Intervju med Jeffrey Young

Jeffrey Young, grunnleggeren av skjematerapi, var i Oslo forleden hvor han holdt kurs om skjematerapi ved narsissistisk personlighetsforstyrrelse. Leder av Norsk forum for skjematerapi, Erlend Aschehoug, benyttet anledningen til et intervju på Hotel Continental en sen februarkveld.

Hva er skjematerapi?

Skjematerapi er både en psykologisk modell og en behandlingsmetode for å forstå og behandle pasienter med personlighetsforstyrrelser eller personlighetsrelaterte problemer. Skjematerapi forsøker å forklare hva som leder til utvikling av personlighetsforstyrrelse. Den skjematerapeutiske forståelsesmodellen redegjør for mekanismer og komponenter ved personlighetsforstyrrelser på en mer helhetlig og dyptgående måte enn diagnosebeskrivelsene i ICD – 10 og DSM IV. Dessuten har den mer empirisk støtte enn kategoriene i DSM – IV.  Det finnes en rekke vitenskapelige artikler som påpeker sammenhengen mellom skjemaer på den ene siden og symptomlidelser og personlighetsforstyrrelser på den andre. Som et resultat av tidligere erfaringer dannes skjemaer i hjernen. Enkelte studier har vist at områder av hjernen blir aktivert når skjemaer er trigget. Skjema er altså noe som kan måles i hjernen. Modellen er intuitiv og appellerer til klinikere så vel som til forskere. Modellen gir mening for pasienter og er lett å forstå. Det å ha en modell som klinikere finner meningsfull, pasienter opplever beskriver dem godt, og som korrelerer med andre mål i psykoterapiforskning, er av stor verdi.

Avgrenset nyomsorg er et begrep i skjematerapi som betyr at terapeuten forsøker å imøtekomme pasientens behov og vise hvordan pasient kan få sine behov dekket.

Skjematerapi er en integrativ behandlingsmetode. Terapien består av spesifikke endringsstrategier fra ulike terapitradisjoner som er satt sammen på en sammenhengende og konsistent måte. Modellen er åpen og fleksibel i den forstand at den integrerer strategier fra andre tilnærminger dersom de oppleves som nyttige og passer inn i den teoretiske forståelsesmodellen.  Det gjør skjematerapi til en integrativ terapimetode til forskjell fra en eklektisk tilnærming med prøving og feiling av ulike teknikker. Intervensjoner og strategier henger sammen og utledes ved hjelp av skjemakonseptualisering. Pasienter med samme personlighetsdiagnose er mer forskjellige fra hverandre enn pasienter med samme symptomlidelse. Noen responderer godt på atferdsorienterte intervensjoner, andre responderer bedre på emosjonsfokuserte intervensjoner. Skjematerapi er fleksibel nok til å håndtere den store variasjonen i pasientpopulasjon. Terapitilnærmingen er strukturert og har en klar målsetting, nemlig å lære pasienten å selv ivareta sine emosjonelle kjernebehov. Vi forsøker først å identifisere hvilke skjemaer pasienten har og hvilke emosjonelle behov av betydning pasienten ikke blir møtt på. Deretter utforsker vi hvordan pasientens problemer henger sammen med skjemaer og udekkede emosjonelle kjernebehov. De kartleggende samtalene munner ut i en kasusformulering eller skjemakonseptualisering. På bakgrunn av denne kan terapeuten intervenere for å endre skjemaer og modus (også kalt skjematilstander) som er maladaptive. Det er vanskelig å finne en terapimodell som er såpass integrativ som skjematerapi er. Frafallsprosenten er overraskende lav sammenlignet med andre terapier, noe jeg mener henger sammen med vektlegging av relasjonen i skjematerapi. Avgrenset nyomsorg er et begrep i skjematerapi som betyr at terapeuten forsøker å imøtekomme pasientens behov og vise hvordan pasient kan få sine behov dekket.

Hvilke behov/problemer i terapi søker metoden å være et svar på?

De færreste lærer en spesifikk metode for å arbeide med personlighetsforstyrrelser.

Det er ikke tilstrekkelig å arbeide på samme måte som vi gjør med symptomlidelser. Andrew Skodol ved universitetet i Columbia var en av flere forskere som gjennomførte en stor longitudinell studie for å undersøke hva som best predikerer tilbakefall av symptomlidelser. Er det hvor tidlig den første episoden startet? Alvorlighetsgrad av episode? Varighet? Alder? Eller noe annet? På tvers av nesten alle symptomlidelser var den beste enkeltfaktor for å predikere tilbakefall personlighetsforstyrrelser. Den bestemte mer enn alvorlighetsgrad og antall tidligere episoder. Det er personlighetsforstyrrelser som gjør pasienter sårbare for fremtidige depresjoner og angstplager. Vi må erkjenne hvor viktig det er å arbeide med disse pasientene. Hvis vi kan gi dem god behandling, vil de fungere bedre og ha færre symptomlidelser. Dessverre har behandling av personlighetsforstyrrelser vært et neglisjert felt i psykoterapiforskning. Det er ikke så lett å få økonomisk støtte til forskning fordi det dreier seg om langvarig terapi som er kostbar sammenlignet med behandling av symptomlidelser. Det har konsekvenser å ikke vite hvordan vi kan behandle personlighetsforstyrrelser. Skjematerapi er en generell modell som fungerer på tvers av diagnoser i akse 2.  Skjemaer har alle. Det er hundrevis av artikler som beskriver sammenhengen mellom skjemaer og personlighetsforstyrrelser. Skjematerapi er en av få terapier som er laget for denne gruppen av pasienter.

I skjematerapi arbeider man med emosjonelle kjernebehov. Vi har utviklet en liste over emosjonelle kjernebehov som alle er født med. Vi kommer til verden med behov for blant annet trygghet, forutsigbarhet, aksept og nærhet. Barn trenger å bli møtt på disse behovene, hvis ikke får vi skjevutvikling. Vi tenker at mennesker med udekkede emosjonelle kjernebehov utvikler repeterende, destruktive atferdsmønstre. For å bryte dette negative mønsteret må man svekke skjemaet gjennom avgrenset nyomsorg (limited reparenting). Etter hvert internaliserer pasienten terapeutens ”sunne voksen”- modus slik at vedkommende selv kan ivareta sine behov.

Hvilken tradisjon i psykologi bygger metoden på?

Skjematerapi er en integrativ terapimodell som forbinder elementer fra gestaltterapi, kognitiv terapi, atferdsterapi og psykodynamisk terapi. Tilknytningsteori er et viktig fundament. Skjemaene emosjonell deprivasjon, forlatt/ustabilitet springer ut fra min tolkning av tilknytningsteori. Tilknytningsteori er viktig for forståelsen. Endring av atferdsmønstre stammer fra atferdsterapi. Vi må først forstå hva som driver atferden.

Vi må forstå tanker og følelser og tilknytningstemaer som ligger bak atferden.

Hvis pasienten ikke endrer sin følelsesmessige reaksjon og hvordan han/hun ser på ting, så vil heller ikke atferden endres. Avgrenset nyomsorg er en betydningsfull komponent i skjematerapi. Avgrenset nyomsorg peker mot en av de terapeutiske fellesfaktorene som alltid viser seg å være viktig for utfallet av terapi, nemlig relasjonen. Relasjon har vist seg å være grunnleggende for å forebygge drop-out. Terapeutrollen i skjematerapi er annerledes enn i andre terapier. Vi forsøker å dekke pasientens emosjonelle kjernebehov med de naturlige begrensninger som ligger i terapeutrollen. Det spesielle med skjematerapi er måten elementene fra de ulike terapiretningene er koblet sammen på, nemlig på en sammenhengende og meningsfull måte. Dette gir terapien retning. Det er ikke bare en tilfeldig sekvens av intervensjoner. De er satt sammen på en konsistent måte som stemmer overens med teorien og modellen. De har en retning, og peker mot en bestemt prosess.

Kan du si noe om likheter og forskjeller mellom skjematerapi og andre terapiretninger, spesielt kognitiv terapi og psykodynamisk terapi?

Historisk har skjematerapi mye til felles med kognitiv terapi. Jeg ble trent opp av Beck som kognitiv terapeut. Det var min hovedtilnærming på den tiden, og kognitiv terapi var noe jeg underviste i og skrev om. Fram til 1990 var det ingen større interesse i det kognitive miljøet for å arbeide på et dypere nivå enn med automatiske tanker og avledede antagelser. Men det var min kritikk i min første bok, ”Cognitive Therapy for Personality Disorders”, at dette var noe som gjorde at kognitiv terapi ikke virket godt nok på personlighetsforstyrrelser fordi den ikke i tilstrekkelig grad adresserte følelser og emosjonelle behov. Vi manglet en utviklingsmodell, vi manglet å ha fokus på skjema.

Psykodynamisk terapi har en forståelsesmodell som i stor grad sammenfaller med skjematerapi, men behandlingen er helt annerledes.

Å bare jobbe med kognisjoner vil ikke være tilstrekkelig ettersom mange av skjemaene allerede er utviklet før barnet får språk. Da skjematerapi ble utviklet i 1990, var det en overvekt av kognitive strategier og intervensjoner som ble brukt, og de ble tilpasset for å jobbe med personlighetsrelaterte problemstillinger. I dag har de kognitive strategiene en mindre rolle i repertoaret av intervensjoner. Skjematerapi ligner på kognitiv terapi i den forstand at det er en aktiv og strukturert terapitilnærming. Vi vektlegger psykoedukasjon. Vi er opptatt av forskning og åpenhet på om det virker.

Psykodynamisk terapi har en forståelsesmodell som i stor grad sammenfaller med skjematerapi, men behandlingen er helt annerledes. I psykodynamisk terapi vektlegges tidligere erfaringer. De har en klar utviklingsmodell. Kjernekonflikter og script er begreper som har mye av den samme betydning som skjema.  ”Ego-states” ligner modusbegrepet. I forhold til behandling og bruk av intervensjoner skiller skjematerapi seg veldig fra klassisk psykodynamisk terapi. Man har for eksempel et ideal om at terapeuten ikke skal gratifisere pasientens behov. Man kan tolke, konfrontere, men ikke gratifisere. Tanken er at pasienten skal lære å bli uavhengig, og ved å gratifisere lærer pasienten å bli avhengig. Andre idealer i klassisk psykodynamisk terapi er nøytralitet og objektiv anonymitet. Dette er veldig forskjellig fra hvordan man i skjematerapi ser på terapeutrollen. I skjematerapi er målet blant annet å lære hvordan en kan knytte seg til andre mennesker. Målet er ikke bare å bli uavhengig.  Terapeuten skal først og fremst være autentisk, og ikke ta en nøytral rolle. Avgrenset nyomsorg er nettopp det å imøtekomme pasientens emosjonelle kjernebehov. I skjematerapi bruker vi en rekke teknikker (visualisering, stolarbeid, atferdsteknikker) som man ikke bruker i psykodynamisk terapi.

Hva er de tre viktigste endringsmekanismene i skjematerapi?

Avgrenset nyomsorg. Terapirelasjonen er avgjørende. Den står for den største endringen hos pasienten. Dersom ikke relasjonen stemmer, så stemmer ikke noe annet heller. Men det er ikke tilstrekkelig til å skape endring.

Emosjonsfokuserte intervensjoner. Å gå inn i ubehag, invitere pasienter til å ta kontakt med sine følelser er av stor betydning. De trenger å føle hva som ligger i kjernen av problemene deres. Dette skaper følelsesmessige endringer som er så viktig for å endre maladaptive skjemaer og modi.

Psykoedukasjon. Hjelpe pasienter til å forstå, gi dem et kart og kompass som gjør at de forstår seg selv bedre. I skjematerapi forklarer vi dem på hvilken måte de har havnet der de er. Skjemaet kommer til uttrykk i alt de gjør.  Det å gi pasienter en forståelsesmodell som gir mening, er en avgjørende del av endringsarbeid.

Hvordan er metoden i forhold til brukermedvirkning?

Det er to måter å se dette på. Den ene er i hvilken grad man spør pasienten om hva man skal gjøre eller hvordan man skal arbeide. På den måten er ikke brukermedvirkning sterkt fremme i skjematerapi. Fordi skjematerapi er så kompleks, så har ikke pasienter forutsetninger for å vite om det kan være nyttig å gjøre visualiseringsøvelser eller ikke.  Vi sier i skjematerapi at det er visse ting en pasient ikke vet om, på den måten ligner vi litt på psykodynamisk terapi. Hvordan vi jobber med problemene, bestemmes av terapeuten, men hva vi fokuserer på, bestemmes av pasienten. På spørsmål om hva pasienten ønsker å arbeide med, så er man i skjematerapi naturligvis opptatt av å fokusere på det pasientene ønsker hjelp med.

En annen måte å se spørsmålet om brukermedvirkning på er å spørre i hvilken grad terapeuten er inntonet på pasienten, om det han eller hun gjør er en respsons på hva pasienten gjør eller uttrykker. Her er det høy grad av brukermedvirkning i skjematerapi. Vi observerer pasienten, legger merke til hvordan pasienten responderer, og endrer kurs i forhold til dette.

Hva er tidsrammen for skjemafokusert terapi?

Uansett hva jeg svarer her, så vil det være enorme forskjeller fra person til person, fra land til land. Forhold som definerer varighet av terapi, handler ofte om økonomi. I et land hvor du må betale for terapi, er varigheten bestemt av hvor lenge du har råd til å gå i behandling. Når det er sagt, tenker jeg at noen personlighetsforstyrrelser kan behandles i løpet av ett års tid, mens andre trenger mer tid. De mer alvorlige formene for personlighetsforstyrrelser tar gjerne 2–3 år. Jeg har hatt noen pasienter i 10 år, men de er ofte vesentlig bedre etter 3 år. På grunn av avgrenset nyomsorg ønsker de ikke å avslutte terapien. Skal jeg da avslutte?