Vi fortsetter med å løfte frem tidligere publiserte artikler her i tidsskriftet som del av markeringen av jubileumsåret. Denne gangen har jeg vært i arkivene og hentet artikkelen «Kan kognitiv atferdsterapi bli tilgjengelig for flere gjennom ny teknologi?» Den sto på trykk i nr. 3 2009 og kan minne oss om at ting tar tid. Det skulle en pandemi til før videokonsultasjoner ble mer akseptert og utbredt. Noen var helt klart tidligere ute enn andre.
Et problem mange pasienter opplever er at tilgangen til terapeuter med kompetanse i kognitiv atferdsterapi (KAT) er begrenset. Dette gjelder særlig for pasienter som bor langt utenfor tettsteder. I 2007 ble det bevilget midler av Stiftelsen Helse og Rehabilitering til brukerorganisasjonen Norsk OCD forening, Ananke, til et prosjekt for å teste ut om bruk av videokonferanse og mobilltelefon kunne gi fullverdig behandling for tvangslidelse (OCD). Prosjektet ble ledet av Patrick Vogel ved Psykologisk Institutt, NTNU i Trondheim og samarbeidende enheter har vært Institutt for Nevromedisin, NTNU-Trondheim, Avdeling for psykiatri og avhengighetsbehandling, Sørlandet sykehus HF og Spesialpoliklinikken for angstlidelser, Oslo Universitetssykehus, Aker. Pilotfasen av prosjektet er nå under avslutning.
Hittil har fem pasienter med tvangslidelser blitt behandlet med kognitiv atferdsterapi, primært basert på eksponeringsterapi metoder (ERP) gjennom tele-TV og mobiltelefonsamtaler. I løpet av 3 måneder har de fått ukentlige samtaler (de tre første ukene to samtaler pr uke), seks ganger gjennom videokonferanse og de resterende ganger via mobiltelefon. I tillegg til samtaler kunne også noen av eksponeringsoppgavene gjennomføres for åpent kamera. Bruken av mobiltelefon var praktisk for pasienter som bodde langt unna videokonferanse utstyret og mobiltelefon ble også brukt under gjennomføring av eksponeringsoppgave i pasientenes hjem. Alle pasientene er rekruttert fra ventelisten til Spesialpoliklinikk for Angstlidelser ved Oslo Universitetssykehus, Aker, hvor psykiatrisk sykepleier, Erna Moen, vurderte alle søknader og screenet for tvangsproblematikk. Hun var ansvarlig for administrative prosedyrer rundt pasientbehandlingen og praktisk tilrettelegging i Oslo. Pasientene var formelt tilknytet spesialpoliklinikken under behandlingen, og beholdt sin plass på ventelisten dersom de var i behov for behandling etterpå. Så langt har fire av ni pasienter med tvangslidelse som ble tilbudt denne behandlingsformen takket nei.
Prosjektleder tar et diagnostisk intervju (ADIS) av pasientene på forhånd og det blir sjekket at eksklusjonskriterier ikke er tilstede; hovedsakelig selvmords- eller psykoseproblematikk. Prosjektleder gjennomfører også kontrollrating og evalueringssamtale når behandlingen avsluttes etter 15 behandlingssesjoner, og tre måneder etter avsluttet behandling. Behandlerne var psykiater Gunvor Launes og psykolog Åshild Tellefsen Håland i Kristiansand og psykologene Bjarne Hansen og Stian Solem i Trondheim.
Resultater
Resultatene av behandlingen hittil er lovende. De står ikke tilbake for det som er vanlig å oppnå gjennom tradisjonell eksponeringsterapi. Ut fra oppfølgingssamtalene tre måneder etter avsluttet terapi ser resultatene også ut til å vedvare. En av pasientene hadde et tidligere avbrutt behandlingsforsøk med KAT og var ved oppstart alvorlig deprimert og fullt sykmeldt. Gjennom denne behandlingen fikk han noe bedring i tvangssymptomer, er ikke lengre deprimert og er nå tilbake i fullt arbeid. Ingen av pasientene ønsket poliklinisk behandling for tvangen etterpå. Pasienten med delvis bedring er motivert nå for å ta imot tilbud om videre behandling for om mulig å oppnå ytterligere bedring.
Pilotprosjektet har gitt oss nyttige erfaringer om hvordan det tekniske ved slik behandling bør utføres. Det har vært noen vanskeligheter med utstyr som ikke fungerte slik det skal, for eksempel at lyden falt bort. Da ble mobilen brukt som backup. Selve behandlingen via audiovisuelt utsyr gikk forbløffende bra bortsett fra litt forsinkelser i overføring av lyden. Fra terapeutenes og pasientenes ståsted opplevdes det nesten som om man satt i samme rommet. En fordel ved enkelte eksponeringsøvelser er at eksponering til ”skitne” ting også kan gjennomføres på direkten. For å danne seg et skikkelig inntrykk av pasientene opplevde terapeutene det som viktig at noen av timene forgikk som videokonferanse, ikke kun på telefon. Alle pasientene har vært positive til teknologien og ville anbefalt behandling gjennomført på denne måten til andre pasienter. Prosjektet vil bli presentert på EABCT sin europeiske kongress i Dubronvik i september 2009.
Tidligere forskning
Denne behandlingsmetoden er tidligere utprøvd i USA ved ass. prof. Joseph Himle ved universitet i Michigan med kun tre OCD pasienter bosatt langt fra tilgjengelig CBT ekspertise (Himle, et al., 2006; Lovell, et al., 2008). De ble tilbudt behandling via audiovisuelt utstyr i 12 ukentlige sesjoner med godt resultat. Ass. prof. Himle deltok i planleggingen av vårt pilotprosjekt og har vært i Norge to ganger for å gi oss veiledning underveis.
I en studie fra Canada (Taylor, et al., 2003) fikk pasienter kun behandling på telefon. Metoden ble imidlertid ansett som uakseptabel for bruk med deprimerte pasienter. I en studie fra England (Lovell, et al., 2008) er OCD pasienter gitt ti sesjoner med KAT, hvor første og siste konsultasjon var vanlige timer på poliklinikken, mens de resterende åtte foregikk over telefon. Resultatene var like gode som for pasienter som fikk alle sine timer på poliklinikken. Alle pasientene bodde nær store byer og hadde tilgang til vanlig polikliniske tjenester. Slik sett var ikke dette forsøket en adekvat test av metodens egnethet for bruk med pasienter fra avsideslignende strøk uten slik tilgang. Det samme kan sies om vårt forsøk, hvor vi inkluderte pasienter som var i stand til å dra til hovedstaden for å ta imot deler av sin behandling over videotelefon. To av pasientene måtte riktignok reise mer enn to timer for å komme til TV-studio, og hadde hatt samme avstand å reise for å få behandling ved spesialpoliklinikken ved Oslo Universitetsykehus, Aker.
Behov for et nytt prosjekt
For noen lidelser, slik som OCD, posttraumatisk stress forstyrrelse (PTSD), spiseforstyrrelser, og visse impulskontrol-lidelser (trikotillomani) er det problematisk å finne den ekspertisen som er nødvendig i et desentralisert behandlingstilbud. Disse lidelser er også relativt lavfrekvente og det er urealistisk at lokale behandlere kan bygge opp spesiell kompetanse for å dekke disse pasienters behov. Løsningen på dette kan være bruk av videokonferanse teknologi. I Canada har pasienter med PTSD i isolerte distrikter fått god hjelp fra videokonferansebehandling. I Australia er metoden brukt ved både panikklidelse og sosial angst.
Vi ønsker nå å søke om et nytt prosjekt for å teste ut denne metoden med et større utvalg OCD pasienter som bor minst et par timer fra et adekvat behandlingstilbud. For pilotforsøket ble det ansett som tilstrekkelig å benytte en poliklinikk i en storby som samarbeidspartner, men i et større prosjekt må det utvikles et opplegg basert på å knytte kontakter til lokale behandlere som kan fungere som støttepersonell for oppfølging av eventuelle komorbide tilstander som depresjoner eller i forhold til komplikasjoner som kan oppstå underveis. Behandling av tvangslidelsen vil utvalgte behandlere i prosjektet ta seg av. Vi ønsker å komme i kontakt med fastleger og andre behandlere ved DPS i distriktene som har OCD pasienter som trenger behandling og vil stille opp som samarbeidspartnere under et nytt forsøk.
Referanser
Himle, J. A., Fischer, D. J., Muroff, J. R., van Etten, M. L., Lokers, L. M., Abelson, J. L., et al. (2006). Videoconferencing-based cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 44, 1821-1829.
Lovell, K., Cox, D., Haddock, G., Jones, C., Raines, D., Garvey, R., et al. (2008). Telephone administered cognitive behaviour therapy for treatment of obsessive compulsive disorder: Randomised controlled non-inferiority trial. BMJ. doi:10.1136/bmj.38940.355602.80
Taylor, S., Thordarson, D. S., Spring, T., Yeh, A. H., Corcoran, K. M., Eugster, K., et al. (2003). Telephone-administered cognitive behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Cognitive Behavior Therapy, 32, 13-25.