget handlingsmønster. Dette for å gi en visualisering av hvordan man kan bli bevisst egne mønstre. I toleransevinduet tematiserer vi et «switch point» for å utforske hvor i situasjonen vi går ut av toleransevinduet. Når pasientene har blitt kjent med eget «switch point» jobber vi med verktøy som kan øke toleransevinduet. Vi kobler blant annet toleransevinduet opp mot den kognitive diamanten, slik at pasienten kan se eget mønster. Vi benytter aktivt pasientenes kriseplan, og ser at dette er med på å øke pasientenes bevissthet.

I psykoedukasjonsgruppen praktiserer vi også med jevne mellomrom eksponeringsturer som planlegges ut fra det vi vet er pasientenes triggere. I forkant av eksponeringsturene har vi erfart at det er stor nytteverdi i forventningsavklaring fra både gruppeledere og pasienter.

Våre forventninger var at de skulle være så ærlige som mulig på:

  • Egne følelser
  • Om de gjennomførte oppgaven slik som avtalt
  • Tilbakemelding på hvordan de opplevde oppgaven

Nye pasienter kan være litt tilbakeholdende med hva de forventer av turen, og begrunner ofte dette med at de ikke helt vet hva som skal skje. Før vi drar blir det utdelt et skjema hvor toleransevinduet er tegnet inn, samt tre spørsmål. Eksempel på spørsmål kan være:

1.      Hvor i byen kjenner du ubehag og hvilken situasjon er det.

2.      Ut fra situasjonen, hvordan beveger du deg i toleransevinduet?

3.      Om du ikke kjenner noe ubehag ved å gå i byen, hvorfor er det slik tenker du?

Hensikten med spørsmål 3 var å «tvinge» pasienten til å reflektere, på den måten kan de ikke velge å innta en passiv holdning.

I påfølgende gruppemøte etter hver eksponeringstur gjennomgår vi alle situasjonene. Toleransevinduet til hver enkelt tegnes på tavlen, og vi knytter toleransevinduet opp mot den kognitive diamanten. Vi utforsker hvilke mestringsstrategier pasientene har benyttet og diskuterer hvorvidt disse er hensiktsmessige eller ikke. Når vi utforsker mestringsstrategier, visualiserer vi disse  gjennom kasustegningen av båten. På denne måten får pasienten en lettfattelig oversikt over egen kasusformulering. Mestringsstrategiene blir lagt i «livbåtene» og pasientene kan ved hjelp av gruppen reflektere over hvilke «livbåter» det er viktig for dem å ha med seg videre, og hvilke som gjør båten tyngre å ro.

Fig. 1

For at pasientene enklere skal forstå hvordan deres opplevde erfaringer fra tidlig barndom er med på å forme personlighet og mønstre de har i dag, lager vi en forenklet, visualisert kasusformulering. Her forklarer vi at underbevisstheten, der mønstrene våre ligger, befinner seg under havoverflaten. Slik får pasienten et bilde av hvor stor underbevisstheten er i forhold til bevisstheten. Pasienten ser også en sammenheng i hvordan våre automatiske tanker påvirkes av leveregler og kjernetro som igjen er påvirket av hendelser tidlig i livet. På denne måten ser pasienten en sammenheng i hvordan erfaringer og opplevelser fra tidlig barndom er med på å prege mønstrene vi har i dag. De vil også kunne se hvordan uhensiktsmessige mestringsstrategier henger fast i oss og er med på å gjøre «båten tyngre å ro» – hindre oss i å leve livet slik vi ønsker.

Som en pasient sa det: ”Toleransevinduet er for meg som et målbart barometer på hvordan jeg har det” og en annen: ”Psykoedukasjons gruppene blir hva du gjør det til, men satser du ikke blir det ingen gevinst!”

Pasienter som gruppeledere

Pasientene ble utfordret til å være med å lage oppgaver, samt være gruppeledere. Noe av hensikten med dette var eksponering samt at de selv kunne kjenne på hvordan det er å være gruppeleder i en gruppe med terapiforstyrrende atferd. Flere pasienter ble utfordret, ett eksempel var Konrad på 26 år. Han hadde en oppfatninger om at han ikke var skoleflink, hadde lærevansker og gjentok ofte at han følte seg dum.

Vi som gruppeledere hadde en samtale med Konrad i forkant av psykoedukasjonsgruppen han skulle lede. I samtalen gjennomgikk vi hvordan Konrad ønsket å legge opp og lede gruppen. Vi avklarte også i hvilken grad vi skulle bistå han i gruppelederrollen.

Konrad laget disse oppgavene:

1. Si hei til fem ukjente mennesker

2. Registrer din egen og den andres reaksjon.

3. Gå inn i en butikk, ikke kjøp noe, svare høflig nei om du blir tilbudt hjelp

I påfølgende gruppe var Konrad gruppeleder. Han gjennomgikk hvilke følelser og reaksjoner deltakerne hadde kjent på, samt tegnet toleransevinduet og den kognitive diamanten på tavla. Vi merket at Konrad tillot seg å være mer direkte mot de andre gruppedeltakerne enn det vi hadde vært.

Som gruppeledere undret vi oss litt over hva som lå bak oppgaven om å gå inn i en butikk og ikke kjøpe noe. Pasientene fortalte at dette var vanskelig, da de følte seg stigmatiserte som rusmisbrukere og tidligere var kastet ut fra mange butikker på grunn av nasking. Èn pasient fortalte at han hadde problemer med å være i butikker uten å stjele noe. Det ble gode refleksjoner rundt egne tanker om seg selv som rusmisbruker, samt om man faktisk har en spesielt påfallende  atferd eller ser ut som rusmisbruker.

Etter gruppen hadde vi en oppsummeringssamtale med Konrad. Han var fornøyd, men merket godt hvordan terapiforstyrrende atferd fra medpasienter hadde  påvirket ham.
Konrad var direkte i sin tilbakemelding når noen forstyrret ham i gruppen og fortalte hva dette gjorde med ham som gruppeleder. I Konrads første mentaliseringsgruppe satt han med tomt blikk og var lite tilstedeværende, men ble gradvis mer deltakende. I etterkant har Konrad fullført sin behandling og startet på skole, noe han så på som lite sannsynlig ved oppstart av behandlingsforløpet. Etter erfaringene med Konrad har vi innført  som en fast ordning at pasientene står for planlegging og gjennomføring av grupper. De får god tid på å forberede seg til gruppelederrollen, og støtte fra oss gruppeledere.

Erfaringer og refleksjoner

Vårt gruppekonsept tar i hovedsak utgangspunkt i Judith S. Becks bok om kognitiv atferdsterapi (Beck, 2016),  Håndbok i kognitiv terapi av Torkil Berge og Arne Repål (2015) og Manual for mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppeterapi av Sigmund Karterud og Anthony Bateman (2011). Vi tar også utgangspunkt i Motiverende intervju, samtaler om endring av Tom Barth, Tore Børtveit og Peter Prescott (2013). Ved å flette de ulike modellene sammen har vi lykkes i å få til et konsept tuftet på kognitiv terapi der vi opplever at pasientene får bedre innsikt i egen kasusformulering, samt forståelse for hvordan kjerneoppfatninger og leveregler kommer til uttrykk gjennom automatiske tanker. Med dette som utgangspunkt har pasientene bedre forutsetninger for å kunne forstå hvordan deres mønstre kan oppstå, samt hva som skal til for å endre disse. Sosialisering til kognitive verktøy starter vi med allerede i mentaliseringskurset, slik at pasientene skal venne seg til å benytte disse.

Ved å flette de ulike modellene sammen har vi lykkes i å få til et konsept tuftet på kognitiv terapi der vi opplever at pasientene får bedre innsikt i egen kasusformulering, samt forståelse for hvordan kjerneoppfatninger og leveregler kommer til uttrykk gjennom automatiske tanker.

Før vi startet opp med mentaliseringsgruppene, kom pasientene tidligere over til psykoedukasjonsgruppene. Vi opplevde da at de hadde liten forståelse for hva kognitiv terapi gikk ut på, samt at de hadde liten innsikt og forståelse for egen kasusformulering. Dette gjorde det utfordrende for oss å skulle utføre kognitiv terapi, samt lære pasientene kognitive verktøy. Som en følge av dette møtte vi stor motstand fra pasientene, som ga uttrykk for misnøye knyttet til psykoedukasjonsgruppene. Som terapeuter opplevde vi en krevende periode der vi stilte oss selv spørsmål ved om tiden var inne for å gi fra oss stafettpinnen. Vi bestemte oss for å legge ned psykoedukasjonsgruppene en tidsbegrenset periode. I denne prosessen måtte vi erkjenne at vi med all sannsynlighet har hatt for høye ambisjoner for pasientene, og lagt listen for høyt.  Vi måtte tenke helt nytt, og samtidig ta høyde for ulik kognitiv fungering hos de ulike pasientene. I denne prosessen søkte vi aktivt etter ulike metoder, og kom over mentaliseringskurset som vi innførte med stort hell.

Vi opplever ofte at pasienter tenker om seg selv at de har unormale reaksjoner. Gjennom dialog og psykoedukasjon forstår de at det ofte kan være normale reaksjoner etter unormale hendelser. Dette igjen fører til at de er bedre rustet til å aktivt delta i sin egen terapi. Uhensiktsmessige mestringsstrategier blir mindre fremtredende og nysgjerrighet på egne mønstre blir større. På denne måten opplever vi pasientene mer mottakelig for endringsarbeid. De blir mer bevisst egne reaksjonsmønstre og hvordan de henger sammen, samt på hvilken måte disse mønstrene kan håndteres uten rusmidler. Vår erfaring er også at forsvarsverket hos pasienter senkes når de aktivt får bruke seg selv som menneske med normale menneskelige reaksjoner. Dette oppnår vi blant annet ved at vi som gruppeledere normaliserer i form av å fortelle om lignende reaksjoner hos oss selv.

Oppsummering

Oppsummert opplever vi at vi har klart å utvikle et langt bedre gruppetilbud ved seksjonen gjennom å kombinere kognitiv terapi med mentaliseringsbasert terapi. Dette får vi også tilbakemeldinger fra pasientene på. Vi har lykkes ved å forenkle språket i materialet, samt ved å visualisere. Det har også vært viktig at pasienten har fått tildelt en langt mer aktiv rolle i gruppene slik som beskrevet tidligere. Vi legger stor vekt på normalisering og vi erfarer at dette bidrar til trygghet og større raushet i forhold til dem selv og andre. Pasientene profitterer godt på at vi som gruppeledere deler av egne normale reaksjoner.

Vi har erfart at det er utfordringer i å drive kognitiv terapi dersom det ikke er gjort tydelig forventningsavklaring på forhånd. Dette med tanke på forpliktelse og samarbeid, slik det anbefales i den kognitive behandlingsmodellen. Vi har så langt løst dette ved å bruke verdifull tid i mentaliseringskurset, men har erfart at dette ikke er tilstrekkelig og mener egne motivasjon- og forventningsgrupper for nye pasienter ville vært mer hensiktsmessig.